ottobre 2021
In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Hillary Israeliana, VMD, BFD, Penn Vet 2000 condivide come MacGyver a modo tuo nella vita veterinaria. Perché a volte devi pensare in modo creativo in situazioni disperate, e se c'è una cosa che so sui professionisti veterinari, è la loro capacità di pensare in modo creativo, pensare sotto pressione e MacGyver fa schifo a #vetmed. Per voi giovani che non sapete cosa”MacGyver” è, è la fantastica serie TV con Richard Dean Anderson negli anni '80, yo. Enormi complimenti al Dr. Israeli, che ho avuto l'onore di conoscere mentre ero a PennVet, per aver salvato questo gatto. Una vita in meno, 8 alla fine.
Da ABC, Fair use, https://en.wikipedia.org/w/index.php?curid=446654
Corsa allo zucchero nel paziente veterinario diabetico che si schianta
Dott. Hillary Israeliana, VMD, BFD, Penn Vet 2000
Sento ancora la scarica di adrenalina di questo.
Lunedì ho visto un gatto (12 anni DSH, MN) i cui proprietari preoccupati avevano notato che stava bevendo e facendo pipì più del normale per diverse settimane. Pesava 22.2 libbre, rispetto ai 20 di circa 8 mesi prima. La sua gente non aveva notato ulteriori problemi: mangiava bene, usava la lettiera e sembrava essere il suo sé normale. Gli davano da mangiare la dieta metabolica di Hill, ma a causa di problemi di approvvigionamento l'anno scorso erano passati al cibo per gatti leggero per adulti/anziani di Hill. Suppongo che questo possa essere in parte responsabile di quello che è successo dopo.
All'esame fisico, Tidbit era obeso e trasandato, ma per il resto normale. I laboratori hanno rivelato diabete mellito semplice: glucosio nel sangue 461 mg/dl, glucosio nelle urine 3+ ma nient'altro di significativo. Ho esaminato attentamente tutte le solite cose con loro quando li ho chiamati con i risultati martedì: il mio piano era 2 u Lantus BID – feed per assicurarmi di mangiare prima (non è probabile che sia un problema con questo ragazzo!) – e programmare un tecnico visita con la padrona di casa, per ripassare la somministrazione di insulina. Ho scritto ricette per tutto – tipo e dose di insulina, lunghezza dell'ago della siringa, volume, unità di misura – tutto per iscritto per evitare problemi o confusione perché, francamente, sono stufo che il personale della farmacia convinca i miei clienti che non intendono quello che ho detto loro da dire, o che devono essere confusi, o che in qualche modo possono risparmiare centinaia di dollari passando a un prodotto diverso, o altro. Quindi questa coppia molto simpatica e preoccupata è venuta a prendere il pacchetto di informazioni e prescrizioni, e mentre stavano uscendo, l'uomo ha detto che, a proposito, non avevano bisogno della visita tecnica - avevano avuto un animale domestico con il diabete prima, e avevano usato colpi di insulina per dieci anni, ed erano sicuri di sentirsi molto a loro agio con il processo. Questo mi sembrava ragionevole – i fatti si sono verificati – non ho obiettato. LEZIONE APPRESA!
Potresti indovinare dove sta andando ... ma probabilmente non l'intera cosa.
Il proprietario dell'ospedale in cui lavoro, che è un amico personale di questi proprietari di gatti, mi ha telefonato mercoledì alle 6:45 e ha sbottato "COS scusa se ti disturbo Hillary, ma JD ha trovato Tidbit in bagno per circa mezz'ora. fa. Hanno provato a mettergli dello sciroppo d'acero in bocca, ma non aiuta. Ha dato la prima dose di insulina – ha detto che ne ha somministrate 2 unità – la scorsa notte, e dice che ha mangiato tutta la sua cena e sembrava stare bene quando sono andati a letto”. Dissi: "Deve andare al pronto soccorso. Manco almeno mezz'ora e questa è una vera emergenza". Ha detto ok. Aspettandomi che Tidbit fosse in viaggio verso uno dei tanti pronto soccorso veterinari locali che abbiamo la fortuna di avere qui intorno, ho finito di fare colazione, sono salito in macchina e sono andato a fare una commissione che coinvolgeva alcune attrezzature sportive per mia figlia, che è il suo capitano squadra di tennis del liceo. Verso le 7:20, ho chiamato il mio capo dal parcheggio del negozio di articoli sportivi e ho chiesto un rapporto sullo stato del gatto: era stato ricoverato da qualche parte? Ha detto "beh, ora stanno venendo alla clinica", ho detto "cosa? LA NOSTRA clinica?” ha detto "sì, non volevano andare al pronto soccorso, vogliono che lo guardiamo ..." Quindi, ho detto "beh, grazie cane stavo facendo una commissione vicino al lavoro b / c posso essere lì in cinque minuti A presto." Ho trascinato il culo laggiù, il gatto è arrivato 3 minuti dopo e NON CREDERAI A COSA È SUCCESSO DOPO.
Ah ah.
Immagina questo: sono le 7:30 del mattino e ho appena esaminato il gatto. Ho determinato che è scioccato, vasocostritto perifericamente con estremità fredde e piedi violacei, bradicardico con FC intorno a 75, non reattivo alla maggior parte degli stimoli incluso un colpetto sulla cornea, si contrae, la testa e il collo sono appiccicosi per lo sciroppo d'acero e la bava, e una puntura rapida dell'ago mi dice che è ipoglicemico al di sotto del range rilevabile dal mio glucometro. Il proprietario mi stava dicendo che pensa che forse i piedi del gatto sono freddi per gli impacchi di ghiaccio che gli ha messo sul gatto quando l'ha trovato, prima o dopo che gli ha dato lo sciroppo d'acero sulle gengive. Ho cercato di non pensarci mentre mi concentravo sul mio prossimo passo.
Sono riuscito in qualche modo a ottenere un accesso IV e un catetere funzionante, ma non sono riuscito a trovare un dannato destrosio che mi salvasse la vita. Ho corso per tutta la clinica e ho chiamato tutti quelli a cui riuscivo a pensare. All'inizio, non c'era nessun altro perché non apriamo fino alle 9 e il mio capo ha lasciato andare a prendere uno dei nostri tecnici in modo che potesse venire presto per aiutare. Durante il caos, alcuni membri del personale hanno iniziato ad arrivare e non posso ringraziarli abbastanza per la loro equilibrata assistenza! Complimenti a Bernie W per aver finalmente assicurato la IV cat dall'inferno, tra l'altro.
Ho assegnato ai clienti il compito di chiamare tutte le farmacie locali ecc. Per vedere se riuscivano a trovare del destrosio iniettabile, ma questo gatto non poteva aspettare. Voglio dire, sapevo che non sarebbe arrivato al pronto soccorso a questo punto. Quindi, ho preso dei pacchetti di zucchero dalla sala relax, li ho versati in una tazza (pulita) di Starbucks, ho aggiunto acqua per fare una soluzione di zucchero e l'ho fatta bollire nel microonde per un minuto.
Sto solo preparando del destrosio al 50% fatto in casa perché dovevo... Foto per gentile concessione della dott.ssa Hillary Israeli
Non dimenticare di usare una tazza Starbucks pulita. Poi ho aggiunto altra soluzione fisiologica sterile fredda per abbassare la temperatura al livello iniettabile e poi ho continuato a somministrare al gatto boli di quella.
Non dimenticare di scaldare l'acqua nel microonde per farla bollire e "sterilizzare" la tua soluzione di destrosio fatta in casa... Foto per gentile concessione della dott.ssa Hillary Israeli
Potrebbe essere il microonde veterinario più pulito che questa ragazza VET abbia mai visto, quindi sembra sterile. Foto per gentile concessione della dottoressa Hillary Israeli
Alla fine il gatto ha iniziato a diventare più reattivo. Era rosa. I suoi piedi erano caldi. Ha vocalizzato un po'. Non tollerava più che un dito si toccasse il bulbo oculare. Le sue risorse umane sono arrivate a un ritmo più normale. Ripetere BG 280 mg/dl. OH MIO DIO. Ha funzionato??!!
Sono diventato leggermente più calmo fino a quando ho visto che quelle contrazioni alle gambe si stavano trasformando in escursioni delle gambe e il gatto stava andando in una crisi tonico-clonica in piena regola. Fu a quel punto che arrivò la cavalleria sotto forma del mio collega Dr. H, che a quanto pare era entrato, visto cosa stava succedendo e stava già preparando il midazolam quando ho sentito qualcuno che camminava lungo il corridoio e gridava "sarebbe qualcuno, per favore, mi prenda le droghe controllate che prenderà di nuovo” e penso che fosse nella mia mano prima ancora che finissi di dirlo, quindi l'ho dato e si è rilassato.
Ad un certo punto, il gatto ha iniziato a contrarsi di nuovo, e poi a pagaiare, e poi ha iniziato ad avere contrazioni addominali e sembrava che fosse pronto a vomitare, quindi ho dato un'altra dose di midazolam e anche un po' di Cerenia, il che ha aiutato.
Abbiamo ricevuto una fiala di destrosio al 50% per iniezione endovenosa dall'ospedale veterinario in fondo alla strada una volta che hanno aperto, e l'intrepido Dr. H è intervenuto di nuovo per fare un po' di calcoli fantasiosi mentre stavo monitorando il paziente. Abbiamo appeso il sacchetto di destrosio al 2.5% accuratamente preparato in una soluzione salina e abbiamo mandato il gatto fuori dalla porta da Heroes Unlimited (alias il pronto soccorso veterinario locale) intorno alle 9:30 con un BG di 190, abbastanza neuroni per giacere in posizione sternale e vocalizzare e sbattere le palpebre e vomitare, e una possibilità di vita, immagino.
Sono andato nel mio ufficio per chiamare il pronto soccorso per questa situazione e ho scoperto che la mia collega aveva utilmente messo il midazolam totale che abbiamo usato quel giorno su un foglietto adesivo sulla mia scrivania vicino a dove conserviamo i registri dei farmaci prima di andare in sala operatoria da sola pazienti. Grazie al cielo per i colleghi che si prendono cura! Nota per me stesso: porta le ciambelle per tutti la prossima settimana!
Fortunatamente per me, quando ho chiamato per avvisare del mio rinvio a un disastro ferroviario, invece di chiedermi quale diavolo fosse il mio problema e sollecitare il cliente a presentare un reclamo al consiglio, il veterinario ricevente dall'altra parte ha appena detto qualcosa come " Oh. OK. Oh." Chiaramente, ha capito da dove venivo. È stato un sollievo.
Ma seriamente, potrei non essere più lo stesso. Non faccio ER. Non faccio matematica fluida complessa sotto stress. Non mi piace usare le cose "a effetto" in una buona giornata. Mi piacciono le regole e gli algoritmi! Inoltre, ottenere l'accesso per via endovenosa in un gatto bradicardico scioccante con arti periferici freddi non è un'impresa da poco.
COME È SUCCESSO, potresti chiederti. Voglio dire, ok, quindi è probabilmente ovvio, ma per la cronaca storica - il proprietario mi ha mostrato le sue siringhe da insulina e mi ha indicato la linea fino alla quale l'ha riempita, e come probabilmente sospettavi, aveva dato al gatto 20 unità, non 2, perché pensava che dicesse "2.0" e non 20. Questo avrebbe potuto essere impedito da una visita tecnica come originariamente previsto? Probabilmente. Ma questa è acqua passata: questo proprietario era scioccato, inorridito, imbarazzato e si vergognava, e sembrava che non avesse senso insistere sulla questione. Gli ho detto che tutti commettono errori, alcuni errori hanno effetti più devastanti di altri e che dovremmo concentrarci sul tentativo di prevenire errori futuri, non soffermarci su quelli vecchi. Voglio dire, al momento, cos'altro c'è da dire, davvero?
Potresti anche chiederti come diavolo abbiamo fatto a non avere destrosio nella clinica. Ho certamente chiesto! Ma a quanto pare, anche se in effetti ne avevamo fatto un ordine per alcuni, non era arrivato. Era scivolato attraverso le fessure quando siamo finiti, perché nessuno ne aveva bisogno per un po', e siamo finiti prima del nostro prossimo inventario programmato /ordine riconciliazione. Comunque, non avevo tempo da perdere a pensarci in quel momento. Ho avuto problemi più urgenti, come il fatto che il mio nuovo cliente delle 9 del mattino, con due nuovi cani pazienti, era seduto pazientemente dall'altra parte del corridoio già da qualcosa come 45 minuti o un'ora. Quindi, ho fatto un respiro profondo e sono entrato nella stanza.
È stato allora che ho saputo che questo nuovo cliente, anche se non più nella pratica clinica, era in realtà un veterinario del pronto soccorso nell'esatto ospedale con cui avevo appena parlato al telefono. Mi ha chiesto se stavo bene e mi ha suggerito di fare una pausa per fare pipì e prendere un po' d'acqua prima di vedere i suoi cani. Ho quasi pianto allora! Quanto sono stato fortunato ad essere incontrato dopo un tale caos da una persona così comprensiva?
E proprio ora (venerdì mattina) ho ricevuto il rapporto di dimissione dal pronto soccorso: il gatto è stato dimesso - mentalmente ottuso, e probabilmente cieco, ma deambulante e mangia e forse continua a migliorare. Non riesco nemmeno a credere che sia successo.
Come è stata la tua settimana?
Dott.ssa Hillary Israeliana, VMD, BFD, PennVet 2000
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I dettagli geniali:
Una bustina di zucchero Domino negli Stati Uniti contiene 3.5 g di zucchero.
D50W (50% di destrosio in acqua per preparazioni iniettabili) è circa 50 g di zucchero in 100 ml di H2O, o 25 g di zucchero in 50 ml, o 12.5 g in 25 ml.
Sono CIRCA 14 bustine di zucchero per fare 100 ml di soluzione al 50%, o 7 bustine di zucchero per fare 50 ml di una soluzione al 50%, o 4 bustine per fare 25 ml di soluzione.
COSA HO FATTO: ho preso 4 bustine di zucchero e acqua a sufficienza per coprirlo in una tazza alta di Starbucks e l'ho scaldato al microonde per un minuto. Poi ho aggiunto soluzione fisiologica sterile fredda a circa 25 ml di volume, che mi è capitato di sapere da anni di esperienza in cucina è il livello della parte superiore del quadratino contrassegnato "bere" nella parte inferiore della colonna di quadrati sul lato del una carta alta Starbucks per andare in tazza. Sembrava ancora un po' caldo quando ne ho spruzzato un po' sul polso, quindi ho aggiunto più soluzione salina e probabilmente ho finito con una soluzione al 20-30% circa in base al mio sguardo. Poi ho continuato a somministrarlo finché il gatto non sembrava migliorare e aveva un BG >200. Quindi, lo abbiamo collegato a un sacchetto di destrosio al 2.5% in soluzione salina normale che il mio collega ha messo insieme usando una bottiglia di D50W presa in prestito da una clinica vicina che aveva finalmente aperto.
Non provatelo a casa, gente. Situazione di emergenza, invece? Ho salvato questo gatto.
VETgirl spiega come realizzare quella soluzione qui: https://vetgirlontherun.com/dos-and-donts-of-dextrose-vetgirl-veterinary-continuing-education-blog/
PS Buon Halloween! Non lasciare che i tuoi pazienti assumano troppi zuccheri (ad es. teobromina/cioccolato).
Foto per gentile concessione della dottoressa Hilliary Israeli
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Veterinario BFD di sicuro! Bel lavoro!!
Che lettura molto divertente! Questa storia mi ha fatto sussultare, rimanere a bocca aperta, sorridere e ridere... e forse anche piangere un po'. 🙂 Ben fatto!
Sono in soggezione e mi sento autorizzato ad affrontare questo momento in un'altra dimensione. Più che complimenti è dovuto a te!!
Storia incredibile! Grazie per la condivisione!