Luglio 2023

Dott. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC, Direttore delle operazioni / Cofondatore, VETgirl

Trauma senza dramma: parte 1 con il dottor Garret Pachtinger

Nella parte 1 di un due parti VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Garrett Pachtinger, DACVECC, fornisce un approccio pratico basato su casi al trattamento del trauma. Non dimenticare di sintonizzarti PARTE 2 QUI tra poche settimane per saperne di più!

Trauma senza dramma: parte 1 con il dottor Garret Pachtinger
Il trauma è una delle emergenze più comuni viste nel pronto soccorso affollato. Esempi di presentazioni comuni di traumi veterinari includono incidenti automobilistici (ad es. investiti da un'auto), interazione con altri animali, interazione con esseri umani, cadute dall'alto e traumi penetranti come ferite da arma da fuoco, ferite da coltello e impalamento con bastoni. Il trauma può interessare solo un sistema corporeo o può interessare più sistemi di organi. Per questo motivo, l'approccio iniziale al paziente traumatizzato deve essere rapido, approfondito e dettagliato per ridurre ulteriormente la morbilità e la mortalità.

La valutazione iniziale del triage dovrebbe essere rapida, sviluppando un elenco dei problemi che delinea le condizioni potenzialmente letali. Gli obiettivi dell'esame di triage iniziale sono:

  • Valutare/valutare gli ABCD della medicina del triage:
      1. Avie aeree: il paziente ha le vie aeree pervie? Anomalie delle vie aeree superiori o inferiori?
      2. Brespirazione: il paziente ha uno schema respiratorio anormale? Il paziente è dispnoico? C'è un modello di respirazione rapida e superficiale? C'è un modello di respirazione lento e affannoso? C'è un aumento dello stertore o dello stridore?
      3. Circulation: C'è una frequenza cardiaca anomala? Le mucose hanno un colore anomalo con evidenza di emorragia interna o esterna? I polsi sono deboli? Le estremità sono fredde?
      4. Disabilità: c'è evidenza di trauma cranico o altra lesione neurologica?
      5. Exsanguination: ci sono prove di sanguinamento (pericoloso per la vita).

  • In particolare, per quanto riguarda il trauma toracico, l'obiettivo è determinare rapidamente se ci sono anomalie respiratorie. Se presente, l'obiettivo è localizzare la causa del distress respiratorio per fornire il trattamento migliore:
    1. Sibili inspiratori: associati al restringimento delle vie aeree superiori dovuto a infiammazione, emorragia, edema della mucosa o muco.
    2. Sibili espiratori: associati al restringimento delle vie aeree inferiori dovuto a infiammazione, emorragia, edema della mucosa o muco.
    3. Crepitii: liquido presente nelle vie aeree inferiori/alveoli (ad esempio edema, emorragia)
    4. Stridore o stertore: indica un'anomalia respiratoria delle vie aeree superiori
    5. Schema breve/superficiale: può indicare malattia dello spazio pleurico come pneumotorace, versamento pleurico o ernia diaframmatica
    6. Respirazione paradossa: riconosciuta da una mancanza di movimento sincrono del torace e delle pareti addominali.

La terapia iniziale scelta sarà basata sul grado e sulla posizione della lesione. Le terapie comuni includono l'integrazione di ossigeno, la fluidoterapia per via endovenosa e l'analgesia. Possono essere necessarie anche procedure come la toracocentesi, che possono essere sia diagnostiche che terapeutiche.

La supplementazione di ossigeno è uno dei pilastri della terapia per un paziente con difficoltà respiratorie. Inizialmente, l'ossigeno viene spesso fornito tramite maschera facciale o flusso per consentire al medico di eseguire la valutazione iniziale. Sebbene le gabbie per ossigeno possano consentire l'erogazione di una percentuale più elevata di ossigeno, è difficile valutare il paziente una volta che si trova nella gabbia per ossigeno chiusa, e pertanto il posizionamento nella gabbia per ossigeno viene spesso ritardato fino a quando non è stata eseguita la valutazione iniziale.

Tecniche di supplementazione di ossigeno.

Tecnica di integrazione Portata richiesta Massimo ossigeno inspirato
concentrazione raggiunta
Flusso 3-15 l / min 40%
Gabbia di ossigeno 15 l / min 45-60%
Cappa per ossigeno (sacchetto non sigillato) 5-15 l / min 85-95%
Collare di ossigeno 1 l/10 kg di peso corporeo/min
Cannula nasale 50-100ml/kg/min 40%
Cateteri nasali 50-100ml/kg/min 40-50%
Catetere nasofaringeo 50-100ml/kg/min 60-70%
Catetere nasotracheale 25-50ml/kg/min 80-90%

 

Anche l'accesso endovenoso per la fluidoterapia e la somministrazione di farmaci è importante. Inizialmente, l'accesso endovenoso è preferito tramite l'uso delle vene periferiche, in particolare le vene cefaliche o safene. Altri siti come la vena giugulare, sebbene disponibili, non sono preferiti in quanto il posizionamento non è solo tecnicamente più impegnativo, ma richiede un maggiore contenimento che può essere doloroso per il paziente dispnoico. Inoltre, l'uso della vena giugulare dovrebbe essere evitato se si teme un trauma cranico e un aumento della pressione intracranica. Se la stabilità del paziente lo consente, quando si posiziona il catetere, si consiglia di prelevare il sangue per i test previsti includendo un database minimo (volume di cellule impaccate (PCV), proteine ​​totali (TP), Azostick/dipstick BUN e concentrazione di glucosio nel sangue). In quel momento, se la stabilità del paziente lo consente, è anche possibile tracciare un esame emocromocitometrico completo, un pannello chimico e un pannello della coagulazione.

Una volta ottenuto l'accesso endovenoso, può essere iniziata la fluidoterapia per la rianimazione. L'obiettivo della rianimazione con fluidi è ripristinare la perfusione e l'ossigenazione dei tessuti. Il tipo, il volume e la velocità di somministrazione di liquidi sono determinati in base alla valutazione del paziente e alle lesioni sottostanti. Le due scelte fluide più comuni per la fase di rianimazione sono cristalloidi isotonici e colloidi sintetici. Esempi di fluidi di sostituzione dei cristalloidi isotonici sono soluzione salina allo 0.9%, soluzione di Ringer lattato, Normosol-R o Plasmalyte-A. Tipicamente, vengono somministrate dosi più piccole di liquidi (10-30 ml/kg nel cane, 5-10 ml/kg nel gatto) con frequenti rivalutazioni piuttosto che grandi volumi contemporaneamente con il rischio di peggioramento del distress respiratorio. I colloidi sono fluidi di peso molecolare maggiore considerati espansori del volume intravascolare. Esempi di colloidi sintetici includono Hetastarch e Vetstarch. Tipicamente, vengono somministrate dosi più piccole di liquidi (2-5 ml/kg nel cane, 1-3 ml/kg nel gatto) con frequenti rivalutazioni piuttosto che grandi volumi contemporaneamente con il rischio di peggioramento del distress respiratorio. Una volta iniziata la valutazione iniziale, il trattamento e la stabilizzazione, il medico può valutare ulteriormente il paziente con un esame generale più approfondito per valutare altre complicanze del trauma toracico.

Trauma delle vie aeree
Il trauma alle principali vie aeree può essere visto con ferite penetranti o trauma contusivo al collo e al torace. I segni clinici di trauma delle vie aeree superiori includono rumore anomalo delle vie aeree superiori durante l'inspirazione e l'espirazione. I cambiamenti respiratori possono derivare da infiammazione traumatica, edema, emorragia o persino rottura o avulsione tracheale.

L'enfisema sottocutaneo può anche essere notato durante l'esame, richiedendo un'accurata valutazione dell'integrità delle vie aeree. Il pneumomediastino e il pneumotorace sono complicanze più gravi del trauma delle vie aeree. Mentre l'enfisema sottocutaneo e il pneumotorace possono essere facilmente rilevati solo con l'esame obiettivo, la diagnosi di pneumomediastino viene effettuata radiograficamente mediante un maggiore contrasto con le strutture mediastiniche, con conseguente chiara visualizzazione della vena cava toracica, dell'aorta e dell'esofago.

Pneumotorace
Il pneumotorace è definito come l'accumulo anormale di aria nello spazio pleurico. L'accumulo di aria è più comunemente bilaterale, ma può verificarsi pneumotorace unilaterale. È la complicanza più comune del trauma contusivo al torace. Gli studi hanno dimostrato che gli animali investiti da un'auto con fratture presentavano prove di pneumotorace il 47.1% delle volte. Inoltre, il 36% dei cani e il 63% dei gatti caduti da altezze elevate presentavano segni di pneumotorace all'esame. Il pneumotorace può essere ulteriormente classificato come pneumotorace chiuso, aperto e tensivo.

  • Lo pneumotorace chiuso si osserva a seguito di un trauma dovuto all'aumento della pressione intratoracica contro una glottide chiusa che causa la rottura degli alveoli o delle piccole vie aeree, lacerazione del polmone da costola fratturata, iatrogena e rottura delle vie aeree o dell'esofago che causa pneumomediastino che è progredito in pneumotorace.
  • Lo pneumotorace aperto può derivare da colpi di arma da fuoco, morsi di cane, ferite da coltello e impalamento con bastoncini.
  • Lo pneumotorace iperteso è il terzo tipo, che si verifica quando una perdita d'aria agisce come valvola unidirezionale aumentando la pressione intratoracica, comprimendo i polmoni e diminuendo il ritorno venoso al cuore.

Il medico astuto spesso formula la diagnosi di pneumotorace basandosi solo sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Le anomalie comuni dell'esame obiettivo includono un aumento della frequenza respiratoria e dello sforzo caratterizzato da un modello di respirazione breve e superficiale, suoni polmonari sordi dorsalmente e suoni cardiaci ovattati. Anomalie dell'esame meno specifiche possono includere membrane mucose pallide o cianotiche, polso scarso e una postura anormale con testa e collo estesi e gomiti abdotti. Sebbene utili nella diagnosi di pneumotorace, le radiografie toraciche rischiano di aumentare lo stress sul paziente compromesso. I segni radiografici dello pneumotorace comprendono l'elevazione della sagoma cardiaca dallo sterno, il collasso dei lobi polmonari e l'assenza di marcature vascolari verso la periferia del torace.

Recentemente, è stato documentato l'uso degli ultrasuoni per il rilevamento rapido della malattia dello spazio pleurico, in particolare la procedura "TFAST" (valutazione focalizzata toracica con ecografia per trauma). Tuttavia, richiede pratica per essere competente nel suo utilizzo.

Quando le radiografie non sono idonee, il paziente instabile può beneficiare della toracentesi, che può essere sia diagnostica che terapeutica. L'attrezzatura necessaria per questa procedura comprende tagliaunghie, scrub, guanti sterili, una siringa da 10-60 ml, rubinetto a 3 vie, catetere a farfalla o ago e tubo di prolunga. La preparazione del sito e l'eventuale posizionamento dell'ago per un paziente sospettato di pneumotorace è su 1/3 dorsale del torace tra il 7° e il 10° spazio intercostale. L'ago viene inserito cranialmente rispetto alla costola per evitare l'arteria, la vena e il nervo intercostali situati caudalmente rispetto a ciascuna costola. L'aria viene aspirata fino ad ottenere una pressione negativa.

Un tubo toracico è indicato quando la toracocentesi deve essere ripetuta più volte in un breve periodo di tempo o quando il medico non può ottenere una pressione negativa sulla toracentesi semplice. I tubi toracici di grosso calibro richiedono sedazione o anestesia generale. Sono disponibili anche tubi toracici di diametro inferiore, posizionati tramite la tecnica di Seldinger modificata con il paziente sveglio o che riceve analgesia locale. L'attrezzatura necessaria per il posizionamento del tubo toracico comprende tagliaunghie, scrub chirurgico, lama chirurgica, analgesia locale, materiale di sutura, tubo toracostomico, rubinetto a 3 vie e siringhe per l'aspirazione iniziale. Il tubo toracico può essere utilizzato in modo intermittente o collegato a un dispositivo di aspirazione per l'aspirazione continua. La tecnica per il posizionamento del tubo toracico dipenderà dal tipo di tubo utilizzato, compresi i metodi chirurgici e trocar per i tubi di diametro maggiore o la tecnica Seldinger modificata per i tubi di diametro inferiore. Come per la toracocentesi, si raccomanda la preparazione chirurgica del sito tra il 7° e il 10° spazio intercostale.

Contusioni polmonari
Le contusioni polmonari derivano da traumi chiusi o da schiacciamento e sono uno dei problemi più comuni associati a traumi toracici, osservati in circa il 50% di tutte le lesioni toraciche. Il trauma toracico porta al sangue all'interno degli alveoli, mismatch ventilazione/perfusione, aumento della frazione di shunt polmonare e perdita di compliance polmonare. Ipossiemia, aumento del lavoro respiratorio e ipercapnia sono i risultati fisiologici.

I risultati dell'esame obiettivo possono includere tachipnea, emottisi, aumento dello sforzo respiratorio e rumori polmonari aspri o crepitii all'auscultazione. Radiograficamente, potrebbero non esserci prove di contusioni polmonari alla presentazione, ritardate da 12 a 48 ore dopo il trauma. Quando presenti, le contusioni appaiono radiograficamente come fitte chiazze, interstiziali fino alla malattia alveolare.

Come discusso in precedenza, la rianimazione iniziale con fluidi deve essere iniziata con cautela poiché grandi volumi di fluidi somministrati rapidamente possono esacerbare il fluido all'interno dello spazio alveolare con aumento della permeabilità vascolare, peggiorando l'ipossiemia. Se le radiografie hanno evidenza di contusioni polmonari, il medico astuto dovrebbe ricercare attentamente anomalie concomitanti tra cui pneumotorace e/o fratture costali. Ulteriori reperti diagnostici possono includere l'ipossiemia alla pulsossimetria o al sangue arterioso e un aumento del gradiente Aa.

Non esiste un farmaco specifico o una terapia di inversione per le contusioni polmonari. Le comuni misure terapeutiche di supporto comprendono l'integrazione di ossigeno, una prudente fluidoterapia EV e analgesici. Sebbene manchino prove, la terapia diuretica a basso dosaggio è stata descritta aneddoticamente (furosemide, da 0.5 a 1 mg/kg EV a intermittenza o CRI) nel trattamento delle contusioni polmonari.

Costole fratturate
Le fratture costali provocano disagio e riduzione del movimento diaframmatico e della parete toracica. Più specificamente, il ridotto movimento della parete toracica e l'espansione polmonare si traducono in una diminuzione dell'ossigenazione, della ventilazione e dell'atelettasia dei polmoni. Le fratture costali dovrebbero essere un indizio per il medico astuto che si è verificato un grave trauma toracico che richiede un'attenta valutazione per ulteriori lesioni come contusioni polmonari o pneumotorace. I risultati dell'esame obiettivo possono includere un aumento della frequenza respiratoria con respirazione superficiale, enfisema sottocutaneo, palpazione del crepitio sopra il sito della frattura e/o cambiamenti conformazionali della parete toracica.

Il trattamento delle fratture costali consiste nel trattamento di lesioni concomitanti come contusioni polmonari, ossigenoterapia se esiste ipossiemia e gestione del dolore con analgesia locale o sistemica.

Petto di flagello
Un torace a flagello è una manifestazione più grave della semplice frattura costale. Un segmento a flagello si verifica quando 2 o più costole si fratturano alla giunzione delle costole e dello sterno producendo un movimento paradossale del segmento a flagello. Durante l'inspirazione, la parete toracica normalmente si espande. Con un segmento a flagello, la pressione intrapleurica negativa provoca il collasso del segmento a flagello verso l'interno durante l'inspirazione. All'espirazione, la parete toracica normalmente collassa. Con un segmento a flagello, la pressione intrapleurica diventa meno negativa e il segmento a flagello si sposta verso l'esterno durante l'espirazione. Il movimento anormale del torace e il dolore associato alle fratture stesse determinano una diminuzione dell'ossigenazione, della ventilazione e dell'atelettasia polmonare.

Il trattamento consiste nel posizionare il paziente in decubito laterale con il flagello rivolto verso il basso, riducendo al minimo il movimento del segmento del flagello e riducendo il disagio associato alla frattura. La gestione del dolore comprende blocchi nervosi locali e analgesia oppioide sistemica. Può anche essere indicata la stabilizzazione chirurgica del segmento del flagello.

emotorace
Un emotorace è definito come un accumulo di sangue nello spazio pleurico. Questo è raro dopo un trauma. Se presente, la quantità di perdita di sangue nello spazio pleurico è generalmente minima e non contribuisce in modo significativo alla compromissione respiratoria. Se è documentata una grande quantità di emorragia nello spazio pleurico, dovrebbe esserci un aumentato sospetto di rottura di un grosso vaso. Le cause più comuni di un emotorace emodinamicamente insignificante includono la lacerazione dei vasi polmonari o intercostali e/o la lacerazione del polmone da una costola fratturata.

La diagnosi di emotorace viene spesso posta all'esame obiettivo con segni quali dispnea, tachipnea, toni polmonari sordi ventralmente, toni cardiaci ovattati e segni di shock ipovolemico o emorragico. La toracocentesi conferma la diagnosi quando si ottiene liquido emorragico durante l'aspirazione con un PCV e TP del versamento simile a quello del PCV e TP del sangue periferico.

Il trattamento di un emotorace traumatico può includere la toracocentesi diagnostica e terapeutica, la terapia endovenosa con cristalloidi o colloidi sintetici e prodotti sanguigni, in particolare sangue intero o trasfusioni di globuli rossi concentrati. L'autotrasfusione può essere presa in considerazione se i prodotti sanguigni non sono disponibili.

Ernia diaframmatica
L'ernia diaframmatica è definita come rottura del diaframma, che consente lo spostamento degli organi addominali nella cavità toracica. L'ernia diaframmatica si verifica più spesso a seguito di un trauma contusivo in cui la pressione intra-addominale aumenta improvvisamente causando la rottura del diaframma. L'ernia risultante del contenuto addominale può variare da un singolo organo o componente di un organo (come un singolo lobo epatico) a quasi tutto il contenuto addominale che si sposta cranialmente attraverso la rottura diaframmatica nella cavità toracica. Il risultato è la limitazione dell'espansione polmonare e la sofferenza respiratoria.

La diagnosi di ernia diaframmatica può essere fatta con i risultati dell'esame obiettivo e le anomalie radiografiche. I segni clinici dell'ernia diaframmatica dipendono dal tipo e dal numero di organi all'interno della cavità toracica, nonché dalle anomalie associate come il liquido nello spazio pleurico o le contusioni polmonari. I risultati dell'esame obiettivo possono essere lievi e includere una leggera tachipnea o possono causare dispnea grave, suoni polmonari sordi, suoni cardiaci ovattati, borborygmi dallo stomaco o dall'intestino auscultati nel torace, percussioni anomale e addome retratto/vuoto alla palpazione. Le radiografie del torace sono spesso diagnostiche con la presenza di organi addominali nel torace.

Il trattamento per l'ernia diaframmatica dipenderà dai segni clinici del paziente con la riparazione chirurgica come terapia definitiva. Sebbene non ci siano studi recenti che delineino il tempo raccomandato dalla stabilizzazione alla correzione chirurgica, il peggioramento dell'insufficienza respiratoria o l'afflusso di sangue compromesso agli organi dislocati e l'ischemia giustificherebbero una correzione chirurgica più rapida.

Trauma addominale
L'obiettivo finale nella diagnosi e nella terapia del paziente con trauma addominale è determinare se la diagnosi si presta alla terapia medica o se l'intervento chirurgico è giustificato. È importante sottolineare che i pazienti traumatizzati richiedono una valutazione complessiva in quanto i pazienti possono presentare non solo lesioni addominali isolate, ma anche soffrire di un modello di politrauma (lesione cerebrale traumatica, trauma toracico, ecc.). Per questo motivo, al momento della presentazione, dovrebbe essere raccolta un'anamnesi di triage mentre è in corso un esame/valutazione di triage rapido. I principali sistemi corporei per l'esame di triage includono il sistema respiratorio (p. es., vie aeree, respirazione), il sistema cardiovascolare (p. es., circolazione) e il sistema neurologico (p. es., disfunzione). Il mancato riconoscimento di un'anomalia in uno qualsiasi di questi sistemi può provocare un immediato deterioramento potenzialmente letale del paziente.

Con queste informazioni, cerco di inserirli in una delle tre categorie:

  • Non chirurgico (medico)
  • Emergente
  • critico

La chirurgia è quasi sempre indicata per traumi penetranti; tuttavia, la chirurgia potrebbe non essere indicata per un trauma contusivo.

Pazienti non chirurgici:

Esempi di pazienti non chirurgici (medici) includono quelli con diagnosi di pancreatite traumatica e un emoaddome traumatico cardiovascolare stabile.

Pazienti chirurgici emergenti:
Esempi di pazienti chirurgici emergenti includono quelli con diagnosi di emoaddome o uroaddome instabili. Questi pazienti sono candidati alla chirurgia, ma tollerano la terapia medica per la stabilizzazione prima dell'anestesia e dell'intervento chirurgico.

Pazienti chirurgici critici:
I pazienti chirurgici critici, rispetto ai due gruppi precedenti, richiedono un intervento chirurgico addominale di emergenza immediata. Esempi di pazienti critici includono torsione mesenterica, peritonite settica ed emorragia incontrollata. Sebbene possano richiedere un certo grado di terapia medica prima dell'anestesia e della valutazione chirurgica, sono necessari una valutazione e un trattamento rapidi e il ritardo nella correzione chirurgica aumenterà la morbilità e la mortalità.

Il medico esperto ha imparato l'arte del multi-tasking e, mentre raccoglie l'anamnesi ed esegue l'esame, spesso abbaia ordini al personale di supporto! Per valutare il paziente, è possibile richiedere:

  • Posizionamento del/i catetere/i periferico/i
  • ECG intermittente o continuo per il monitoraggio cardiaco
  • Pulsossimetria
  • Pressione sanguigna
  • PCV/TP/BG/Lattato/Elettroliti/Azo

Sulla base dell'esame e dei risultati diagnostici iniziali, i trattamenti primari possono includere:

  • Fluidoterapia endovenosa per correggere l'ipovolemia e migliorare la perfusione.
    • Somministrazione di cristalloidi isotonici bilanciati (10-30ml/kg) in boli incrementali
    • Somministrazione di colloidi sintetici (amido idrossietilico 3-5 ml/kg) in boli incrementali
  • Ossigeno supplementare - se c'è respiro affannoso o perfusione anomala
  • Terapia analgesica
    • La terapia con oppioidi è quella più comunemente utilizzata (VEDI TABELLA OPPIO).
    • I farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere usati con cautela fino a quando non è stata stabilita la causa sottostante. L'ipoperfusione, la compromissione gastrointestinale e la potenziale necessità di anestesia e intervento chirurgico limitano l'utilità dei FANS in questa situazione.

INDAGINE SECONDARIA

Il sondaggio secondario e la diagnostica aggiuntiva possono includere:

  • Emocromo completo
    • Valutazione della conta dei globuli bianchi, della conta dei globuli rossi e della conta delle piastrine
  • Profilo biochimico del siero
    • Valutazione di importanti valori di organi, glicemia ed elettroliti
  • Profilo di coagulazione
    • PT, PTT, conta piastrinica
  • Analisi delle urine e sedimento urinario
    • Valutazione del peso specifico delle urine, presenza di batteri o altre anomalie.
  • Diagnostica per immagini
    • Radiografia
      • Ernia diaframmatica
      • Peritonite
        • Perdita del dettaglio addominale a causa dell'aumento del liquido peritoneale
      • Ecografia addominale
        • Versamento peritoneale
        • Ernia diaframmatica
      • Addominocentesi
        • Tecnica ecoguidata o a 4 quadranti
      • DPL
        • Quando c'è un versamento di piccolo volume o l'ecografia non è disponibile, può essere necessario un lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) per raccogliere campioni per la valutazione.
      • Citologia del versamento / Analisi del versamento
        • Settico – presenza di neutrofili degenerati/batteri intracellulari/materiale alimentare
        • Misurazione del lattato e del glucosio (rispetto al plasma nella valutazione della sepsi) – Una differenza tra versamento e concentrazione sierica di glucosio >1.1 mmol/L [>20 mg/dL] è altamente sospetta di un versamento settico
        • Misurazione della creatinina e del potassio – Rapporti tra la concentrazione di potassio nel versamento peritoneale e nel siero di 1.4:1 e 1.9:1 sono considerati diagnostici per l'uroaddome nei cani e nei gatti, rispettivamente
        • Misurazione della bilirubina (rispetto al plasma nella valutazione della rottura delle vie biliari) Un versamento rispetto alla differenza di concentrazione della bilirubina sierica > 2 mg/dL è altamente sospetto di una peritonite biliare

Le indicazioni per l'intervento chirurgico di emergenza includono:

  1. Incapacità di stabilizzare dal punto di vista medico l'emorragia intraddominale
  2. Gas libero sulle radiografie addominali (a condizione che siano state prese prima dell'addominocentesi e non ci sia un intervento chirurgico addominale recente)
  3. Evidenza citologica di batteri intracellulari o materiale vegetale/cibo nel fluido addominale
  4. Elevati livelli di creatinina e potassio rispetto ai livelli sierici periferici
  5. Livelli elevati di bilirubina superiori rispetto ai livelli sierici periferici
  6. Lesione addominale penetrante

Entro quanto tempo dovrebbe essere eseguito l'intervento chirurgico una volta fatta la diagnosi?

Questo dipende da due fattori:

  • Quanto è stabile il paziente?
  • Qual è la diagnosi di base?

La maggior parte dei pazienti che presentano traumi addominali (o politraumi) richiedono un certo grado di stabilizzazione prima dell'anestesia e dell'intervento chirurgico. L'ipovolemia e le anomalie acido-base o elettrolitiche sono reperti comuni nei pazienti che si presentano dopo un trauma. Questi dovrebbero essere affrontati prima dell'induzione dell'anestesia. Il giudizio clinico è necessario per determinare l'equilibrio appropriato tra la stabilizzazione prima dell'intervento chirurgico e il tempo che passa prima che il paziente venga posto sotto anestesia per correggere chirurgicamente il problema.

Insieme alla fluidoterapia, alla correzione degli elettroliti e alla potenziale correzione chirurgica, altre terapie considerate includono:

Antibiotici

  • La traslocazione di aerobi e anaerobi gram-positivi e gram-negativi può verificarsi dopo un periodo di scarsa perfusione e alterazione dell'integrità del tratto gastrointestinale.

Le comuni combinazioni di antibiotici ad ampio spettro utilizzate dall'autore includono:

  • Cefazolina 20-30 mg/kg EV ogni 8-12 ore o ampicillina 22 mg/kg EV ogni 8 ore
  • Metronidazolo 10 mg/kg EV ogni 12 ore
  • Baytril 10-15 mg/kg EV ogni 24 ore (canino)
  • Ampicillina/sulbactam 20-30 mg/kg EV ogni 8 ore
  • Baytril 10-15 mg/kg EV ogni 24 ore (canino)
  • Metronidazolo 10 mg/kg EV ogni 12 ore
  • Clindamicina 8-11 mg/kg EV ogni 8-12 ore
  • Cefotaxime 30-50 mg/kg EV ogni 6 ore

In definitiva, la prognosi per i pazienti con trauma addominale dipenderà dal processo patologico sottostante. La rapida valutazione e il trattamento delle complicazioni potenzialmente letali come lo shock ipovolemico ridurranno la morbilità e daranno al medico astuto il tempo di ottenere la diagnosi per assistere al meglio i genitori dell'animale domestico nell'aiutare il loro animale domestico.

Protettori gastrointestinali e farmaci associati:

Medicazioni Classe di droga Intervallo di dosaggio Frequenza strada
Chlorpromazine α2 e D2 Antagonista 0.1-0.5 mg/kg Q8 SQ, IM, Supposta rettale
Dolasetron 5-HT3 Antagonista 0.5-1.0 mg/kg Q12-24h IV, mq
Maropitante Antagonisti NK-1 1 mg / kg
2 mg / kg		 Q24
Q24		 SQ
PO
metoclopramide D2 Antagonista 0.2-1 mg/kg
1-2 mg/kg/die		 Q6
CRI		 PO, SQ, IM

IV IRC
Ondansetron 5-HT3 Antagonista 0.1-0.3 mg/kg Q6-24h PO
IV
Prochlorperazine, α2 e D2 Antagonista 0.1-0.5 mg/kg Q8 SQ, IM, Supposta rettale

Tabella dei farmaci oppioidi

Medicazioni Intervallo di dosaggio Frequenza strada
Buprenorfina 0.01-0.02 mg / kg Q4-6h SQ, MI, IV
Idromorfone 0.05-0.2 mg/kg Q4-6h SQ, MI, IV
Fentanyl Cerotto da 25 mcg < 10 kg
Cerotto da 50 mcg 10-20 kg
Cerotto da 75 mcg 20-30 kg
Cerotto da 100 mcg >30 kg		 Q3-4 giorni
Inizio dell'effetto 12-24 ore dopo l'applicazione		 Dermal
Fentanyl 3-10 mcg/kg/ora
(2-5 mcg/kg bolo IV iniziale)		 IV IRC IV IRC
Morfina 0.5-2.0 mg/kg Q4-6h SQ, IM
Metadone 0.1-0.4 mg/kg SC, IM, IV D6h SQ, MI, IV

Riferimenti

1) Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ, et al: Confronto del pH del liquido peritoneale e del sangue periferico, del bicarbonato, del glucosio e della concentrazione di lattato come strumento diagnostico per la peritonite settica nei cani e nei gatti, Chirurgo veterinario 32: 161, 2003.

2) Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. Valutazione di una valutazione mirata con ecografia per il protocollo del trauma per rilevare il liquido addominale libero nei cani coinvolti in incidenti automobilistici. J Am Vet Med Assoc. 2004;225(8):1198–1204.

3) Boysen SE, Rozanski EA, et al. Valutazione di una valutazione mirata con ecografia per il protocollo del trauma per rilevare il liquido addominale libero nei cani coinvolti in incidenti automobilistici.Giornale dell'Associazione medica veterinaria americana 2004;225(8):1198–1204.

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