Luglio 2023

Dott. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC, Direttore delle operazioni / Cofondatore, VETgirl

Trauma senza dramma: parte 2 con il dottor Garret Pachtinger

Se ti sei perso la Parte I del Dr. di Garrett Pachtinger VETgirl blog "Trauma without the Drama: Part 1", dai un'occhiata QUI. Continua a leggere per saperne di più su come affrontare quel piccolo paziente traumatizzato!

FAST3 Scansione – Introduzione
FAST3 è l'abbreviazione di una procedura nota come Focused Assessment con Sonografia per Triage, Ttravaso, e Trauma. Questo è uno strumento, un diagnostico, inizialmente utilizzato in medicina umana per identificare i pazienti traumatizzati con emorragia addominale. La velocità3 protocollo è diventato uno strumento diagnostico comune nel pronto soccorso per la scansione di liquido libero all'interno di qualsiasi cavità corporea (addome, spazio retroperitoneale, pleurico, pericardico).

Negli ultimi anni, il VELOCE addominale3 Il protocollo è stato validato nei cani, riportando una buona sensibilità e specificità per rilevare il versamento peritoneale.

FAST3 Scansione – Indicazioni
L'A-FAST3 la scansione è uno strumento di screening rapido e non invasivo per il versamento addominale, indicato nei pazienti che presentano traumi, addome acuto e altri segni di malattia o disagio addominale.

FAST3 Scansione – Vantaggi

  • Rispetto alle radiografie, l'ecografia è più sensibile per rilevare il versamento.
  • FAST3 le scansioni sono non invasive, sicure, rapide e non richiedono l'uso di radiazioni per il paziente o il personale veterinario.
  • UN DIGIUNO3 la scansione può essere eseguita durante un'ulteriore valutazione del paziente, posizionamento del catetere e trattamento/stabilizzazione.

FAST3 Scansione – Tecnica

  • Il paziente viene posto in decubito laterale destro, sebbene se il paziente è in difficoltà, può rimanere in piedi o seduto in decubito sternale per facilitare la procedura.
  • L'addome viene valutato in quattro siti distinti
    • Appena caudalmente al processo xifoideo (vista diaframmatico-epatica)
    • La linea mediana sopra la vescica urinaria (vista cistocolica)
    • Sopra le regioni del fianco sinistro e destro (viste spleno-renali ed epatorenali)
    • Ogni sito viene scansionato su due piani con un angolo di 90 gradi l'uno rispetto all'altro.
  • Esami seriali utilizzando il FAST3 può essere necessario il protocollo, soprattutto se ipovolemico o in stato di shock per diagnosticare la presenza di versamento
  • Gli esami seriali possono anche essere utilizzati per monitorare la quantità di liquido presente (cioè c'è un continuo accumulo di liquido)

Sebbene una scansione FAST non sia un'ecografia completa e completa e non sostituisca l'utilità delle radiografie diagnostiche, è uno strumento diagnostico importante per il medico dei piccoli animali e uno che il medico dovrebbe essere a proprio agio nell'eseguire.

TRAUMA ALLA TESTA:
Le gravi lesioni cerebrali e del midollo spinale sono casi difficili da trattare nella medicina per piccoli animali. Con un trauma abbastanza grave da provocare lesioni neurologiche, è importante riconoscere il potenziale per altre lesioni gravi tra cui pneumotorace, contusione polmonare, emoaddome traumatico, uroaddome e fratture. Di conseguenza, la valutazione e il trattamento rapidi del paziente sono fondamentali per ridurre la morbilità e la mortalità. Molti pazienti veterinari possono riprendersi dalle lesioni del sistema nervoso centrale con una rapida valutazione e trattamento del paziente.

Fisiopatologia della lesione cerebrale/spinale
Le lesioni cerebrali e spinali possono essere suddivise in lesioni primarie e lesioni secondarie. La lesione primaria si riferisce agli eventi che si verificano immediatamente al momento del trauma e includono danni diretti al parenchima e alla vascolarizzazione. Esempi di lesioni cerebrali primarie includono contusioni, lacerazioni, emorragie ed edema vasogenico. La lesione secondaria deriva da una cascata di eventi fisiologici e biochimici che si verificano nelle ore o nei giorni successivi alla lesione primaria. Gli eventi che provocano danni cerebrali e spinali secondari includono deplezione dei livelli neuronali di ATP (peggiorati da ipossiemia o ipovolemia), accumulo intracellulare di ioni calcio e sodio, formazione di radicali liberi dell'ossigeno, aumento della produzione di citochine, livelli elevati di glutammato extracellulare, accumulo di ossido nitrico, accumulo di acido lattico e attivazione di altre vie di danno cellulare (p. es., chinina, complemento, coagulazione/fibrinolitica). Lesioni primarie e secondarie al cervello e al midollo spinale possono provocare un aumento della morbilità e della mortalità se non valutate e trattate rapidamente.

Lesione primaria
Trauma alla testa
Le classificazioni del trauma cranico primario includono commozione cerebrale, contusione, lacerazione, ematomi intra ed extra assiali e fratture del cranio. Si tratta di anomalie specifiche e dirette del parenchima cerebrale che si verificano al momento del trauma.

Commozione cerebrale

  • Caratterizzato da una breve perdita di coscienza
  • Non associato a lesioni istopatologiche sottostanti

Contusione

  • Lividi del parenchima cerebrale
  • Risultato da trauma diretto del cervello contro il cranio
  • Lesioni "Coup" - lesioni sul lato dell'impatto
  • Lesioni "Contrecoup" - lesioni sul lato opposto dell'impatto dovute allo spostamento del cervello durante l'impatto

Lacerazione

  • Causato dalla rottura del parenchima cerebrale
  • Risultati in emorragia intracranica
  • L'emorragia può provocare ematomi assiali all'interno del parenchima cerebrale così come ematomi extra-assiali negli spazi subaracnoidei, subdurali ed epidurali

Trauma spinale
Esempi di trauma spinale primario includono frattura vertebrale, ernia del disco intervertebrale, contusione del midollo spinale ed emorragia extra-assiale. La gravità del trauma spinale dipenderà dalla gravità dell'anomalia sottostante. Con le fratture vertebrali, l'entità del trauma spinale dipenderà dall'instabilità e dal grado di trauma al processo vertebrale effettivo. Allo stesso modo, con l'ernia del disco intervertebrale può essere più dannosa con la malattia del disco intervertebrale di tipo I di Hansen rispetto a un'ernia del disco di tipo II.

Lesione secondaria
Il danno secondario deriva da una serie di eventi biochimici successivi al danno primario, tra cui eccitotossicità, ischemia, infiammazione e produzione di specie reattive dell'ossigeno, accumulo di sodio e calcio intracellulari, accumulo di ossido nitrico, deplezione di ATP e acidosi lattica cerebrale. A seguito del trauma primario, vi è un aumento del rilascio di neurotrasmettitori eccitatori (es. glutammato e aspartato). Questi neurotrasmettitori attivano altri recettori, determinando un aumento della concentrazione intracellulare di sodio e calcio. Questa maggiore concentrazione porta a un'eccessiva depolarizzazione e ulteriore rilascio di neurotrasmettitori eccitatori. In definitiva, questo è un circolo vizioso di stimolazione eccitatoria con conseguente danno intracellulare. Altre importanti citochine e fattori di danno secondario includono l'ossido nitrico (NO), l'interleuchina-1β (IL-1β), l'interleuchina-6 (IL-6) e il fattore di necrosi tumorale α.

Pressione intracranica (ICP) e pressione di perfusione cerebrale (CPP)
Il cranio è un compartimento rigido contenente il cervello, il sangue e il liquido cerebrospinale (CSF). Se uno qualsiasi dei singoli componenti cambia, il risultato finale sarà un cambiamento nell'ICP. Poiché la misurazione della pressione intracranica è praticamente impossibile nella maggior parte dei contesti clinici, è importante che il medico riconosca i cambiamenti nel paziente coerenti con i cambiamenti nell'ICP. Tali cambiamenti possono includere cambiamenti della pupilla, posizione oculare, attività mentale, schema respiratorio (respiro apneustico o respiro di Cheyne-Stokes) o attraverso il riflesso di Cushing.

Quando valutiamo CPP, questo viene fatto tramite l'equazione:
Pressione di perfusione cerebrale = Pressione arteriosa media–pressione intracranica (CPP = MAP–ICP)

In definitiva, se l'ICP aumenta, anche il MAP deve aumentare per mantenere il CPP. Se c'è un aumento continuo dell'ICP senza terapia, ci sarà una diminuzione della CPP e una scarsa perfusione del ponte e del midollo. Il risultato è un accumulo di CO2  e stimolazione simpatica per aumentare la pressione arteriosa sistemica. La stimolazione simpatica e l'aumento della pressione sanguigna innescano una bradicardia mediata dai barocettori. L'ipertensione e la bradicardia associate a una pressione intracranica elevata sono note come riflesso di Cushing e suggeriscono una pressione intracranica marcatamente elevata e un'ernia cerebrale imminente.

Dopo l'esame di triage e la valutazione del paziente, può essere effettuata una valutazione neurologica più specifica. La valutazione neurologica dovrebbe includere il livello di coscienza del paziente, le dimensioni e la reattività della pupilla, la posizione oculare, i movimenti oculari e le risposte motorie scheletriche. Se ci sono anomalie o preoccupazioni, questa valutazione dovrebbe essere ripetuta ogni 30-60 minuti. Altri risultati dell'esame che possono indicare un possibile trauma cranico includono sangue all'interno dei condotti uditivi esterni, ferite alla testa e/o alla regione del collo, emorragia episclerale, ifema, epistassi, denti rotti e/o fratture alla palpazione delle ossa della testa.

Valutazione neurologica e scala del coma di Glasgow modificata
Nel tentativo di sviluppare una scala più obiettiva nella valutazione del paziente con lesioni neurologiche, il punteggio modificato del coma di Glasgow (MGCS) può essere un utile indicatore della prognosi nel paziente con trauma cranico (TBI). L'MGCS fornirà non solo una valutazione obiettiva iniziale dello stato neurologico, ma ciò consentirà una valutazione neurologica seriale più obiettiva del paziente con trauma cranico. Questa scala valuta tre aree principali: livello di coscienza, riflessi del tronco encefalico e attività motoria/postura. Ogni categoria ha un punteggio da 1 a 6 dove 6 è normale in tutte le categorie e 1 è anormale. I tre punteggi vengono sommati e il totale fornisce un numero oggettivo per la valutazione iniziale e seriale del paziente, nonché una prognosi di sopravvivenza a 48 ore: 3-8 grave, 9-14 cauto, 15-18 buono.

Attività motoria

  • Andatura normale, riflessi spinali normali - 6
  • Emiparesi, tetraparesi o attività decerebrata - 5
  • Rigidità estensoria intermittente in posizione sdraiata – 4
  • Rigidità costante dell'estensore sdraiato – 3
  • Rigidità costante degli estensori in posizione sdraiata con opistotono – 2
  • Distesa, ipotonia muscolare, riflessi spinali depressi o assenti – 1

Riflessi del tronco encefalico

  • Riflessi pupillari alla luce normali e riflessi oculocefalici – 6
  • Riflessi pupillari lenti e riflessi oculocefalici da normali a ridotti – 5
  • Meiosi bilaterale non responsiva con riflessi oculocefalici da normali a ridotti - 4
  • Pupille puntiformi con riflessi oculocefalici ridotti o assenti – 3
  • Midriasi unilaterale, non responsiva con riflessi oculocefalici ridotti o assenti – 2
  • Midriasi bilaterale, non responsiva con riflessi oculocefalici ridotti o assenti - 1

Livello di coscienza

  • Periodi occasionali di vigilanza e di risposta all'ambiente - 6
  • Depressione o delirio, in grado di rispondere ma la risposta può essere inappropriata – 5
  • Semi comatoso, reattivo agli stimoli visivi - 4
  • Semi comatoso, sensibile agli stimoli uditivi - 3
  • Semi in coma, reattivo solo a ripetuti stimoli nocivi - 2
  • Comatoso, insensibile a ripetuti stimoli nocivi - 1

Valutazioni e definizioni importanti del paziente con trauma cranico/spinale

Valutazione del livello di coscienza.

Mettere in guardia – Comportamento normale, reattivo

Depresso – Sottomesso, sveglio ma disinteressato all'ambiente

Delirante – Percezione sveglia ma alterata, risponde in modo inappropriato allo stimolo

Stuporoso – Rimane nello stato di sonno, risvegliato solo da forti stimoli

Comatoso – Profonda incoscienza, incapace di svegliarsi

Anomalie della postura degli arti

La spasticità – Aumento del tono muscolare degli arti

Opistotono – Postura del corpo in cui è presente un'estensione rigida o 'spastica' della muscolatura cervicale. La testa e il collo sono tenuti in estensione con la parte superiore della testa rivolta verso la spina dorsale. Opisthotonus è un componente di diverse posture che possono essere viste nell'animale sdraiato.

Rigidità decerebrata – Una postura caratterizzata da opistotono ed estensione rigida di tutti gli arti. Solitamente causato da gravi lesioni del mesencefalo che portano alla perdita dell'inibizione discendente dal cervello alla porzione del tronco encefalico (tratto midollare reticolospinale) responsabile della flessione degli arti. Questa postura comporta una prognosi da scarsa a grave per il recupero.

Rigidità decerebellarey – Una postura del corpo caratterizzata da opistotono, estensione dell'arto toracico e flessione dell'arto pelvico. La postura è umida comunemente causata da una lesione traumatica acuta del cervelletto. Il paziente è pienamente cosciente con normale consapevolezza mentale, distinguendola dalla postura decerebrata. Di solito c'è una prognosi da discreta a buona per il recupero.

Postura di Schiff-Sherrington – Una postura del corpo caratterizzata da estensione dell'arto toracico con paralisi dell'arto pelvico. Questa postura deriva da una lesione acuta del midollo spinale toracico o craniale lombare che interrompe gli impulsi inibitori ascendenti originati dalle cellule di confine della sostanza grigia lombare (principalmente L1-5) e terminanti sulle cellule responsabili dell'estensione degli arti toracici. La postura non ha significato prognostico.

Tetano – Una postura del corpo caratterizzata da una grave rigidità estensoria degli arti e di altri muscoli

Anomalie della postura del tronco

Scoliosi – Curvatura laterale della colonna vertebrale

cifosi – Curvatura dorsale della colonna vertebrale

lordosi – Curvatura ventrale della colonna vertebrale

Torcicollo – Torsione del collo da un lato

Ventroflessione cervicale – Posizionamento ventrale della testa con il naso rivolto verso il suolo

Tenendo presente che questi pazienti spesso si presentano in stato di shock, una valutazione accurata dello stato mentale dovrebbe essere ritardata fino a quando lo shock ipovolemico non sia stato corretto. Classificazioni mentali comuni includono normale, depresso/ottuso, stuporoso o comatoso.

Normale – Vigile e adeguatamente reattivo all'ambiente e agli stimoli

Depresso / ottunduto – Tranquillo / addormentato senza stimoli, ma il paziente può essere svegliato

Stuporoso – Incosciente, ma risvegliabile con stimolazione nociva

Comatoso – Incosciente, incapace di svegliarsi con stimoli nocivi

Test diagnostici

I test diagnostici iniziali dovrebbero includere una valutazione globale del paziente minimamente invasiva. Ciò include un emocromo completo (CBC), un pannello chimico del siero e un'emogasanalisi. Le vene giugulari dovrebbero essere evitate poiché trattenere la vena e la flebotomia possono aumentare la pressione intracranica. Si raccomandano anche la pressione sanguigna e la pulsossimetria. Nel contesto del trauma, è utile anche la valutazione ecografica del torace e dell'addome (AFAST/TFAST). A causa della necessità di sedazione o contenzione, le radiografie vengono raramente eseguite durante la valutazione iniziale del paziente.

L'uso della tomografia computerizzata (TC) e della risonanza magnetica (MRI) è più sensibile nel rilevare le lesioni intracraniche. Una risonanza magnetica è considerata la migliore modalità di imaging per il rilevamento di emboli fibrocartilaginei (FCE).

Trattamento di emergenza del trauma cranico e spinale
La valutazione iniziale per qualsiasi paziente traumatizzato dovrebbe affrontare eventuali anomalie potenzialmente letali. I pazienti che presentano traumi cranici o spinali devono essere valutati per altre anomalie pericolose per la vita, compreso lo shock. Affrettarsi a valutare lo stato neurologico senza affrontare lo shock potenzialmente letale può comportare ulteriore morbilità e mortalità, nonché una diagnosi neurologica errata poiché i pazienti in stato di shock spesso mostrano una mente depressa a causa dello stato ipotensivo senza alcuna vera lesione cerebrale.   

Elevazione della testa
La stabilizzazione della testa e della colonna vertebrale sono priorità importanti con lesioni cerebrali e del midollo spinale. CON trauma cranico, il paziente viene posto su una tavola dove il suo corpo è supportato, con conseguente elevazione della testa di 15-30 gradi. L'obiettivo di questo posizionamento è incoraggiare il drenaggio venoso cerebrale, in definitiva per diminuire la pressione intracranica. Durante questa procedura è importante evitare la pressione sulle vene giugulari o la flessione del collo che può diminuire il drenaggio venoso e aumentare la pressione intracranica.

Se si sospetta una lesione del midollo spinale, il paziente deve essere immobilizzato su una superficie solida e piana come un tabellone.

TERAPIA DI OSSIGENO
Il ridotto apporto di ossigeno contribuisce in modo importante al danno neurologico secondario. Per questo motivo, l'apporto di ossigeno è una priorità nel trattamento dei traumi del SNC. Durante la valutazione iniziale del paziente, l'ossigeno può essere somministrato tramite "flow-by" o maschera. Questo metodo di somministrazione consente la valutazione e il trattamento continui del paziente rispetto a una gabbia di ossigeno chiusa che impedirà un'ulteriore valutazione del paziente.

TERAPIA FLUIDO

Insieme all'ossigenoterapia per affrontare l'ipossiemia, è necessario affrontare l'ipovolemia e lo shock. La rianimazione volumetrica dovrebbe essere affrontata con l'obiettivo di una pressione arteriosa media di 80-100 mm Hg. Le opzioni di fluidoterapia includono la terapia cristalloide isotonica (LRS, 0.9% NaCl, P-Lyte), la terapia cristalloide ipertonica (7.2% NaCl), la terapia colloidale sintetica (Hetasarch, Vetstarch) o una combinazione di terapie. A meno che non vi sia una malattia concomitante complicante come la cardiopatia, la fluidoterapia è importante nei pazienti con trauma cranico poiché l'ipovolemia compromette la pressione di perfusione cerebrale (CPP). Deve essere somministrata un'attenta somministrazione di fluidi cristalloidi per via endovenosa a ¼ – 1/3 del volume di shock calcolato dei fluidi (90 ml/kg nei cani e 60 ml/kg nei gatti) con frequenti rivalutazioni del paziente per valutare la risposta alla terapia. In alternativa, 2-5 ml/kg di un colloide sintetico come Hetastarch o vetStarch possono essere somministrati come bolo EV.

Terapia Iperosmotica
Se il paziente presenta ottundimento, stupore o coma, vengono comunemente prese in considerazione soluzioni iperosmotiche come il mannitolo. Il mannitolo ha una rapida insorgenza d'azione con effetti che durano fino a 6 ore. I benefici del mannitolo includono un immediato effetto di espansione del plasma, riduzione della viscosità del sangue, aumento del CBF e aumento dell'apporto di ossigeno cerebrale. Il trattamento deve essere seguito con cristalloidi o colloidi per mantenere il volume intravascolare. La dose di mannitolo 20% è 0.5-1.5 g/kg nel cane e nel gatto. Il mannitolo è più comunemente somministrato in boli della durata di 15-20 minuti piuttosto che in un CRI per prevenire l'ipotensione di rimbalzo.

La soluzione salina ipertonica è un agente iperosmotico alternativo e preferito nei pazienti ipovolemici. La soluzione salina ipertonica crea un effetto osmotico, estraendo l'acqua dal SNC e diminuendo l'ICP. La dose raccomandata per l'espansione del volume è di 5-10 ml/kg di cloruro di sodio al 7.5%. Gli effetti di espansione del volume sono immediati ma la ridistribuzione è rapida, entro 15-75 minuti. Per creare una soluzione con effetti più lunghi, è possibile utilizzare un rapporto 1:2 che combina il 23.4% di soluzione salina ipertonica con il 6% di etaamido, chiamato "turboamido".

I corticosteroidi
L'uso di corticosteroidi non è attualmente raccomandato nel trattamento della lesione cerebrale traumatica. Sebbene i corticosteroidi abbiano effetti antinfiammatori, sono associati a diversi problemi negativi tra cui iperglicemia, immunosoppressione, ritardata guarigione delle ferite e ulcera gastrica. L'iperglicemia ha dimostrato di essere un indicatore prognostico negativo nell'uomo e nei cani con grave trauma cranico.

Per quanto riguarda i traumi spinali, l'uso del metilprednisolone sodio succinato (MPSS) è attualmente considerato il gold standard di cura nei traumi spinali (30 mg/kg EV una volta, quindi 15 mg/kg EV 2 e 4-6 ore dopo). Il lasso di tempo per i benefici riportati nei pazienti umani è la somministrazione dell'MPSS entro 8 ore dall'evento traumatico. Dopo questo lasso di tempo, non è stato documentato alcun beneficio dell'uso di steroidi nell'aiutare a migliorare la prognosi per il ritorno alla funzione.

Sommario
La lesione cerebrale traumatica e il trauma spinale sono presentazioni comuni per il clinico dei piccoli animali. La valutazione iniziale deve essere una valutazione globale del paziente, con un'attenta valutazione degli ABCD della medicina del triage. La valutazione rapida e diretta del paziente è la soluzione migliore per ridurre la morbilità e la mortalità nel paziente politraumatizzato.

Per i riferimenti, vedere la parte 1 di Trauma senza Drauma

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