agosto 2023

In oggi VETgirl formazione continua veterinaria online sponsorizzata blog, blogger ospite Il dottor David C. Twedt DVM, DACVIM discute il trattamento della pancreatite canina acuta (ACP). Se stai per vedere un cane che si presenta in quella "classica" posizione di preghiera, con vomito, dolore addominale e disidratazione, sintonizzati per sapere cosa c'è di nuovo quando si tratta di trattamento!

Trattamento delle pancreatite canine acute: sei pronto per un cambio di paradigma? con il dottor David C. Twedt

By Il dottor David C. Twedt DVM, DACVIM (medicina interna per piccoli animali), Fort Collins, CO

Vomito di nuovo? Preoccupato per la pancreatite? Questa può essere una malattia difficile da diagnosticare e comprendere a volte, specialmente quando il meccanismo esatto non è chiaro per il trattamento mirato. Cosa sappiamo?

Qual è il tuo primo pensiero quando ti viene presentato uno Schnauzer che vomita? E il Labrador che è finito nella spazzatura di ieri sera? Se stai pensando alla pancreatite, probabilmente hai ragione. In effetti, la pancreatite è probabilmente più comune di quanto si pensasse (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022).

La prevalenza esatta non è nota, ma gli studi necroscopici, i dati assicurativi e l'esperienza clinica possono fornire informazioni su questa malattia comune. Nel 2004, un totale di 73 pancreati di cani presentati per l'autopsia. 47 del pancreas mostrava evidenza istologica di pancreatite (Watson et al., 2007). Quando si esaminano i dati delle assicurazioni per animali domestici, i disturbi gastrointestinali sono la malattia più comunemente segnalata (Abbraccia l'assicurazione dell'animale domestico, nd). Infine, si stima che ogni veterinario statunitense veda almeno 4 casi di pancreatite canina acuta al mese o 48 all'anno (Dati in archivio, Ishihara Sangyo Kaisha, LTD., 2018).

L'esatta fisiopatologia della pancreatite canina non è chiara. In medicina veterinaria, la colpa è dell'autodigestione del pancreas da parte degli zimogeni pancreatici (precursori degli enzimi) attivati ​​prematuramente... ma ora quello che sappiamo è che il meccanismo non è chiaro (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022)

Sappiamo anche che la pancreatite può progredire da lieve senza necrosi tissutale riconoscibile a grave con necrosi acinosa, infiammazione e lesioni degli organi extra-pancreatici in cui la morbilità e la mortalità sono più elevate (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022).

Allora, cosa sta causando la pancreatite? Sappiamo che il processo patobiologico alla base della pancreatite necrotizzante deriva da un'attrazione dei leucociti nel pancreas e nei tessuti adiacenti. Il segno distintivo della pancreatite è l'infiammazione mediata dai neutrofili che rilascia ulteriori mediatori dell'infiammazione potenziando il danno pancreatico. Si ritiene ora che l'infiammazione svolga un ruolo significativo nella patogenesi della pancreatite piuttosto che nell'autodigestione (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022).

Trattamento: cosa possiamo imparare dalla medicina umana?
Per gli esseri umani che soffrono di pancreatite acuta, esiste un'importante finestra terapeutica di 48 ore per una gestione efficace della pancreatite acuta (Mayerle, Simon e Lerch, 2004). I tassi di sopravvivenza sono diminuiti e i tassi di complicanze sono aumentati se il trattamento è stato ritardato oltre questo periodo iniziale. La rianimazione rapida con fluidi è la linea di primo soccorso per ridurre al minimo o prevenire la compromissione della microcircolazione del pancreas, prevenendo i casi di pancreatite necrotizzante più gravi. Possiamo applicare questo alla gestione della pancreatite canina in quanto il riconoscimento rapido e la terapia precoce sono indispensabili per ottenere risultati migliori.

Un forum ACVIM di anni fa individuava le prime quattro terapie più importanti da parte di un gruppo di gastroenterologi veterinari (Multiple, 2006). Ciò includeva fluidoterapia, analgesici, antiemetici e terapia nutrizionale. È stato suggerito che altre terapie avessero un'importanza minore, tra cui antibiotici, antiacidi, corticosteroidi e chirurgia. Le terapie che sono state menzionate ma che mancano di studi adeguati nel cane sono la sostituzione degli enzimi pancreatici, la dopamina, gli antiossidanti, l'ossigeno iperbarico e la terapia laser fredda.

Una nuova svolta nella terapia della pancreatite (eliminare "ITIS" dalla pancreatite)

Indipendentemente dall'eziologia, sappiamo tutti che quando la pancreatite progredisce dalla forma edematosa lieve alla forma necrotizzante più grave, la gravità della malattia aumenta. Ma quando un paziente presenta segni clinici di pancreatite, spesso non è possibile prevederne l'esito. Non sai mai dove potrebbe andare. Anche i casi lievi possono progredire rapidamente. Per questo è necessario un intervento tempestivo. Il reclutamento e l'attivazione delle cellule infiammatorie determinano il rilascio locale di fattori proinfiammatori con reclutamento di neutrofili nei tessuti infiammatori. Questo è un processo in più fasi chiamato stravaso. Il sequestro dei leucociti inizia con l'attivazione e l'adesione alle superfici endoteliali microvascolari e culmina con la trasmigrazione dei neutrofili attraverso la barriera endoteliale nei tessuti. Quando i neutrofili vengono richiamati nel sito di attivazione, iniziano a rallentare e rotolare lungo l'endotelio vascolare. ICAM-1 (molecola di adesione della superficie cellulare endoteliale - 1) regola questa barriera e funziona nelle interazioni e nelle migrazioni dei neutrofili nelle aree infiammate. Il recettore dell'antigene-1 (LFA-1) associato alla funzione leucocitaria sulla superficie dei leucociti svolge un ruolo chiave in questo processo di legame all'ICAM-1. Le citochine infiammatorie attivano l'LFA-1 sul neutrofilo attraverso una segnalazione al rovescio che dispiega il recettore LFA-1 permettendogli di attaccarsi all'ICAM-1 e migrare nei tessuti infiammati.

C'è stata una considerevole ricerca in medicina negli ultimi anni alla ricerca di farmaci per inibire le proprietà di adesione dei neutrofili e prevenire l'infiltrazione nel pancreas per prevenire l'infiammazione dei tessuti. Nello specifico, in uno studio sui topi, il ruolo dell'ICAM-1 e del suo controrecettore LFA-1 nei modelli di pancreatite acuta ha scoperto che il blocco di questo percorso è un'importante finestra di opportunità nel trattamento della pancreatite acuta. Identificato da un ricercatore veterinario in Giappone diversi anni fa, il fuzapladib sodico è stato creato come inibitore LFA-1 per la pancreatite canina acuta. È stato testato per la prima volta in vivo su un modello di pancreatite sperimentale canino che utilizzava l'infusione di bile nel dotto pancreatico per causare pancreatite. Questo ha avuto un tasso di mortalità del 50% nei cani non trattati mentre il gruppo trattato con fuzapladib non ha avuto mortalità. Lo studio successivo è stato uno studio multicentrico in Giappone che ha rilevato che i cani trattati con pancreatite acuta avevano punteggi di miglioramento maggiori sia nei segni clinici che nei livelli di proteina c-reattiva rispetto alle controparti non trattate. Il farmaco (BRENDA™) è poi diventato disponibile in commercio in Giappone ed è ora ampiamente utilizzato dai veterinari giapponesi per il trattamento di casi di pancreatite canina acuta. I seguenti eventi avversi sono stati segnalati volontariamente durante l'uso post-approvazione del prodotto nei cani in Giappone: gonfiore del viso e della lingua, collasso e convulsioni. Questi eventi avversi si sono verificati entro 24 ore dalla somministrazione. Questa formulazione ha lo stesso principio attivo e la stessa concentrazione che si trova in PANOQUELL®-CA1 (fuzapladib sodico per iniezione).

PANOQUELL®-CA1 è ora approvato condizionatamente dalla FDA in attesa di una piena dimostrazione di efficacia con il numero di domanda 141-567. È indicato per la gestione dei segni clinici associati all'insorgenza acuta di pancreatite nei cani ed è disponibile tramite Ceva Animal Health negli Stati Uniti. PANOQUELL®-CA1 (un inibitore selettivo di LFA-1) ha effetti antinfiammatori grazie alla sua capacità di inibire l'attivazione di LFA-1, con conseguente inibizione dell'adesione e della migrazione delle cellule infiammatorie nei siti di danno tissutale e infiammazione. Si ritiene che queste proprietà antinfiammatorie limitino l'espansione della lesione pancreatica e aiutino a prevenire complicazioni come l'insufficienza multiorgano. Sulla base dei dati presentati dallo sponsor per l'approvazione condizionata di PANOQUELL®-CA1, la FDA ha stabilito che il farmaco è sicuro e ha una ragionevole aspettativa di efficacia se utilizzato secondo l'etichettatura.

L'efficacia di fuzapladib sodico è stata dimostrata in uno studio pilota sul campo ben controllato. I cani trattati con fuzapladib sodico hanno avuto una riduzione statisticamente significativa dei punteggi dell'indice di attività canina modificata (MCAI) rispetto al controllo. In questo studio, PANOQUELL-CA1 è stato somministrato in modo sicuro con altri trattamenti di supporto tra cui antiemetici e controllo del dolore. Le reazioni avverse più comuni includevano anoressia, disturbi del tratto digerente, disturbi del tratto respiratorio, epatopatia e ittero.

PANOQUELL®-CA1 viene somministrato alla dose di 0.4 mg/kg EV una volta al giorno per 3 giorni consecutivi. Il farmaco si presenta in un flaconcino multiuso (14 mg) sotto forma di polvere liofilizzata ricostituita con un diluente sterile. Una volta ricostituito, il farmaco rimane stabile in frigorifero per 28 giorni. Gli effetti avversi minimi riportati in alcuni casi includono gastrointestinale, ipertensione transitoria o infiammazione al sito di iniezione. È una violazione della legge federale utilizzare questo prodotto in modo diverso da quanto indicato nell'etichettatura.

Quando dovremmo usare PANOQUELL®-CA1? Imparando dalla medicina umana, sappiamo che l'intervento precoce aiuta questi pazienti. Osservando il meccanismo d'azione del farmaco, la finestra terapeutica più vantaggiosa per prevenire un'ulteriore infiltrazione neutrofila nel pancreas è non appena si vedono i segni clinici e si ha un'indicazione clinica sul proprio esame fisico per la pancreatite canina acuta.

Follow-up: hai trattato con successo la pancreatite. E adesso? Guida al trattamento post pancreatite
Le linee guida non sono state stabilite in modo specifico, ma ecco una buona pratica di questo internista:

  • Posto sulla dieta a basso contenuto di grassi
  • Terapia antiossidante come la vitamina E a 10 UI/kg/die E SAMe (s-adenosilmetionina o altri farmaci di supporto al fegato come SAMeLQ).
  • Se al ricontrollo tra 2-3 settimane:
    • L'animale domestico è clinicamente stabile:
      • Ripeti Spec CPL o Precision PSL: se normale, allora RECUPERATO!
      • Ritorna gradualmente a una dieta equilibrata completa
      • Correggi eventuali fattori di rischio
      • Interrompere la terapia antiossidante.
    • L'animale domestico è clinicamente normale, ma Spec CPL o Precision PSL è ANORMALE:
      • Sospetta pancreatite cronica di basso grado
      • Dieta continua a basso contenuto di grassi
      • Continua la terapia antiossidante
  • Ricorda, per gli animali domestici cronici, RICORDA ai proprietari che possono avere un FLAIR ACUTO in qualsiasi momento. Cerca di gestire o evitare tutti i potenziali fattori di rischio (iperlipidemia, pasti grassi, ecc.) e affronta eventuali complicazioni persistenti.

*INFORMAZIONI IMPORTANTI SULLA SICUREZZA: L'uso sicuro di PANOQUELL®-CA1 non è stato valutato in cani con malattie cardiache, insufficienza epatica, insufficienza renale, cani in gravidanza, in allattamento, destinati alla riproduzione o cuccioli di età inferiore a 6 mesi. PANOQUELL®-CA1 non deve essere utilizzato nei cani con nota ipersensibilità al fuzapladib sodico. PANOQUELL®-CA1 è un farmaco ad alto legame proteico e il suo uso con altri farmaci ad alto legame proteico non è stato studiato. Gli effetti indesiderati più comuni nello studio pilota sul campo sono stati anoressia, disturbi del tratto digerente, disturbi del tratto respiratorio e ittero. PANOQUELL®-CA1 non è destinato all'uso nell'uomo. Sono disponibili dati limitati sui potenziali effetti teratogeni di fuzapladib sodico. Pertanto, chiunque sia in stato di gravidanza, allattamento o stia pianificando una gravidanza deve evitare il contatto diretto con PANOQUELL®-CA1. Per ulteriori informazioni sull'uso di PANOQUELL®-CA1, fare riferimento al foglietto illustrativo.

Riferimenti

  • Cridge, H., Lim, S., Algul, H. e JM, S. (2022). Nuove conoscenze sull'eziologia, i fattori di rischio e la patogenesi della pancreatite nei cani: potenziali impatti sulla pratica clinica. J Vet Intern Med, 36(3), 847-864. doi:10.1111/jvim.16437
  • (2018). Dati in archivio, Ishihara Sangyo Kaisha, LTD.
  • Mayerle, J., Simon, P. e Lerch, M. (2004). Trattamento medico della pancreatite acuta. Gastroenterol Clin North Am, 33(4). doi:10.1016/j.gtc.2004.07.012
  • Molteplici. (2006). Programma comparativo della società di gastroenterologia. ACVIM.
  • Newswire PR. (nd). Estratto da https://www.prnewswire.com/news-releases/embrace-pet-insurance-releases-top-pet-names-breeds-and-claims-of-2022-301699250.html
  • Watson, P., Roulois, A., Scase, T., Johnston, P., Thompson, H., & Herrtage, M. (2007). Prevalenza e distribuzione della razza della pancreatite cronica all'autopsia nei cani di prima opinione. J di Small Anim Pract., 48(11), 609-618. doi:10.1111/j.1748-5827.2007.00448.x

PANOQUELL® è un marchio registrato di Ishihara Sangyo Kaisha, Ltd.

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