Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC aborda anestesia para o paciente veterinário de cesariana! A anestesia pode ser um pensamento assustador para qualquer paciente, muito menos quando você está aplicando anestesia em uma paciente que está grávida! Simplificando, sabemos que há uma infinidade de mudanças fisiológicas e hormonais que ocorrem durante a gravidez e o que acontece com a paciente grávida também acontece com o feto.

Existem muitas alterações fisiológicas importantes induzidas pela gravidez (Tranquilli WJ, et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia 4, ed. Blackwell, 2007: 956):

  • Aumentar em:
    • Frequência Cardíaca
    • Débito cardíaco (30-50%)
    • Volume de sangue (40%)
    • Volume do plasma
    • Ventilação por minuto
    • Consumo de oxigênio (devido ao aumento da demanda metabólica do feto)
    • Tempo de esvaziamento gástrico / pressão intragástrica (aumentou o risco de regurgitação)
    • Fluxo plasmático renal e TFG
  • Diminuir:
    • Volume de células compactadas (PCV)
    • Hemoglobina
    • Proteína plasmática
    • PaCO2 (a progesterona aumenta a sensibilidade ao CO2)
    • Capacidade residual funcional
    • Motilidade GI
    • PH gástrico
    • BUN, creatinina

Como tal, precisamos reconhecer, compreender e nos preparar para a anestesia em nossas pacientes grávidas.

Antes da anestesia e da cesariana, o médico deve realizar um exame físico completo, bem como testes pré-operatórios importantes.

    • Trabalho sangrento - importante, queremos avaliar as comorbidades subjacentes, bem como desarranjos eletrolíticos, incluindo o nível de cálcio, idealmente cálcio ionizado
    • Radiografias para avaliar o número de fetos presentes, bem como ultrassom abdominal para avaliar as frequências cardíacas fetais, o que é particularmente importante com uma cesárea de emergência, em oposição a uma cesárea planejada.

 

Uma vez que o clínico e a equipe de enfermagem estejam satisfeitos com o exame e o teste pré-operatório, a equipe realiza o máximo de tarefas pré-cirúrgicas antes da administração do medicamento com o objetivo de reduzir o tempo de anestesia.

  • Corte e esfrega inicial do abdômen (uma esfrega mais completa é necessária antes da cirurgia para um procedimento verdadeiramente asséptico).
  • Fluidoterapia intravenosa se necessária (por exemplo, desidratação, hipovolemia).
  • Pré-oxigenação
  • Maropitant, 1mg / kg IV antes da anestesia também pode ser considerado para reduzir o risco de vômito / regurgitação
  • Configurar estação de reanimação neonatal
    • Lâmpadas de sucção
    • Tubos ou cateteres ET
    • Naloxona
      • Opioides reversos
    • Epinefrina
      • Se eles são bradicárdicos
      • A atropina também pode ser considerada como a epinefrina pode resultar em taquicardia acentuada
    • O2
      • Máscaras faciais pediátricas / exóticas - uma vez que os filhotes são ressuscitados, colocá-los em uma caixa de plástico com oxigênio pode ser considerada (semelhante à caixa usada no passado para encaixotar um gato)
    • Suporte térmico
    • Toalhas

Idealmente, durante o preparo do paciente pela equipe de enfermagem, o cirurgião deve estar se preparando para o procedimento, incluindo esfregar, bata / luva e preparar sua mesa de instrumentos para que tudo esteja pronto antes de o paciente ser induzido.

Em relação aos medicamentos, devemos lembrar que tudo o que o paciente recebe, o feto provavelmente também receberá. A maioria dos medicamentos de sedação / anestesia atravessa a placenta. Abaixo está um protocolo de medicamento recomendado para uma cesariana. NOTA: isso pode não ser seguro para TODOS os pacientes e, portanto, é recomendado criar um plano para o SEU paciente que seja considerado seguro e eficaz.

  • Protocolo de drogas para cesariana
    • Pré-medicação (Opioides de ação curta)
      • Fentanil 5 mcg / kg IV - o fentanil tem rápido início de ação, 1-2 minutos e eliminação rápida (aproximadamente 30 minutos). Durante esse tempo, o paciente deve receber oxigênio suplementar para o período de pré-oxigenação.
      • Butorfanol 0.4 mg / kg IV - pode ser considerado em vez de Fentanil com base na disponibilidade ou nas necessidades do paciente. Por exemplo, o butorfanol tem menos probabilidade de induzir vômito e pode ser benéfico para pacientes braquicefálicos.
    • Indução para o efeito - Semelhante à pré-medicação, muitas vezes UM dos seguintes é usado, não em combinação um com o outro)
      • Propofol 4-8 mg / kg IV - o propofol atravessa a placenta, mas felizmente é eliminado rapidamente.
      • Alfaxalone - esta pode ser uma escolha mais ideal para pacientes com doença cardíaca em comparação com o propofol
        • 2 mg / kg IV de cães
        • Gatos 5 mg / kg IV
      • Bloco de linha - Após a indução, um bloqueio de linha sobre a linha alba pode ser considerado para reduzir a necessidade de medicamentos tanto no intra-operatório quanto no pós-operatório.
        • Lidocaína 2 mg / kg
        • Bupivacaína 1 mg / kg (Nocita também pode ser considerado)
      • Manutenção - anestesia inalatória
        • Observado acima, estamos limitando o uso de outros medicamentos que podem fazer parte de seu arsenal de agente pré-operatório normal (por exemplo, benzodiazepínicos). Como tal, o paciente provavelmente necessitará de inalante administrado a uma taxa maior do que o esperado.
        • Um efeito colateral de taxas de inalação mais altas inclui hipotensão.
        • Se for observada hipotensão, bolus de fluido podem ser considerados.
        • Se estiverem hipotensos e bradicárdicos, o glicopirrolato pode ser considerado. Glicopirrolato não atravessa a placenta
        • Se hipotenso com frequência cardíaca normal, efedrina pode ser considerada. A efedrina não atravessa facilmente a placenta.
        • Um CRI de dopamina pode ser considerado para cirurgias mais longas. A dopamina atravessa a barreira da placenta, mas deve ter um impacto mínimo.
        • Redose o fentanil depois que o feto não estiver mais presente, se mais de 30 minutos após a última dose.
        • Considere a administração de buprenorfina no final do procedimento para que esteja a bordo assim que acordar.
      • As peridurais também podem ser consideradas, principalmente para uma cesariana planejada, pois podem reduzir significativamente as necessidades sistêmicas de medicamentos.
        • Use 2% de lidocaína (1ml / 10kg) +/- opioide
        • Se o feto estiver em perigo e / ou a mãe estiver em trabalho de parto por um longo período de tempo, não se deve perder tempo tentando realizar a epidural.

Embora o protocolo acima possa ser considerado, existem anestesiologistas que não pré-medicam os pacientes. Uma abordagem alternativa seria prender e preparar o paciente (esfrega inicial). O paciente é então induzido na SO com o cirurgião esfregado e pronto, pré-oxigenação durante este processo. O paciente é induzido com propofol ou alfaxalona e, em seguida, recebe anestesia inalatória (isoflurano ou sevoflurano). Este protocolo limita a medicação que o feto (por exemplo, filhote de cachorro) recebe e não há preocupação / necessidade de reverter nenhum filhote. Se forem opcionais e não estiverem angustiados, têm maior probabilidade de estar alertas e em movimento após o parto. Assim que os filhotes saem, o paciente recebe hidromorfona (0.1 mg / kg).

  • Recuperacao
    • Buprenorfina 0.02 mg / kg IV
    • Dose única de AINE
      • 4 mg / kg de carprofeno para cães
      • Níveis limitados de leite
    • Oxitocina
      • 5-20 unidades tituladas para o efeito
    • Suporte térmico
    • Suporte O2 se necessário
    • Devolva os neonatos à mãe assim que ela acordar (se eles ainda estiverem sedados, há um risco aumentado de trauma acidental para o recém-nascido)
    • Incentive a enfermagem
  • Com relação à ressuscitação neonatal, as considerações / preparações incluem:
    • Vias respiratórias desobstruídas
    • Sem neonatos em balanço (risco de lesão por golpe de golpe)
    • Seque vigorosamente para manter o calor e estimular a respiração
    • Hipotermia associada a alta morbidade / mortalidade
    • A FC deve ser> 180bpm; se <180bpm, a preocupação é a hipóxia miocárdica. Outro motivo para fornecer oxigênio suplementar listado acima durante a estimulação pós-parto.
    • Intubar se necessário
    • VETgirl Pearl: você pode fornecer sucção cortando a agulha de um cateter borboleta e a linha se conecta a uma seringa e, em seguida, pode aspirar as vias aéreas com segurança.
  • Digno de nota, os medicamentos que devem ser evitados incluem:
    • Benzodiazepínicos, agonistas alfa 2 e dissociativos
    • O mascaramento era considerado ideal, já que os inalantes como o isoflurano não duram muito e minimizam a exposição do feto às drogas. No entanto, o mascaramento aumenta o estresse do paciente, requer altos níveis de isoflurano e aumenta o risco de complicações como hipotensão e pneumonia por aspiração.

Garret Pachtinger, DACVECC

Referências

  • Brock N. Anestesia para cesariana canina. Can Vet J Volume 37, fevereiro de 1996: 117-118.
  • Metcalf S, et al. Ensaio clínico multicêntrico randomizado que avaliou a eficácia e segurança da alfaxalona administrada a cadelas para indução anestésica antes da cesariana. Veterinário australiano J 2014; 92: 333-338.
  • Luna SPL, et al. Efeitos de quatro protocolos anestésicos sobre as variáveis ​​neurológicas e cardiorrespiratórias de cachorros nascidos de parto cesáreo. Veterinary Record (2004) 154: 387-389
  • Moon PF, et al. Fatores de risco perioperatório para filhotes entregues por cesariana nos Estados Unidos e Canadá. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 36: 359–68.
  • Moon-Massat PF, Erb HN. Fatores perioperatórios associados ao vigor do filhote de cachorro após o parto por cesariana. J Am Anim Hosp Assoc. Janeiro / fevereiro de 2002, vol. 38; 90-96.
  • Ryan SD, Wagner AE. Cesariana em Cães: Manejo Anestésico. Compendium 2006: 44-57.
  • Traas AM. Tratamento cirúrgico da distocia canina e felina. Theriogenology 70 (2008) 337–342.

  1. Boa informação. Não faço uma cesariana há mais de um ano, mas estou ansioso para usar essas informações no futuro.

  2. Eu realmente gostei da VETgirl Pearl, definitivamente é algo que tentarei durante nossa próxima c-seção.

  3. Ótima leitura, Dr. Pachtinger! Comecei minha carreira sob a direção de um Theriogenologist certificado pelo conselho e seu paradigma era bastante preciso com essas diretrizes. Ele foi mais do caminho pré-O2, pule PA, direto para Sx - ele era muito conservador com medicamentos porque a maioria de seus C-secs eram AI P's de qualidade de exibição com criadores / proprietários sempre presentes durante Sx / recuperação.

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