Março de 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Cristóvão Kennedy, DACVECC, DECVECC discute como avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo na ultrassonografia cardíaca focalizada (FCU) em cães e gatos. Neste blog, ele revisará como reconhecer o que a contração ventricular esquerda está (ou não) nos dizendo, e como compreender as limitações da FCU e quando se justifica a necessidade de uma ecocardiografia formal por um cardiologista credenciado.

Por Dr.

Avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo na ultrassonografia cardíaca focalizada

Os objetivos deste blog são:

1. Discutir a contração do ventrículo esquerdo vista pela FCU.
2. Reconhecer o que é a contração ventricular esquerda e o que não nos diz.
3. Compreender as limitações da FCU e a necessidade de ecocardiografia formal por um cardiologista.

Introdução
O post desta semana é um pouco mais seco: em vez de imagens bacanas de ecocardiografia, estamos discutindo fisiologia. Especificamente, estamos considerando a contração do ventrículo esquerdo (VE) observada pelo ultrassom cardíaco focalizado (FCU) e discutindo o que isso significa. Nas próximas semanas, exploraremos formas objetivas e subjetivas de avaliar a função sistólica do VE.

Contração do VE
O VE está a montante da aorta e a jusante do átrio esquerdo. Suas duas funções principais são bombear o sangue para frente através da válvula aórtica durante a sístole e sugar o sangue (para frente) através da válvula mitral durante a diástole.(1) Na FCU, nos referimos à função sistólica como a contração visível do VE durante sístole – quando os sarcômeros encurtam e o volume do lúmen diminui.(2) Muitas vezes, presume-se que a redução visível no lúmen é a) representativa do desempenho cardíaco, b) correlaciona-se com o volume de sangue ejetado do VE, e c ) representa a contratilidade. No entanto, essas suposições podem estar incorretas.

O desempenho do ventrículo esquerdo (VE) é a capacidade de transferir sangue para as artérias e é quantificado como débito cardíaco (DC, ml/min).(1) Isso normalmente é o que consideramos importante em cuidados intensivos: o débito líquido (desempenho) deve atender às necessidades metabólicas (por exemplo, demanda de oxigênio). A contração sistólica avaliada pela FCU não descreve com precisão o desempenho cardíaco: a contração visível não descreve com precisão o volume sistólico (VS), portanto não pode descrever o DC.

A inotropia é a força gerada pela contração muscular.(1) É influenciada pelo comprimento do sarcômero, pelo cálcio e pela velocidade de contração. A FCU considera a mudança no comprimento (contração) do VE como um todo e não a força, portanto não descreve com precisão a inotropia. A contratilidade é diferente: é o processo intrínseco, independente de carga e comprimento, responsável pelo desenvolvimento de força (inotropia) e velocidade.(1) Essa diferença é discutida na referência #1. A contratilidade pode ser compreendida graficamente mapeando diferentes curvas de Frank-Starling (ver Figura 1).

Frank Starling Curve VETgirl blog Chris Kennedy

Figura 1: Versão idealizada de três curvas de função cardíaca. A curva verde representa a contratilidade normal (linha de base). A curva vermelha representa aumento da contratilidade. A curva roxa representa diminuição da contratilidade. Observe que o volume sistólico muda com aumentos e diminuições na contratilidade, apesar de uma pré-carga inalterada (linhas pontilhadas). Desenho cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Quando usamos a FCU para avaliar a contração sistólica do VE, não estamos avaliando o desempenho cardíaco nem a contratilidade. Estamos avaliando a contração do VE durante a sístole, dadas as condições de carga (pré-carga e pós-carga) e sua contratilidade intrínseca (não mensurável), que podemos chamar de “função contrátil” ou “função sistólica”.

Podemos usar a função sistólica para nos ajudar a entender um caso. Novamente, é tudo uma questão de integração clínica. A pressão arterial média (PAM) é o produto do DC e da resistência vascular sistêmica.(3) DC é o produto do VS e da frequência cardíaca.(3) VS é a diferença entre o volume de sangue no coração no final da diástole e no final -sístole: à medida que o VS é gerado durante a fase de ejeção, a luz do VE diminui e vemos essa redução como contração. Portanto, se a PAM estiver baixa e a função sistólica via FCU estiver diminuída, a causa da hipotensão pode ser a diminuição da função sistólica.

Duas exceções destacam a limitação das avaliações da função sistólica da FCU. Em primeiro lugar, lembramos que a função sistólica não descreve com precisão o VS: embora possamos ter uma ideia da alteração relativa no volume sanguíneo no coração entre a diástole e a sístole, não conhecemos a alteração absoluta. Cães com cardiomiopatia dilatada podem ser compensados: a função sistólica pode parecer diminuída, mas o desempenho cardíaco do paciente é suficiente.(4) Isso ocorre à medida que a mudança relativa no volume do final da diástole para o final da sístole diminui, mas a mudança absoluta (ou seja, , o volume sistólico) é suficiente. O desempenho cardíaco (a suficiência do débito cardíaco) é, portanto, uma avaliação clínica e não uma avaliação ecocardiográfica.

Em segundo lugar, em casos como a sepse, a função sistólica pode parecer normal ou mesmo aumentada, embora possa haver disfunção miocárdica que não avaliamos com a FCU.(5,6) Nossa fraca capacidade de detectar disfunção miocárdica ocorre, em parte, devido à diminuição da pós-carga (vasodilatação). A diminuição da pós-carga aumenta a função contrátil aparente. No entanto, não podemos avaliar a contratilidade intrínseca, que pode estar diminuída na sepse.(5,6) O desempenho cardíaco (medido como DC) pode ou não ser suficiente, embora o desempenho vascular (a pressão de perfusão dentro do sistema arterial para atender às necessidades metabólicas) é insuficiente no paciente séptico hipotenso. A função sistólica pode mudar com intervenções – fluidos, diuréticos, vasopressores ou inotrópicos – o que destaca o papel da monitorização regular da FCU e, idealmente, da ecocardiografia formal por um cardiologista nestes casos complexos.

Então, o que nos diz a avaliação da função sistólica via FCU? Diz-nos, dadas as condições de carga, a contratilidade intrínseca e a frequência cardíaca, como o ventrículo esquerdo está a contrair-se agora – uma avaliação instantânea da função sistólica do VE. Se as condições de carga, a contratilidade ou a frequência cardíaca mudarem, a função sistólica do VE também poderá mudar.

Referências e leitura adicional
1. Muir WW, Hamlin RL. Contratilidade Miocárdica: Considerações Históricas e Contemporâneas. Fisiol Frontal. 2020 de março de 31;11:222. doi: 10.3389/fphys.2020.00222.
2. https://cvphysiology.com/heart-disease/hd002c
3. https://cvphysiology.com/blood-pressure/bp006
4. Doenças miocárdicas do cão. In: Doenças Cardiovasculares em Animais de Companhia Cão, Gato e Cavalo. Ware WA e Bonagura JD (editores), 2ª edição. Boca Raton, Flórida, EUA; págs. 607-624.
5. Habimana R, Choi I, Cho HJ, Kim D, Lee K, Jeong I. Disfunção cardíaca induzida por sepse: uma revisão da fisiopatologia. Cuidados críticos agudos. Maio de 2020;35(2):57-66. doi: 10.4266/acc.2020.00248.
6. Boissier F, Aissaoui N. Cardiomiopatia séptica: diagnóstico e tratamento. J Intensivo Med. 2021 de dezembro de 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

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