Fevereiro de 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Cristóvão Kennedy, DACVECC, DECVECC discute como avaliar o átrio esquerdo em gatos no ultrassom cardíaco focalizado (FCU). Neste blog, ele revisará como obter imagens do átrio esquerdo de vários ângulos, como medir o átrio esquerdo e como identificar o aumento evidente do átrio esquerdo no gato.

Por Dr.

Avaliação do átrio esquerdo em gatos em ultrassom cardíaco focalizado

Os objetivos do Ultrassom Cardíaco Focalizado (FCU) na avaliação do átrio esquerdo em felinos são:

1. Faça uma imagem do átrio esquerdo de vários ângulos.
2. Meça o átrio esquerdo.
3. Identifique o aumento evidente do átrio esquerdo.

As visualizações:

  • PLAX4
  • Base PSAX

O átrio esquerdo (AE)
Discutimos anteriormente que o AE tem três funções: reservatório, conduto e bomba.(1) Durante o início da diástole, o AE funciona como um conduto para o fluxo sanguíneo passivo para o ventrículo esquerdo (VE); no final da diástole, o AE se contrai e o sangue é bombeado para frente. A função do conduto depende da função diastólica do VE, ou seja, do relaxamento ativo e da complacência do VE.(1) A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a cardiomiopatia felina mais comum e, junto com a cardiomiopatia restritiva, é caracterizada por disfunção diastólica.(2 ) Isso significa que o VE enche (ou, inversamente, o AE se esvazia) de forma menos eficiente no início da diástole. Isso também significa que a contração atrial no final da diástole é menos eficaz na transferência de sangue. Consequentemente, o volume de sangue no AE no final da diástole torna-se progressivamente maior à medida que a função diastólica piora.(3) Em gatos, o tamanho diastólico final do AE pode ser mais útil do que o tamanho sistólico final, que é o que normalmente medimos em cães. .3 Além disso, o aumento do AE em gatos está associado à formação de trombos e ao risco de tromboembolismo arterial (TEA).(2)

Os cardiologistas normalmente fazem medições em decúbito lateral direito: em gatos não dispneicos, LA: Ao e LAD medido por um residente do ECC em decúbito lateral direito e esternal eram intercambiáveis.†

Relação átrio-aórtico esquerdo (LA:Ao)
Na visualização base PSAX, o AE pode ser indexado ao Ao para fornecer uma maneira mais fácil de interpretar o tamanho do AE (ver Figura 1a). O LA:Ao máximo é medido no final da sístole, logo após o fechamento da válvula aórtica, quando o AE é maior.(3) Para gatos, LA:Aomax é < 1.6 – 1.7.(3,4) LA:Aomax > 1.9 é consistente com (não diagnóstico de) insuficiência cardíaca congestiva (ICC).(3) O LA:Aomin requer ECG simultâneo e é medido logo após a onda P (contração atrial) (ver Figura 1b).(3) Valores > 1.7 são consistentes com CHF.

Figura 1: a) LA:Aomax registrado logo após o fechamento da valva aórtica, quando o átrio esquerdo está aproximadamente em sua plenitude. b) AE: Aomin registrado após a onda P (após a contração atrial) quando o átrio esquerdo deveria estar mais vazio. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Diâmetro atrial esquerdo (LAD)
LAD é o comprimento do eixo menor do LA. É medido na visualização PLAX4 (ver Figura 2). As medições são feitas imediatamente antes da abertura da válvula mitral, no início da diástole, paralelamente ao anel mitral. O LAD parece ser mais fácil de obter com precisão do que o LA:Ao e requer apenas uma medição; entretanto, quando realizado por cardiologistas, não foi tão útil na diferenciação de gatos com CMH com e sem ICC.3 Valores de até 17 mm são encontrados em gatos normais, sendo a maioria < 16 mm; valores > 19 mm são consistentes com ICC.(3,4)

Figura 2: Visualização PLAX4 com medição LAD. A medição é feita de borda interna a borda interna, ou seja, da interface endotélio-sangue do septo atrial até a interface sangue-endotélio da parede atrial oposta. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Volume atrial esquerdo (VAE)
O VAE pode ser medido usando o PLAX4.(3) A superfície interna do AE, na barreira hematoendotelial, é traçada e o aparelho de eco utiliza uma fórmula para calcular o VAE – verifique se o seu aparelho tem essa função. O VAEmáx é medido imediatamente antes da abertura da valva mitral no início da diástole (Figura 3a): < 0.6 ml/kg, ICC é improvável; > 0.9 ml/Kg é consistente com ICC.(3) O VAEmin é medido logo após a onda P no ECG: Valores > 0.5 ml/Kg são consistentes com ICC (ver Figura 3b).(3)

Figura 3: a) Corte PLAX4 mostrando VAEmáx registrado pouco antes da abertura da valva mitral no início da diástole (5 Kg, 0.6 ml/Kg). b) VAEmin registrado após onda P (após contração atrial) no final da diástole (5 Kg, 0.2 ml/Kg). Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

A escala “absolutamente massiva”
Tente não se prender a pequenos números: um LA:Ao de 1.7 ou LAD de 17 mm são ambíguos, enquanto um LA:Ao > 2.0 ou LAD > 20 mm não o são.(5) Valores maiores provavelmente serão clinicamente relevante – integre as informações da FCU ao seu exame clínico. Podemos usar a escala “absolutamente massiva”, onde não precisamos medir o LA, pois é absolutamente massivo (Ver Vídeos 1 e 2).

Vídeo 1: visualização PLAX4 de um enorme átrio esquerdo

Vídeo 2: visão baseada no PSAX de um enorme átrio esquerdo

Falso derrame pericárdico (FaPE)
FaPE ocorre com um LA absolutamente massivo. No eixo curto, o AE pode ser visualizado ao redor do ventrículo esquerdo no PSAX-pap. Se você mudar para a base PSAX, verá que este é o AE, não o derrame pericárdico (veja o vídeo 3). Da mesma forma, se o tamanho do seu setor for muito pequeno, no PLAX4 você poderá confundir um LA absolutamente enorme com derrame pericárdico – aumente o tamanho do seu setor (consulte a postagem “O exame FCU”).

Vídeo 3: visualização PSAX-pap com falso derrame pericárdico. No canto inferior direito do setor, observa-se uma grande cavidade com interior hipoecóico e paredes hiperecóicas. Isto não é derrame pericárdico; é o átrio esquerdo!

Trombo AE
Uma consequência catastrófica do aumento do AE em gatos é o ATE.(2) Nas visualizações baseadas em PLAX4 e PSAX, você pode ventilar o feixe de ultrassom através do AE para identificar um trombo (veja o vídeo 4, Figura 4) ou “fumaça” (vídeos 5 e 6), que se acredita ser o precursor da formação de trombos. A anticoagulação é recomendada.

O ecocontraste espontâneo, ou “fumaça”, normalmente tem uma natureza rodopiante ou fluida. Certifique-se de ter definido seu nível de ganho adequadamente, pois o ganho excessivo pode imitar a fumaça, embora a natureza de turbilhão/fluxo não esteja presente.

Vídeo 4: Visão base do PSAX mostrando uma estrutura grande, hiperecóica e arredondada na aurícula esquerda. Isto é um trombo.

 

Figura 4: imagem estática do vídeo 4. O trombo pode ser visto claramente na aurícula esquerda. Mede aproximadamente 2 cm x 2.5 cm, o que é grande! Ao, aorta, AE, átrio esquerdo, PV, válvula pulmonar. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Vídeo 5: visualização PLAX4. Ecocontraste espontâneo, ou “fumaça”, é visto no átrio esquerdo.

Vídeo 6: visualização da base PSAX. Ecocontraste espontâneo, ou “fumaça”, é visto no átrio esquerdo.

Referências e leitura adicional
1. Thomas L, Marwick TH, Bogdan AP, et al. Estrutura e função do átrio esquerdo e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961-1977
2. Kittleson MD, Côté E. As Cardiomiopatias Felinas: 1. Conceitos gerais. J Felino Med Surg. 2021 novembro;23(11):1009-1027. doi: 10.1177/1098612X211021819. PMID: 34693806.
3. Duler L, Scollan KF, LeBlanc NL. Tamanho e volume do átrio esquerdo em gatos com cardiomiopatia primária com e sem insuficiência cardíaca congestiva. J Vet Cardiol. Agosto de 2019;24:36-47. doi: 10.1016/j.jvc.2019.04.003. Epub 2019, 7 de maio.
4. Ware WA e Bonagura JD, editores. Doença cardiovascular em animais de companhia, 2ª edição. Boca Raton, FL, EUA, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2022.
5. Ward JL, DeFrancesco TC. O papel do ultrassom no local de atendimento no gerenciamento de emergências cardíacas. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 de julho de 7:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

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