Janeiro 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Cristóvão Kennedy, DACVECC, DECVECC discute como avaliar o átrio esquerdo em cães no ultrassom cardíaco focalizado (FCU). Neste blog, ele revisará como obter imagens do átrio esquerdo de vários ângulos, como medir o átrio esquerdo e como identificar o aumento evidente do átrio esquerdo.

Por Dr.

Avaliação do átrio esquerdo em cães em ultrassom cardíaco focalizado

Os objetivos do Ultrassom Cardíaco Focalizado (FCU) na avaliação do átrio esquerdo canino são:

1. Faça uma imagem do átrio esquerdo de vários ângulos.
2. Meça o átrio esquerdo.
3. Identifique o aumento evidente do átrio esquerdo.

As visualizações para avaliação do átrio esquerdo na FCU são:

  • PLAX4
  • Base PSAX

O átrio esquerdo (AE)
O AE está a montante do ventrículo esquerdo (VE) e a jusante do circuito pulmonar. A pressão no AE é a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e a pressão de saída do circuito pulmonar.(1) Aumentos na pressão do AE podem ocorrer devido à disfunção diastólica do VE (que necessita de pressão de enchimento do VE mais alta), regurgitação mitral ou sobrecarga de fluidos (que ambos os volumes sobrecarregam o LA). O aumento da pressão do AE aumenta a pressão de saída do circuito pulmonar e leva ao edema pulmonar.(1)

O AE tem três funções funcionais: reservatório, conduto e bomba.(2,3) Na sístole, o AE é um reservatório para esvaziamento do sangue do circuito pulmonar, armazenando-o até a abertura da valva mitral (início da diástole), quando o AE se torna um canal para o sangue fluir para o VE para fornecer o próximo volume sistólico. Logo após a onda P, o AE contrai-se (diástole tardia) e o sangue é bombeado para o VE – esta função é perdida na fibrilhação auricular, explicando a diminuição do débito cardíaco.

Em resposta a elevações crônicas de volume ou pressão, o AE dilata.(2) O grau de dilatação está relacionado à cronicidade e à gravidade. Um AE aumentado sugere pressão aumentada do AE e um AE normal sugere pressão normal do AE: Isso nem sempre é verdade. Encontrar o aumento do AE através da FCU indica que a) o coração esquerdo pode ser intolerante a fluidos eb) se houver edema pulmonar, a sobrecarga de pressão-volume do AE é potencialmente responsável. Todos os achados devem ser integrados ao exame clínico.

Relação átrio-aórtico esquerdo (LA:Ao)
O AE pode ser indexado ao Ao para fornecer uma maneira mais fácil de interpretar o tamanho do AE. É medido usando a visualização base PSAX (ver Vídeo 1, Figura 1). Os valores normais para cães são < 1.6.(4) O LA:Ao é comumente usado e comumente mal utilizado. Geralmente, medimos no início da diástole e usamos o fechamento da válvula aórtica para indicar esse momento. Não temos consenso sobre como e quando fazer medições no ciclo cardíaco (ver Figura 2). Além disso, está sujeito a erros de aquisição e medição, tornando-o pouco confiável (ver Figura 3). Mesmo com imagens obtidas por cardiologista, o LA:Ao apresenta baixa concordância inter-observada.(5)

Vídeo 1: visualização da base PSAX.

Figura 1: a) Base PSAX mostrando LA:Ao. LA, átrio esquerdo, Ao, aorta, PV, válvula pulmonar, TV, válvula tricúspide, Veia, veia pulmonar. O vídeo foi congelado imediatamente após o fechamento da válvula aórtica. O átrio esquerdo é maior no início da diástole, pouco antes da válvula mitral se abrir para esvaziar o sangue no ventrículo esquerdo. b) O átrio esquerdo é destacado e uma medida é proposta. Com uma veia pulmonar tão proeminente pode ser difícil saber exatamente onde medir o AE. É importante ressaltar que o LA:Ao relatado é pequeno (0.92), o que na FCU significa que este LA definitivamente não é ampliado. Foto cortesia do Dr.

A Figura 3: a) eb) mostram duas maneiras diferentes de medir esse LA. c) mostra uma visão ligeiramente diferente e a medição que o cardiologista finalmente fez. A medida em a) foi feita utilizando uma linha imaginária para acomodar a presença da veia pulmonar e b) foi levada até o endocárdio atrial visível. Nenhum deles foi consistente com a medição do cardiologista: ao revisar outras visualizações (ou seja, PLAX4), o AE não parecia particularmente aumentado, o que é um dos motivos pelos quais o cardiologista favoreceu a medição mais baixa e destaca que uma visualização potencialmente mal medida não deve ser interpretada exageradamente. Foto cortesia do Dr.

Diâmetro atrial esquerdo (LAD)
LAD é o comprimento do eixo menor do LA. É medido na visualização PLAX4 (ver Figura 4). As medições são feitas imediatamente antes da abertura da válvula mitral, no início da diástole, paralelamente ao anel mitral. Talvez seja superior ao LA:AO por três motivos: a) utiliza o PLAX4, que é a primeira e mais útil visualização do exame FCU, b) requer aquisição correta de apenas uma estrutura (o LA), c) requer apenas uma medição. A concordância inter e intraobservador foi excelente para imagens obtidas por cardiologistas,(5) embora precise ser mais estudada nas mãos de não cardiologistas. Para cães, a interpretação pode ser um pouco complicada, pois precisa ser “normalizada” (semelhante a ser indexada) ao peso corporal:

nLAD = LAD (cm) / peso 0.309
nLAD normal < 1.6 para cães(5)

Figura 4: PLAX4 mostrando a medição do LAD. É usada uma técnica de borda interna a borda interna, ou seja, você começa na interface sangue-endotelial do septo interatrial e mede até a interface sangue-endotelial da parede atrial oposta. nLAD, diâmetro atrial esquerdo normalizado. Foto cortesia do Dr.

Volume atrial esquerdo (VAE)
O VAE também é medido usando PLAX4(5) imediatamente antes da abertura da válvula mitral no início da diástole (ver Figura 5). A superfície interna do AE, na interface sangue-endotelial, é traçada e a máquina de eco utiliza uma fórmula para calcular o LAV(5) – verifique se a sua máquina tem esta função. VAE < 1.5 ml/Kg é esperado em cães normais.(5) Em cães com valvopatia mitral, valores < 2.25 ml/Kg significam insuficiência cardíaca congestiva esquerda menos provável.(3)

Figura 5: a) PLAX4 mostrando a medição do VAE em um cão com doença degenerativa da válvula mitral ACVIM estágio B1 (27 Kg, 1.4 ml/Kg). b) Medição do VAE em um cão com doença valvar mitral degenerativa avançada e regurgitação mitral de grande volume. Pode ser difícil medir o VAE com precisão na doença AL avançada, pois o miocárdio atrial pode hipertrofiar, levando a uma interface sangue-endotelial pouco clara. No entanto, o volume relatado aqui foi de 8.5 ml/Kg, o que é extremamente elevado. Foto cortesia do Dr.

A escala “absolutamente massiva”
Com a FCU, procuramos apoiar/refutar as nossas suspeitas clínicas, avaliar a (in)tolerância a fluidos e contemplar a pressão elevada do AE como causa do edema pulmonar. Dado que nossos pacientes são frequentemente críticos, além das dificuldades de aquisição e medição de dados precisos, erros acontecem. Evite ficar preso a pequenos números – um LA:Ao ou um nLAD de 1.7 pode não ser relevante; um LA:Ao ou nLAD > 2 é sempre relevante.(6) Pense grande, pense óbvio: use a escala “absolutamente massiva” (vídeos 2 e 3).

Vídeo 2: visualização do PLAX4 mostrando um átrio esquerdo “absolutamente enorme”.

Vídeo 3: visualização da base PSAX mostrando um átrio esquerdo “absolutamente enorme”. A qualidade da imagem não é ideal, o que pode levar a erros de medição. Porém, na FCU, não precisamos medir esse LA:Ao – devemos gravar um videoclipe e rotulá-lo com o nome e a data do paciente.

Referências e leitura adicional
1. Bowcock EM e Mclean A. Avaliação à beira do leito da pressão atrial esquerda em cuidados intensivos: uma joia multifacetada. Crit Care 2022;26(1):247.
2. Thomas L, Marwick TH, Bogdan AP, et al. Estrutura e função do átrio esquerdo e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961-1977
3. Höllmer M, Willesen JL, Tolver A, et al. Volume e função do átrio esquerdo em cães com doença mixomatosa da válvula mitral de ocorrência natural. J Vet Cardiol 2017;19(1):24-34.
4. Ware WA e Bonagura JD, editores. Doença cardiovascular em animais de companhia, 2ª edição. Boca Raton, FL, EUA, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2022.
5. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, et al. e outros. Quantificação ecocardiográfica do tamanho e função do coração esquerdo em 122 cães saudáveis: um estudo prospectivo propondo intervalos de referência e avaliando a repetibilidade. J Vet Intern Med 2019;33(5):1909-1920.
6. Ward JL, DeFrancesco TC. O papel do ultrassom no local de atendimento no gerenciamento de emergências cardíacas. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 de julho de 7:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

Apenas membros VETgirl podem deixar comentários. Entrar or Junte-se à VETgirl agora!