Setembro de 2023
Pelo Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Diretor de Operações / Cofundador, VETgirl
Emergências cardíacas no pronto-socorro: Parte 1 com Dr. Garret Pachtinger
Na Parte 1 de um livro de duas partes Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Garret Pachtinger, DACVECC fala sobre ICC, derrame pericárdico, arritmias e muito mais! Em vez de ficar taquipneico, volte em algumas semanas para ler Parte 2 AQUI.
As doenças cardíacas comumente observadas na sala de emergência de pequenos animais incluem insuficiência cardíaca congestiva (regurgitação mitral ou tricúspide, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada), insuficiência miocárdica (cardiomiopatia dilatada, doença cardíaca em estágio terminal), derrame pericárdico, arritmias e tromboembolismo aórtico em gatos secundária à CMH. Como a insuficiência cardíaca será discutida em outra palestra, esta palestra focará em outras emergências cardíacas.
Independentemente da queixa apresentada, um conceito importante a lembrar ao abordar qualquer paciente de emergência é uma avaliação primária rápida, tendo em mente os ABCDs de avaliação e reanimação. Brevemente, "A" refere-se a Airway ou ASangramento arterial. “B" BA respiração é igualmente importante para avaliar o caráter da respiração do paciente. “C" refere-se a Cirrigação e o estado geral de perfusão do paciente. Finalmente, "D" refere-se a Dincapacidade, nomeadamente o estado mental do paciente.
Terapia de Emergência
O manejo de emergência do paciente que apresenta desconforto respiratório inclui o fornecimento sistêmico de oxigênio e a minimização do estresse do paciente. Embora o fornecimento de oxigênio por fluxo e por máscara de oxigênio permita a avaliação simultânea do paciente, há momentos em que outros métodos de fornecimento de oxigênio são necessários.
| técnica de suplementação | Taxa de fluxo necessária | Oxigênio inspirado máximo concentração alcançada |
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Uma vez feita a avaliação inicial do paciente, um exame físico mais completo é essencial no diagnóstico e manejo do paciente cardíaco de emergência.
Tamponamento Cardíaco/Efusão Pericárdica
O tamponamento cardíaco resulta da pressão do derrame pericárdico no coração, levando à diminuição do enchimento, diminuição do débito cardíaco e, por fim, insuficiência cardíaca esquerda e direita. O grau de pressão exercido pelo derrame pericárdico depende de vários fatores. Estes incluem o volume do derrame pericárdico, a taxa de acúmulo de líquido pericárdico e a distensibilidade do pericárdio fibroso. Na opinião do autor, existem duas apresentações comuns de derrame pericárdico. Pacientes que apresentam tamponamento cardíaco agudo geralmente apresentam um pequeno volume de derrame pericárdico (50–100 ml), o que causa pressão intrapericárdica acentuada e tamponamento cardíaco. No entanto, também vemos pacientes com acúmulo mais crônico e mais lento, onde há maior complacência, permitindo que o saco pericárdico acomode uma quantidade significativamente maior de líquido antes que a pressão intrapericárdica aumente o suficiente para resultar em tamponamento cardíaco.
Os sinais clínicos de pacientes que sofrem de derrame pericárdico podem incluir taquicardia, taquipneia, pulsos femorais fracos ou ausentes, pulso paradoxal, distensão venosa jugular, sons cardíacos abafados, intolerância ao exercício, fraqueza e síncope. Se for de natureza mais crônica, os pacientes podem apresentar sinais de insuficiência cardíaca congestiva do lado direito, incluindo hepatomegalia, ascite e distensão venosa jugular.
Além dos diagnósticos tradicionais (por exemplo, exames de sangue de rotina e radiografias torácicas), a ecocardiografia é recomendada para o diagnóstico de derrame pericárdico. O derrame pericárdico é diagnosticado pela presença de líquido hipoecóico entre o epicárdio e o pericárdio.
A pericardiocentese diagnóstica e terapêutica está indicada em pacientes com derrame pericárdico. Os equipamentos necessários para a pericardiocentese incluem tesouras, esfoliante antimicrobiano, álcool etílico a 70%, campos estéreis, luvas estéreis, eletrocardiograma (ECG), ultrassom (se disponível), cateter intravenoso grande ou cateter de pericardiocentese, conjunto de extensão, torneira de três vias, seringa, amostragem tubos (tampa vermelha e EDTA) e lidocaína a 2% (ambos para analgesia local e preparação em caso de desenvolvimento de taquicardia ventricular).
Para realizar uma pericardiocentese, o paciente é colocado em decúbito esternal ou decúbito lateral. A anestesia não é necessária, embora a sedação com uma combinação de opioide/diazepam possa ser útil para contenção química leve. Um bloqueio local com lidocaína a 2% também pode ser usado para reduzir o desconforto. Medicamentos que comprometem o sistema cardiovascular, como propofol, acepromazina e anestesia inalatória, devem ser evitados. A menos que a orientação ultrassonográfica determine um local mais apropriado, o paciente é preparado cortando e esfregando entre os 4th e 6th espaço intercostal. Embora haja controvérsia quanto ao melhor lado a ser utilizado, o autor prefere entrar pelo lado direito do tórax. Semelhante à toracocentese discutida acima, a agulha deve entrar cranialmente à costela, à medida que os vasos e nervos intercostais correm caudalmente à costela.
De acordo com a preferência do médico, para evitar o arrasto do cateter através da pele, pode ser feita uma pequena incisão na pele com uma lâmina de bisturi nº 11. Além disso, a critério do médico, podem ser colocados orifícios laterais na porção distal do cateter de pericardiocentese. Se forem feitos furos laterais, evite furos maiores que 40% da circunferência do cateter e furos diretamente opostos um ao outro no cateter, pois ambos aumentam o risco de fraqueza do cateter.
Com monitorização adequada do paciente, incluindo ECG, o cateter é inserido através da pele e no espaço pleural. Uma vez dentro do espaço pleural, o cateter avança lentamente (1-2 mm de cada vez) em direção ao coração enquanto monitora continuamente o paciente em busca de desconforto e o ECG em busca de arritmias. À medida que o cateter avança, o médico observa cuidadosamente o acúmulo de líquido no centro do cateter. O fluido típico do espaço pericárdico varia de vermelho a vinho do Porto. Uma vez que o fluido é visto dentro do centro do cateter, o cateter é avançado mais 1-2 mm para garantir que esteja melhor encaixado no espaço pericárdico. O estilete é então removido e o cateter é conectado ao tubo de extensão junto com uma torneira de três vias. Usando uma seringa de 10-20ml, o líquido é aspirado. Uma amostra do fluido aspirado é colocada em um tubo com tampa vermelha e um tubo com tampa lilás para análise posterior. Especificamente, o tubo com tampa vermelha é monitorado quanto à coagulação. Um coágulo dentro do tubo com tampa vermelha é uma preocupação devido a trauma no coração através do cateter e o cateter deve ser removido do espaço pericárdico. A quantidade de líquido obtida varia, mas pode chegar a 1/2 a 1 litro em um cão de raça grande. Como muitas vezes são taquicárdicos na apresentação, o médico deve notar uma diminuição bastante dramática na frequência cardíaca poucos minutos após a pericardiocentese bem-sucedida.
Arritmias com risco de vida
A arritmia mais comum que o veterinário de pequenos animais verá é uma taquiarritmia. Estas também são consideradas as mais preocupantes, pois as taquiarritmias requerem aumento do consumo de oxigênio e levam à redução do enchimento diastólico e da perfusão da artéria coronária. As causas subjacentes da taquiarritmia incluem choque, anemia, hipóxia, hipertireoidismo, infecção, inflamação e dor. As taquicardias supraventriculares devem melhorar com o tratamento e resolução da causa subjacente (ou seja, fluidoterapia para choque hipovolêmico ou oxigenoterapia para hipoxemia). Se a frequência cardíaca não diminuir com a terapia apropriada, uma manobra vagal pode ser tentada aplicando pressão nos olhos ou no seio carotídeo. Se não houver melhora apesar da terapia apropriada e da manobra vagal, a terapia medicamentosa é considerada, principalmente a digoxina. Outros antiarrítmicos que podem ser eficazes incluem propranolol (20-60 mcg/kg IV lentamente durante 5-10 min.) ou verapamil (05 mg/kg IV a cada 10-30 min, até 3 vezes). Ambos são inotrópicos negativos e devem ser usados com cautela se houver evidência simultânea de insuficiência cardíaca congestiva. Diltiazem intravenoso (0.25 mg/kg administrado lentamente durante 3 minutos) pode ser usado em vez de verapamil para controlar taquicardias supraventriculares.
A taquicardia ventricular é outra arritmia comum observada, associada a doença cardíaca primária ou secundária a doença sistêmica. A arritmia é tratada farmacologicamente se houver sinais de instabilidade hemodinâmica, principalmente com achados de ECG, incluindo taquicardia (>160bmp), configurações QRS multiformes, fenômeno R em T e/ou hipotensão. A lidocaína é a droga de escolha para arritmias ventriculares, dosada inicialmente com um bolus de 2-4mg/kg IV administrado lentamente até fazer efeito enquanto se monitora o eletrocardiograma. Este bolus é seguido por um IRC (25-80 μg/kg/min). Arritmias ventriculares refratárias podem ser tratadas com procainamida (2-15 mg/kg IV durante 20-30 minutos).
As bradiarritmias não são tão comumente observadas na prática clínica, embora a bradicardia como resultado da hipercalemia observada na obstrução uretral (felina) seja frequentemente observada. Além da hipercalemia resultante da obstrução uretral em gatos machos, outras causas comuns incluem hipoadrenocorticismo e insuficiência renal. O tratamento dependerá da causa subjacente, mas para hipercalemia pode incluir fluidoterapia, gluconato de cálcio (0.2-0.5 ml/kg IV), insulina regular (0.25 U/kg IV), dextrose (0.5g/kg) ou bicarbonato de sódio ( 1-2 mEq/kg IV lentamente).
Tromboembolismo Aórtico / Arterial
O tromboembolismo arterial (TEA) é uma condição associada a alta morbidade e mortalidade em gatos, mais comumente com apresentação aguda resultante de uma cardiomiopatia subjacente. Achados históricos comuns e resultados de exames incluem perda de pulsos periféricos, palidez tecidual, sinais de neurônios motores inferiores e extremidades frias na presença de dor. Esses pacientes também podem estar hipotérmicos, com temperatura retal mais baixa. Dos gatos tratados para ATE na clínica geral, a sobrevivência até 7 dias é estimada em 55%. Dos gatos vivos com 1 semana, a sobrevivência em 1 ano foi de 20%. (Borgeat et al. 2012).
O tratamento para pacientes com ATE pode incluir:
- A oxigenoterapia e a terapia diurética (por exemplo, furosemida), como tema comum, é uma cardiomiopatia subjacente e os pacientes com ATE também podem apresentar ICC.
- Analgesia (por exemplo, buprenorfina, torbutrol, fentanil, etc.)
- Aspirina ou clopidogrel.
Insuficiência Cardíaca Congestiva:
Terapia de Emergência
O manejo de emergência do paciente que apresenta insuficiência cardíaca congestiva e dificuldade respiratória inclui o fornecimento sistêmico de oxigênio e a minimização do estresse do paciente. Embora o fornecimento de oxigênio por fluxo e por máscara de oxigênio permita a avaliação simultânea do paciente, há momentos em que outros métodos de fornecimento de oxigênio são necessários. Uma vez feita a avaliação inicial do paciente, um exame físico mais completo é essencial no diagnóstico e manejo do paciente cardíaco de emergência.
A doença mixomatosa da válvula mitral (DMVM) é a causa mais comum de insuficiência cardíaca congestiva em cães. Dito isto, a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) não implica simplesmente que existe uma anomalia cardíaca (como a MMVD), mas a ICC deve ser considerada uma síndrome clínica caracterizada por sinais específicos, incluindo taquipneia/dispneia como resultado de edema pulmonar, derrame pleural , ascite) ou outras anormalidades de exame e diagnóstico.
Sinais clínicos
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva frequentemente apresentam desconforto respiratório. Os achados comuns do exame incluem aumento da frequência e do esforço respiratório. Se houver edema pulmonar, a ausculta geralmente apresenta estertores pulmonares. Mais comum em pacientes felinos, sons pulmonares abafados podem estar presentes ventralmente com derrame pleural. A ascite também pode estar presente na insuficiência cardíaca direita como resultado de regurgitação tricúspide, CMD ou dirofilariose. Outros achados comuns do exame físico incluem ausculta de sopro cardíaco, hipotermia em gatos, membranas mucosas pálidas e outros sinais de desconforto respiratório (ou seja, extensão da abdução da cabeça/pescoço dos cotovelos e relutância em deitar). Embora incomum em cães, pulsos femorais ausentes, extremidades traseiras frias e paresia de membros posteriores são observados com tromboembolismo aórtico (TEA), observado mais comumente como consequência de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) em gatos.
Abordagem de diagnóstico
Junto com a história e o exame físico, os diagnósticos a serem considerados incluem pressão arterial, oximetria de pulso, radiografias torácicas ou ultrassonografia torácica. Antes de realizar o diagnóstico, é importante certificar-se de que o paciente está estável e pode tolerar o diagnóstico sem risco de descompensação.
As radiografias torácicas são frequentemente consideradas o diagnóstico principal na avaliação do coração e dos pulmões. Na insuficiência cardíaca congestiva fulminante, as radiografias comumente mostram congestão/distensão dos vasos pulmonares e infiltrados pulmonares intersticiais a alveolares. Em cães, a doença intersticial pulmonar a alveolar é frequentemente observada na área peri-hilar, enquanto os gatos podem ter uma patente pulmonar mais generalizada de edema. Doenças cardíacas específicas também podem se tornar mais aparentes com o uso de radiografias, notadamente um coração grande e globóide com cardiomiopatia dilatada (CMD) ou derrame pericárdico. Ao realizar radiografias torácicas, pelo menos duas incidências devem sempre ser obtidas, sendo que muitos cardiologistas preferem uma incidência lateral e uma incidência dorsoventral (DV).
Embora as radiografias torácicas muitas vezes confirmem o diagnóstico de ICC, a ultrassonografia torácica é um diagnóstico futuro no pronto-socorro. Junto com o TFAST e o AFAST, um novo termo, “Vet Blue” foi discutido recentemente. Usando essas técnicas de ultrassom, a patologia pulmonar é avaliada com base na distinção entre pulmão úmido (foguetes pulmonares de ultrassom (ULRs) e pulmão seco (linhas A com sinal de deslizamento). O objetivo do uso desta técnica é fornecer informações rápidas e pontuais. -avaliação global do paciente emergente com restrição mínima e risco de descompensação. Para o procedimento TFAST (Vet Blue), o paciente é colocado em decúbito lateral direito e/ou em decúbito esternal. O decúbito dorsal não é recomendado, pois não foi validado para VetBlue e também pode aumentar o estresse do paciente. O Vet Blue “L”ung Scan (VBLS e “blue” para cianose, “L” para o padrão de varredura) é uma avaliação respiratória rápida baseada principalmente no conceito de pulmão úmido versus pulmão seco. Em pacientes humanos, a ultrassonografia pulmonar demonstrou ser superior à ausculta torácica para a detecção de patologia pulmonar. O objetivo da varredura VBLS é identificar padrões pulmonares que melhorem a velocidade do diagnóstico para o paciente com dificuldade respiratória, evitando o estresse da radiografia torácica.
Gestão Aguda
O tratamento inicial da insuficiência cardíaca congestiva irá variar ligeiramente dependendo do paciente, bem como do diagnóstico específico, mas as terapias básicas geralmente envolvem oxigênio e furosemida (1-4 mg/kg IV a cada 1-2 horas inicialmente para edema fulminante) como bem como monitoramento, incluindo pressão arterial, oximetria de pulso, estado de hidratação, estado eletrolítico e estado renal.
Opções terapêuticas adicionais podem incluir:
- Pomada de nitroglicerina 1/8-1/4 polegada q8-12h
- Hidralazina oral (1 a 2 mg/kg PO a cada 8–12h)
- Nitroprussiato de sódio – começando com 0.5 microgramas/kg/minuto CRI
- Pimobendan 0.2-0.3mg/kg POq12
O pimobendan é um inibidor da fosfodiesterase III que sensibiliza o miocárdio ao cálcio e melhora a atividade inotrópica, além de causar dilatação arteriolar e venosa. Além de seu uso como inodilatador de longo prazo no tratamento de cães com ICC, o Pimobendan também é recomendado para uso na terapia de emergência da ICC, pois pode ter início dos efeitos em uma hora.
Em casos de insuficiência de baixo débito (pulsos fracos, membranas pálidas, TRC lenta, fraqueza, hipotermia, azotemia), considera-se a dobutamina, um agonista beta-adrenérgico sintético. Isso é comumente usado em pacientes com CMD. A dobutamina tem uma faixa de dose de 2–20 mcg/kg/minuto em doses mais baixas, a dobutamina melhora a contratilidade cardíaca com efeitos mínimos na cronotropia ou na frequência cardíaca. Em doses mais elevadas, entretanto, a dobutamina pode ser pró-arritmogênica.
Resumo
Os pacientes que apresentam evidências de doença cardíaca emergente devem ser triados rapidamente e tratados imediatamente para reduzir a morbidade e a mortalidade. O oxigênio é a terapia básica para pacientes cardíacos e deve ser administrado na apresentação e durante a fase de avaliação inicial. O prognóstico variará de acordo com a causa subjacente da doença, embora os pacientes possam viver vários anos com monitoramento cuidadoso.
Mas espere, tem mais. Certifique-se de voltar em algumas semanas para ler Parte 2 AQUI. Porque é realmente de parar o coração!
| Droga Chave | Classe de Medicamentos | Faixa de Dose | Frequência | Rota | Indicações |
| Furosemida | Diurético | 2-4 mg / kg | A cada 2-4 horas conforme necessário e depois a cada 8 horas | IV melhor em pacientes com ICC; EU SOU | Edema pulmonar devido à ICC |
| Nitroglicerina | Vasodilatador | Tira de 1/8″ no pavilhão auricular | A cada 6 horas | Tópico | Vasodilatação para diminuir a pós-carga no coração |
| Dobutamina | Agonista β-1 | 2-10 μg/kg/min | CRI | IV | Inotrópico positivo para aumentar o débito cardíaco em pacientes com insuficiência miocárdica primária |
| Lidocaína | Antiarrítmico classe I | 40–80 mcg/kg/min | CRI | IV | Taquicardia ventricular |
| Procainamida | Antiarrítmico classe I | 25–40 mcg/kg/min | CRI | IV | Taquicardia ventricular |
| Diltiazem | Bloqueador de canal de cálcio | Bolus lento de 0.25 mg/kg | Q 20 minutos | IV | TVS +/- fibrilação atrial |
| Esmolol | Bloqueadores beta | Bolus lento de 0.01 mg/kg | Q 5 minutos | IV | SVT |
| Nitroprussiato | Nitrato | 2 a 10 mcg/kg/min | CRI | IV | CHF refratário |
Referência
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Ótima referência para taxas de oxigênio e modos de terapia para pacientes cardíacos, bem como informações sobre qual nível de oxigenação é alcançado.