Setembro de 2023

Pelo Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Diretor de Operações / Cofundador, VETgirl

Emergências cardíacas no pronto-socorro: Parte 2 com Dr. Garret Pachtinger

Neste blog CE veterinário on-line da VETgirl, o Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC analisa o que você precisa saber sobre emergências cardíacas. Se você ainda não leu a Parte 1 deste blog de duas partes “Emergências cardíacas no pronto-socorro: parte 1”, certifique-se de ler mais sobre insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e muito mais AQUI.

Parada cardiorrespiratória / RCP
A parada cardiorrespiratória está associada a um mau prognóstico e não melhorou com o avanço da tecnologia e da medicina. Além disso, a maioria dos protocolos anteriormente utilizados em medicina veterinária foram extrapolados de diretrizes humanas (American Heart Association). A Campanha de Reavaliação sobre Reanimação Veterinária (RECOVER) concluiu recentemente uma revisão sistemática da literatura relevante para RCP veterinária e desenvolveu as primeiras diretrizes consensuais de RCP baseadas em evidências para pequenos animais. A iniciativa RECOVER é uma das primeiras em medicina veterinária a avaliar a RCP para criar diretrizes para RCP.

Suporte Básico de Vida (BLS)
O Suporte Básico de Vida (SBV) deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico de parada cardiorrespiratória (PCR), incluindo compressões torácicas, garantia de via aérea patente e ventilação.

Circulação: Compressões Torácicas
Pacientes com PCR não têm fluxo sanguíneo direto para fora do coração e, portanto, apresentam falta de fornecimento de oxigênio aos tecidos e remoção de resíduos dos tecidos, aumentando o risco de hipoxemia, lesão isquêmica de órgãos e lesão de reperfusão se houver reinstituição de fluxo sanguíneo tecidual. Os objetivos das compressões torácicas são fornecer fluxo sanguíneo pulmonar para captação de oxigênio e eliminação de resíduos, e perfusão tecidual para fornecimento de oxigênio para restaurar a atividade metabólica celular.

Existem 2 teorias ao iniciar a RCP de tórax fechado.

“Teoria da Bomba Cardíaca”
Isso é mais frequentemente considerado para gatos, cães pequenos e cães maiores com peito em quilha (como galgos, dobermans). Neste princípio, o coração é considerado o elemento principal, pois é comprimido entre as costelas. Durante esse processo, há abertura manual das válvulas pulmonar e aórtica, levando ao fornecimento forçado de sangue dos ventrículos através das válvulas pulmonar e aórtica. O fluxo retrógrado é evitado através do fechamento de ambas as válvulas AV seguido por diástole artificial (repouso e recolhimento) que reabastece os ventrículos.

Princípios importantes com esta teoria:

  • As compressões ocorrem diretamente sobre o coração (1/3 ventral do tórax durante 4th-6th intercostais) com paciente em decúbito lateral
  • Taxa: 100–120/minuto
  • Continue a taxa de ventilação de 10 respirações por minuto durante todo o ciclo de compressão
  • Permitir o recuo adequado do tórax entre as compressões

Teoria da Bomba Torácica
Isso é mais frequentemente considerado para raças de peito redondo médio, grande e gigante (como Labradores, Rottweilers). Neste princípio, o coração é considerado um elemento secundário e não primário. O objetivo é fazer com que as compressões fortes alterem a pressão intratorácica, resultando na abertura e fechamento das válvulas cardíacas e na movimentação do fluxo sanguíneo. O fluxo sanguíneo retrógrado é impedido pelo aumento da pressão intratorácica, colapsando a vasculatura torácica

Princípios importantes com esta teoria:

  • As compressões ocorrem na parte mais larga do tórax, geralmente entre os 7th-8th espaços intercostais
  • As compressões devem comprimir o tórax em 1/3
  • Taxa 100–120/minuto
  • Continue a taxa de ventilação de 10 respirações por minuto durante todo o ciclo de compressão
  • A proporção de compressão para relaxamento de 1:1 é ideal
  • Permitir o recuo adequado do tórax entre as compressões

Embora a maioria dos pacientes se beneficie da RCP realizada em decúbito lateral, cães de peito largo, como os buldogues, podem se beneficiar da RCP realizada em decúbito dorsal, semelhante aos humanos. Ao realizar a RCP em decúbito dorsal, as compressões devem comprimir o esterno de 1 ½ a 2 polegadas.

As compressões torácicas devem ser aplicadas sem interrupção em ciclos de 2 minutos. Um novo compressor inicia as compressões torácicas após cada ciclo para diminuir a probabilidade de fadiga que prejudica a eficácia da RCP> A interrupção das compressões torácicas deve ser minimizada para diminuir a probabilidade de queda na pressão de perfusão coronariana (PPC). A PPC é um determinante crítico do fluxo sanguíneo miocárdico e da probabilidade de retorno da circulação espontânea (RCE).

Vias Aéreas e Respiração: Ventilação
Embora o atraso nas compressões torácicas deva ser minimizado, se possível, durante a RCP o paciente deve ser intubado para controle das vias aéreas, oxigenação e ventilação o mais rápido possível. Embora não seja convencional para a maioria dos veterinários, a intubação pode ser realizada em decúbito lateral para minimizar a necessidade de cessação das compressões torácicas durante a colocação do tubo endotraqueal. Recomenda-se um tempo inspiratório de aproximadamente 1 segundo.

Se um tubo endotraqueal não estiver prontamente disponível, a ventilação boca-focinho é uma alternativa para melhorar a oxigenação e os resíduos (CO).2) remoção. Para realizar a ventilação boca-focinho, a boca do paciente é mantida firmemente fechada com uma das mãos e o pescoço é estendido para alinhar o focinho com a coluna. Isto permite a abertura das vias aéreas para obter a melhor oxigenação e ventilação. O médico então coloca a boca sobre as narinas do paciente e sopra firmemente nas narinas para inflar o tórax.

Novamente, as compressões torácicas não devem ser retardadas durante a intubação ou ventilação pela técnica boca-focinho, mas sim realizadas simultaneamente durante a ventilação. Pacientes intubados devem ser ventilados a uma frequência de 10 respirações por minuto com tempo inspiratório de aproximadamente 1 segundo. O volume corrente pode ser avaliado por meio de um espirômetro, com meta de aproximadamente 10 ml/kg para cada respiração. A hiperventilação deve ser evitada, pois pode levar a um baixo CO2  e vasoconstrição cerebral, em última análise, diminuição da perfusão.

Suporte Avançado de Vida (ALS)
Uma vez iniciado o SBV, a equipe de RCP deve iniciar o Suporte Avançado de Vida (SAV). ALS se concentra em terapia medicamentosa e desfibrilação elétrica.

Dependendo do ritmo da parada, a terapia medicamentosa pode incluir o uso de vasopressores, parassimpatolíticos e/ou antiarrítmicos, agentes reversores, fluidos intravenosos e medicamentos alcalinizantes. Por esta razão, recomenda-se a colocação de um cateter intravenoso ou intraósseo periférico ou central.

Vasopressores
Os vasopressores são recomendados para aumentar a vasoconstrição periférica e melhorar o débito cardíaco, pois mesmo as compressões torácicas mais fortes não imitam a função cardíaca de um paciente saudável. Cabe ao médico considerar medicamentos para melhorar a perfusão dos órgãos vitais, incluindo coração, pulmões e cérebro,

  • A adrenalina causa vasoconstrição periférica por meio da estimulação de α1receptores adrenérgicos, bem como β1 e β2
    • Doses baixas (0.01 mg/kg) são recomendadas inicialmente. Após RCP prolongada, pode ser considerada a administração de doses elevadas (0.1 mg/kg)
    • Embora recomendada por via intravenosa ou intraóssea, a epinefrina também pode ser administrada por tubo ET (dobrar a dose – dose baixa de 0.02 mg/kg; dose alta de 0.2 mg/kg) por meio de um cateter longo através do tubo endotraqueal e diluir 1:1 com solução salina isotônica (0.9%).
  • A vasopressina exerce seus efeitos vasoconstritores através da ativação de receptores V1 periféricos
    • Isso pode ser usado em combinação ou no lugar da epinefrina na dose de 0.8 U/kg IV/IO.
    • Os benefícios potenciais da vasopressina incluem eficácia em ambientes ácidos nos quais α1receptores podem deixar de responder à epinefrina
    • Vasopressina carece de β1efeitos que podem causar aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio e piora da isquemia miocárdica no RCE.
    • A vasopressina também pode ser administrada através de tubo endotraqueal utilizando a técnica descrita acima para a epinefrina.

Os anticolinérgicos
A atropina é o anticolinérgico comum considerado na RCP e é um medicamento parassimpatolítico. A dosagem de 0.04 mg/kg IV/IO é considerada durante a RCP em cães e gatos quando a causa é considerada resultado de assistolia ou AESP associada ao aumento do tônus ​​vagal. A atropina também pode ser administrada via tubo ET (0.08 mg/kg).

antiarrítmicos
A fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular (TV) sem pulso devem ser tratadas o mais precocemente possível com desfibrilação elétrica. Se a desfibrilação elétrica não for corretiva, a terapia medicamentosa pode ser justificada. A amiodarona, na dose de 2.5–5 mg/kg IV/IO, é considerada. Alternativamente, se não estiver disponível, lidocaína 2 mg/kg IV/IO lenta é uma alternativa. Os efeitos colaterais da amiodarona incluem reações anafiláticas, hipotensão, vasodilatação periférica, pápulas ou urticária. O tratamento com difenidramina (2 mg/kg IM) e/ou corticosteroides antiinflamatórios (0.1 mg/kg de fosfato sódico de dexametasona IV) é recomendado se esses sinais forem observados após RCE.

Agentes de Reversão
Agentes de reversão são considerados quando drogas anestésicas reversíveis foram administradas recentemente. Naloxona (0.01 mg/kg IV/IO) pode ser usada para reverter opioides, flumazenil (0.01 mg/kg IV/IO) para benzodiazepínicos e atipamezol (0.1 mg/kg IV/IO) ou ioimbina (0.1 mg/kg IV/IO) IO) para α2 agonistas

Fluidos intravenosos (IV)
Fluidos intravenosos em pacientes euvolêmicos ou hipervolêmicos não são recomendados durante a RCP, pois aumentarão a pressão atrial direita, resultando em diminuição da perfusão do cérebro e do coração. Por outro lado, em pacientes hipovolêmicos, são recomendados fluidos intravenosos para restaurar o volume circulante adequado e aumentar a eficácia das compressões torácicas com melhor perfusão.

corticosteróides
O uso de corticosteróides durante a RCP em cães e gatos não é recomendado. Não há evidências que mostrem benefícios significativos do uso de esteróides durante a RCP. Além disso, os efeitos colaterais do uso de esteróides incluem ulceração gástrica, supressão do sistema imunológico e redução da produção de prostaglandinas nos rins.

Terapia de Alcalinização
Em pacientes com PCR prolongada (maior que 10–15 minutos), a terapia de alcalinização é considerada. Bicarbonato de sódio dosado a 1 mEq/kg (diluído IV) pode ser considerado. A justificativa para esta terapia é que a PCR prolongada resulta em acidemia grave (ácido lactato, ácidos urêmicos e acidose respiratória venosa) devido à má perfusão e acúmulo de CO2. A acidemia resulta em última análise em vasodilatação e inibição da atividade enzimática e metabólica normal.

Desfibrilação Elétrica
A desfibrilação elétrica é considerada em pacientes com fibrilação ventricular (FV). Os desfibriladores podem ser monofásicos (fornecendo uma corrente em uma direção através das pás) ou bifásicos (distribuindo uma corrente em uma direção, invertendo e fornecendo uma corrente na direção oposta).

  • O uso de desfibriladores bifásicos é recomendado porque é necessária uma corrente mais baixa para desfibrilar o paciente com sucesso, diminuindo a probabilidade de lesão miocárdica.
  • Desfibriladores monofásicos são usados ​​numa dose inicial de 4–6 J/kg, enquanto a desfibrilação bifásica deve ser usada inicialmente em 2–4 J/kg. Se a primeira desfibrilação não tiver sucesso, pode-se tentar uma segunda tentativa aumentando a dose em 50%.

Após a desfibrilação, as compressões torácicas devem ser retomadas imediatamente. Um ciclo completo de RCP de 2 minutos deve ser realizado antes de reavaliar o ECG e determinar se o paciente necessita de desfibrilação adicional para taquicardia ventricular contínua.

RCP de tórax aberto
Em comparação com a RCP de tórax fechado, a RCP de tórax aberto resulta em melhor resultado. É importante ressaltar que a RCP de tórax aberto é mais invasiva, cara e requer um planejamento significativo pós-RCE. As indicações para RCP de tórax aberto incluem doença pericárdica, doença do espaço pleural e defeitos da parede torácica, como numerosas fraturas de costelas ou tórax instável. Se o paciente estiver sob anestesia geral para um procedimento abdominal, a massagem cardíaca direta pode ser realizada com uma incisão no diafragma. Finalmente, cães de raças gigantes e de peito muito grande podem não responder à RCP de tórax fechado e, para estes pacientes, a RCP de tórax aberto deve ser considerada.

Monitoramento adicional
Os dispositivos de monitoramento comumente usados ​​para RCP incluem oximetria de pulso, monitores de pressão arterial direta e indireta, eletrocardiograma contínuo (ECG) e CO expirado.2 monitor (ETCO2).

Eletrocardiograma (ECG)
O monitoramento de ECG durante a RCP é usado para diagnosticar o ritmo de parada

  • Assistolia
  • Atividade elétrica sem pulso (PEA)
  • Fibrilação ventricular (FV).

O ECG também é usado para determinar se há alteração no ritmo cardíaco durante e após a terapia.

Dióxido de carbono expirado
ETCO2 durante a RCP tem diversas indicações. Uma indicação é determinar se a intubação endotraqueal foi bem-sucedida. Se o tubo endotraqueal for colocado erroneamente no esôfago, haverá pouca ou nenhuma leitura. Se houver CO mensurável2 por ETCO2, isso apoiaria o posicionamento correto do tubo endotraqueal. É importante ressaltar que caso haja retorno da circulação espontânea (RCE), ETCO2 aumentará rapidamente devido ao rápido aumento na circulação. É, portanto, utilizado como um indicador precoce de RCE durante a RCP.

Conclusão
Em caso de dúvida, o veterinário deve sentir-se confortável no gerenciamento de emergências cardíacas no pronto-socorro veterinário para ajudar a melhorar a sobrevida geral.

Referências (para a Parte 1 e 2 deste blog):

  1. Andreka P, Frennaux MP. Hemodinâmica da parada cardíaca e ressuscitação.Curr Opin Crit Care. 2006;12(3):198–203.
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  1. Holly Schmidt diz:

    Se o RCE for alcançado, existem laboratórios seriados que também poderiam ser usados ​​para avaliar o paciente juntamente com o monitoramento de ecg, pressão arterial e ETCo2? A possível verificação de gases sanguíneos, glicemia e eletrólitos daria quaisquer indicações adicionais de um possível evento de PCR recorrente.

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