Novembro de 2023
Abordagem de pronto-socorro para anemia: Parte 1 com Dr. Garret Pachtinger
Pelo Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Diretor de Operações / Cofundador, VETgirl
Na Parte 1 desta duas partes Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Garret Pachtinger, DACVECC discute a abordagem da anemia em cães e gatos. Se você está prestes a atender um paciente anêmico no pronto-socorro veterinário, saiba como deve “classificar” a anemia e quais são os diagnósticos e tratamentos adequados! Não se esqueça de verificar novamente em algumas semanas para Anemia: Parte 2 deste blog AQUI também!
Da forma mais simples possível, a anemia pode ser classificada em três categorias:
- Perda de sangue
- Hemólise (destruição)
- Diminuição da produção
A classificação em uma dessas três categorias não é simplesmente acadêmica, mas permite ao clínico formar uma lista diferencial mais direcionada tanto para a investigação diagnóstica quanto para a comunicação com o cliente. Embora existam diagnósticos sofisticados e mais caros, não se pode ignorar a praticidade econômica de um simples hematócrito (PCV) e sólidos totais (TS) para avaliar a anemia. Por exemplo, se o PCV e o TS estiverem ambos baixos, deve-se suspeitar de perda sanguínea aguda. Em contraste, um PCV baixo com sólidos totais normais seria consistente com hemólise ou diminuição da produção de glóbulos vermelhos.
Aqui está um gráfico com alguns exemplos de como PCV e TP juntos podem ajudar a direcionar seu diagnóstico e plano de tratamento:
Se continuarmos no caminho de diagnósticos simples, econômicos e prontamente disponíveis, o clínico astuto também poderá avaliar um esfregaço de sangue. Se o esfregaço de sangue mostrar policromasia e anisocitose, isso geralmente indica uma resposta regenerativa. Por outro lado, a falta dessas células pode indicar uma resposta não regenerativa.
Em casos de anemia, o teste de aglutinação em lâmina é 3rd teste econômico que você deve ter em sua “caixa de ferramentas” para anemia. Principalmente se houver suspeita de hemólise (PCV baixo, TP normal, soro/paciente ictérico). Para realizar uma aglutinação em lâmina, uma gota de sangue anticoagulado de um tubo com tampa roxa ou tubo capilar é misturada com uma gota de NaCl a 0.9%.
Com base nestes diagnósticos rápidos, sujos e económicos (PCV/TP, esfregaço de sangue, aglutinação em lâmina), podemos muitas vezes descartar ou descartar possíveis causas:
- Perda de sangue (por exemplo, hemoabdômen, hemotórax, sangramento gastrointestinal, locais de fratura, etc.)
- Hemólise (IMHA, parasitária, toxicidade de zinco, hipofosfatemia etc.)
- Diminuição da produção (doença crônica, doença renal, FELV, doença de Addison, etc.)
Vamos mergulhar em algumas causas específicas de anemia, discutindo avaliação clínica, diagnóstico e terapias potenciais.
Perda de sangue: Hemoabdômen
Definido como sangue livre no espaço peritoneal ou retroperitoneal. É mais comumente categorizado em causas não traumáticas e traumáticas, sendo as causas não traumáticas ainda categorizadas em coagulopáticas e não coagulopáticas (espontâneas). Os pacientes podem apresentar hemorragia interna leve e autolimitada. Os pacientes também podem apresentar hemorragia rápida e grave, que é fatal sem intervenção rápida. Cabe ao médico realizar uma avaliação rápida e fornecer tratamento de emergência para reduzir ainda mais a morbimortalidade.
Sinalização e histórico:
Raça, idade e história podem ser extremamente úteis na avaliação de um paciente com hemoabdômen. O trauma é frequentemente uma queixa apresentada, oferecida como informação pelo proprietário e parte da história imediata da triagem, orientando a avaliação e o tratamento adicionais do paciente. Se a história for desconhecida, os achados do exame clínico (ver abaixo) podem fornecer algumas pistas importantes sobre a possibilidade de trauma. Se não houver história ou evidência de trauma, a sinalização pode ajudar a formar um diagnóstico diferencial e um plano de tratamento. Por exemplo, um hemoabdômen espontâneo em um cão de 2 anos de idade é mais provável devido à exposição a rodenticidas, enquanto um cão de raça grande de 14 anos com hemoabdômen espontâneo tem maior probabilidade de ter uma causa neoplásica.
Exame físico:
A maioria dos animais que apresentam hemoabdômen apresentará sinais históricos de letargia, colapso, intolerância ao exercício e fraqueza. As anormalidades do exame físico incluem membranas mucosas pálidas, tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos femorais rápidos (curtos e estreitos), taquicardia e taquipneia. As evidências de causas traumáticas de hemoabdômen podem incluir hematomas, escoriações, lacerações, fraturas e/ou erupções cutâneas. Quer o sangramento seja traumático ou não traumático, a cavidade abdominal é o local mais comum para hemorragia interna clinicamente significativa. Dependendo da quantidade e da velocidade dos sinais de perda de sangue, os sinais podem variar de anemia leve a choque hemorrágico. Sangramentos superficiais da pele e mucosa, como petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento gengival, melena, hematoquezia e/ou hematúria, são mais prováveis de serem observados com um distúrbio hemostático primário (trombocitopenia ou trombocitopatia) e são menos comuns com defeitos de coagulação que causar sangramento na cavidade.
Teste de diagnóstico:
Um banco de dados mínimo de um paciente com sangramento inclui hematócrito (PCV), proteína total (TP), nitrogênio ureico no sangue (BUN) e glicose no sangue (BG). Outras informações do banco de dados de emergência incluem análise de gases sanguíneos, lactato e eletrólitos. A pressão arterial e o ECG também devem ser obtidos. Achados comuns consistentes com hemoabdômen incluem diminuição do PCV, diminuição do TP e aumento do lactato. Além disso, hipotensão (pressão arterial baixa) e taquicardia sinusal (no ECG) são comuns. Um esfregaço de sangue é útil para fornecer uma estimativa de plaquetas, avaliar a morfologia dos eritrócitos e realizar um hemograma diferencial. Cada plaqueta por campo de emersão de óleo de alta potência representa aproximadamente 15–20,000 plaquetas/µl de sangue. A borda emplumada da lâmina deve ser cuidadosamente avaliada, pois podem ser encontrados glóbulos brancos e aglomerados de plaquetas, principalmente aglomerados de plaquetas, que podem explicar uma contagem de plaquetas inferior à esperada na monocamada ao tentar calcular uma contagem estimada de plaquetas.
Os estudos de imagem também podem ser uma ferramenta diagnóstica valiosa para pacientes que apresentam hemoabdômen. As radiografias podem mostrar diminuição dos detalhes da serosa, aumento de órgãos, massas abdominais, hérnia diafragmática e/ou da parede corporal. Detalhes serosos diminuídos podem indicar líquido peritoneal livre. Alternativamente, muitos estão agora usando o ultrassom como uma ferramenta de diagnóstico mais detalhada. Especificamente, o ultrassom é usado em combinação com o protocolo FAST (avaliação focada no trauma ultrassonográfico). O protocolo FAST é a maneira mais rápida e sensível de detectar um hemoabdômen. Se a ultrassonografia não estiver prontamente disponível, uma abdominocentese de quatro quadrantes pode ser realizada para obter líquido abdominal livre. A obtenção de líquido hemorrágico sem coagulação através desta técnica apoia o diagnóstico de líquido abdominal livre, a menos que haja coagulopatia. Se for gravemente hemorrágico, então o PCV e o TP do líquido devem ser avaliados. A hemorragia aguda tende a ter PCV e TP semelhantes ao sangue periférico. Uma avaliação citológica deve ser realizada no fluido para avaliar inflamação, bactérias ou células neoplásicas.
A descoberta de líquido hemorrágico na cavidade abdominal confirma o diagnóstico de hemoabdômen. Outros diagnósticos de derrame que podem ser considerados dependendo da apresentação clínica incluem:
- Medição de potássio e creatinina se houver suspeita de ruptura da bexiga urinária
- Medição da bilirrubina se houver suspeita de ruptura da vesícula biliar
Vamos discutir mais as categorias gerais de hemoabdômen:
Hemoabdômen Coagulopática:
A hemorragia resultante de coagulopatia é mais comumente causada por distúrbios do sistema hemostático secundário. Distúrbios do sistema hemostático primário (plaquetas) causam menos comumente sangramento cavitário.
Uma das causas coagulopáticas mais comuns de hemoabdômen é a toxicidade, especificamente a deficiência de vitamina K devido ao envenenamento por rodenticida anticoagulante. Embora isso possa acontecer em qualquer idade, é a causa mais comum de hemoabdômen espontâneo (não traumático) em pacientes jovens. Se houver suspeita de intoxicação por rodenticida anticoagulante, os objetivos são prevenir mais hemorragias e reverter a coagulopatia pela administração de vitamina K1. O tratamento para o paciente coagulopatia também pode incluir medicamentos transfusionais, incluindo sangue total, concentrado de glóbulos vermelhos e/ou plasma fresco (congelado).
Hemoabdome traumático:
O tratamento do paciente que apresenta hemoabdômen em decorrência de trauma dependerá da gravidade do sangramento, da anemia resultante e das lesões concomitantes. Em relação às causas traumáticas do hemoabdômen, em última análise, faltam evidências que apoiem a cirurgia imediata versus a terapia médica. Na opinião do autor, a maioria dos casos de hemoabdômen traumático pode ser tratada com medidas não cirúrgicas. Se a estabilização falhar, o médico deve estar preparado para realizar a cirurgia. Embora a intervenção cirúrgica possa muitas vezes ser evitada, estes pacientes podem necessitar de cuidados imediatos e intensivos, incluindo fluidoterapia intravenosa e transfusões de sangue.
Se houver hipovolemia, a ressuscitação com fluidos intravenosos é necessária. As opções para fluidoterapia incluem terapia com cristalóides isotônicos, terapia com cristalóides hipertônicos ou terapia com coloides sintéticos.
- Cristaloide isotônico 10-30 ml/kg IV em bolus
- Colóide sintético 2-5 ml/kg em bolus IV
- Solução salina hipertônica (7.5%) 2-4 ml/kg IV
Independentemente da escolha do fluido, é necessária uma monitorização cuidadosa devido ao risco de aumentos abruptos da pressão arterial sistémica e à preocupação com o aumento da hemorragia. Com perda sanguínea aguda grave, são indicadas transfusões de sangue ou substitutos do sangue. O produto sanguíneo utilizado (hemácias concentradas, sangue total) depende da disponibilidade e do tipo de distúrbio hemostático.
Variáveis específicas a serem monitoradas para ajudar a direcionar a terapia adicional e o gerenciamento de casos incluem:
- Pressão sanguínea
- Frequência cardíaca
- PCV e TP
- Lactato
Uma terapia de reanimação específica relatada para condições traumáticas como esta é a reanimação hipotensiva. Esta técnica emprega pequenos volumes de líquido em vez de grandes volumes rápidos com o objetivo de aumentar a perfusão, mas tolerar leve hipotensão com pressão arterial Doppler de 80-100mmHg. Este método demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes humanos com sangramento abdominal após trauma. A teoria é que há menos probabilidade de romper os coágulos sanguíneos que estão se formando e que o sangramento irá parar. Medidas de suporte adicionais incluem contrapressão abdominal externa, repouso rigoroso na gaiola, analgesia e manuseio cuidadoso.
A medição da pressão intra-abdominal pode ser feita se você tiver um cateter urinário instalado. É como medir a pressão venosa central e pode ser feito facilmente com uma torneira e um manômetro de água. Pressões acima de 25cm H2O estão associados à diminuição da perfusão de órgãos.
Imagem de Narupon Promvichai, Pixabay
Hemoabdômen espontâneo:
Esta categoria é distinta de outras causas comuns de hemoabdômen. A obtenção de uma história completa e diagnóstico no local de atendimento pode diminuir rapidamente a suspeita de hemoabdômen traumático ou coagulopatia. Muitas vezes com hemoabdômen traumático, o paciente apresenta história recente de trauma, como trauma veicular. Os achados do exame físico também podem aumentar a suspeita de um trauma não testemunhado, como hematomas, costelas fraturadas ou escoriações ou lacerações na pele. Diagnósticos no local de atendimento, como um teste de coagulação PT (tempo de protrombina), também podem ser muito úteis. Um teste de TP normal ou ligeiramente elevado na presença de hemoabdômen diminuiria a suspeita de que a causa primária seja uma coagulopatia, pois a experiência clínica exigiria que um teste de TP estivesse fora da faixa (ou perto da faixa) para aumentar a suspeita da causa primária ser uma coagulopatia resultando em hemoabdômen. Uma ligeira elevação muitas vezes pode ser considerada uma coagulopatia de consumo.
Uma vez descartados traumas e causas coagulopáticas, especialmente em cães mais velhos e muitas vezes de raças grandes (embora não haja estudos que digam que cães de raças menores sejam diferentes), o termo hemoabdome espontâneo (ou não traumático, não coagulpático) pode ser usado.
Existem vários estudos que avaliaram o hemoabdômen espontâneo (não traumático, não coagulpático). Esses estudos indicam uma probabilidade esmagadora de neoplasia como causa subjacente, mais comumente um hemangiossarcoma esplênico rompido (65-85%). Existem outras causas, tanto benignas (hematoma rompido) quanto malignas (por exemplo, mesotelioma, carcinoma, feocromocitoma, linfoma), mas infelizmente a grande probabilidade é que um hemoabdômen espontâneo em um cão mais velho resulte de um hemangiossarcoma esplênico.
Freqüentemente, esses pacientes apresentam choque, especificamente choque hipovolêmico. Os achados do exame físico podem incluir taquicardia, pulsos fracos, membranas mucosas pálidas, aumento da frequência e esforço respiratório e abdome distendido com onda fluida palpável. Tal como acontece com outras causas de hemoabdómen, a primeira prioridade deve ser a estabilização (por exemplo, colocação de cateter intravenoso, fluidoterapia, oxigenoterapia, etc.). Com base no estado de doença do paciente, as opções de fluidoterapia a serem debatidas incluiriam cristaloides isotônicos, solução salina hipertônica, colóides e até hemoderivados.
Trabalho de diagnóstico
Após o diagnóstico e estabilização, como estes são frequentemente cães mais velhos com uma preocupação principal de um processo neoplásico, os diagnósticos a considerar devem incluir:
- Exames de sangue (hemograma completo e triagem química) – para verificar contagens de células, valores de órgãos, eletrólitos e avaliação geral de distúrbios metabólicos ou eletrolíticos que precisariam de correção
- Teste de coagulação (especificamente o tempo de protrombina – TP) – deveria ter sido realizado no diagnóstico inicial na apresentação para colocar o paciente nesta categoria específica (não traumático, não coagulpático) – mas se não, deve ser realizado no pré-operatório.
- Radiografias torácicas – Embora úteis para avaliar o tamanho e a forma cardíaca, muitas vezes a principal razão para recomendar radiografias torácicas é identificar metástases pulmonares. A presença de metástase pulmonar pioraria substancialmente o prognóstico e provavelmente tornaria este paciente um mau candidato para cirurgia e anestesia.
- Ultrassom Abdominal – Minha experiência pessoal com ultrassom abdominal e interpretação para clientes se enquadra em 1 de 3 cenários:
-
- Existe uma massa solitária (baço, fígado, etc) que pode ser identificada. Muitas vezes os radiologistas relutam (e recusam) em anotar a sua impressão de malignidade e, embora não seja útil na diferenciação entre um tumor benigno ou maligno para os proprietários na sua decisão, uma massa solitária presente levaria, esperançosamente, a assumir que este paciente é um melhor candidato cirúrgico. na ausência de doença difusa. O proprietário também deve compreender que existe a possibilidade de existência de doença microscópica (não visível na ultrassonografia) que pode ser identificada durante o procedimento exploratório.
- Existem múltiplas massas presentes (não apenas em um órgão). Embora a malignidade não possa ser confirmada, a presença de múltiplas massas em todo o abdômen daria a impressão de que a malignidade é mais provável, e este paciente é provavelmente um pior candidato cirúrgico do que o paciente anterior com uma massa solitária.
- Nenhuma massa/lesão foi identificada. Nesse momento, é necessária uma investigação mais aprofundada (trauma não testemunhado?) e uma estabilização adicional pode ser necessária para observar a progressão.
Todo paciente precisa de ultrassom? Tenho clientes que gostariam de salvar seu animal de estimação, independentemente dos resultados do ultrassom. Os resultados do ultrassom são de natureza acadêmica? Se o cliente compreender o risco de que uma doença difusa possa estar presente e ser identificada durante a cirurgia, resultando em um telefonema para discutir a eutanásia humana na mesa, não seria razoável economizar entre US$ 400 e US$ 600 no ultrassom e prosseguir diretamente para o exame? cirurgia após estabilização e diagnósticos adicionais? Em última análise, uma vez estabilizado com o melhor da capacidade do médico, é necessária uma laparotomia exploratória.
Saiba mais em Parte 2 de “Abordagem de pronto-socorro para anemia” em algumas semanas AQUI!
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