Novembro de 2023

Abordagem de pronto-socorro para anemia: Parte 2 com Dr. Garret Pachtinger

Pelo Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Diretor de Operações / Cofundador, VETgirl

Na Parte 2 desta duas partes Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Garret Pachtinger, DACVECC discute a abordagem da anemia em cães e gatos. Por favor, certifique-se de ler Parte I AQUI primeiro a obter seus conhecimentos sobre anemia! Aí começamos definindo os tipos, causas e abordagem diagnóstica do paciente de pequeno animal com anemia!

Hemólise: IMHA
A anemia hemolítica imunomediada (IMHA) ocorre quando os glóbulos vermelhos (RBC) são revestidos com imunoglobulina, complemento ou ambos, e são removidos da circulação por destruição direta ou fagocitose. A destruição pode ser extravascular ou intravascular, resultando em anemia e doença acentuadas. A destruição extravascular ocorre no fígado ou baço, enquanto a hemólise intravascular ocorre quando os glóbulos vermelhos são destruídos no sistema vascular. Além disso, o IMHA pode ser de origem primária ou secundária. A IMHA primária não tem causa detectável para a presença de anticorpos na superfície das hemácias e é considerada um distúrbio idiopático. IMHA secundário ocorre quando anticorpos se desenvolvem nas hemácias devido a causas subjacentes, como organismos infecciosos (ou seja, Lyme, Ehrlichia, Rickettsia, Babesia, Mycoplasma, viral, bacteriana, etc.), induzidos por medicamentos (ou seja, sulfonamidas, metimazol), induzidos por vacina, toxinas (isto é, alho, zinco, cebola) ou neoplásicas (isto é, linfossarcoma, leucemia, etc.).

Apresentação Clínica
As cadelas têm maior probabilidade de serem diagnosticadas com IMHA do que os machos. Embora esta condição seja incomum em gatos, os gatos machos parecem ter maior probabilidade de desenvolver IMHA. A maioria dos cães que apresentam IMHA são de meia idade, com idade média de 6.5 anos. Embora novamente incomum em gatos, os gatos parecem ser mais jovens quando diagnosticados com IMHA, com uma média de 3 anos de idade. As raças mais comuns afetadas pela IMHA incluem Cocker spaniels, Schnauzers miniatura, Poodles, Springer spaniels ingleses, Collies e cães pastores ingleses antigos. As queixas comuns dos proprietários incluem letargia, anorexia, vômito, diarréia, pigmentúria, gengivas pálidas e dispneia. A IMHA também pode estar associada a uma apresentação sazonal, com 40% dos casos apresentando-se entre os meses de verão (maio/junho). Um histórico completo deve ser obtido do proprietário, incluindo medicamentos atuais e passados ​​(com e sem receita), vacinações recentes, histórico de viagens e terapias anteriores, como transfusões de sangue.

Exame físico
Os achados comuns do exame físico incluem membranas mucosas pálidas ou ictéricas, tempo prolongado de enchimento capilar, pulsos femorais rápidos, taquicardia e organomegalia craniana. É importante realizar um exame físico completo, pois os achados do exame podem ser semelhantes aos da hipovolemia, com achados do exame incluindo taquicardia e taquipneia e pulsos acelerados. Organomegalia craniana (hepatoesplenomegalia), febre e linfadenopatia também podem estar presentes.

Achados Clínicos Patológicos
O banco de dados mínimo (MBD) pode ser extremamente útil para fazer um diagnóstico rápido e barato na movimentada sala de emergência. O MBD inclui PCV (volume globular), TP (proteína total), Azo (Azo stick®) e BG (glicemia). Esses testes rápidos, baratos e prontamente disponíveis fornecem informações clinicamente úteis em um curto período de tempo. Somado ao DMO, se houver evidência de anemia e icterícia, uma ou duas gotas de sangue podem ser guardadas para teste de aglutinação em lâmina e esfregaço de sangue. Para realizar um teste de aglutinação em lâmina, o médico adiciona uma gota de sangue fresco com uma gota de solução salina a 0.9% e mistura-os suavemente em uma lâmina de vidro. O clínico observa a lâmina macroscópicamente quanto à presença de aglutinação e também microscopicamente, não apenas para confirmar esse achado, mas para distingui-lo de rouleaux.

 

Foto cortesia do Dr.

Para uma única gota de sangue, o médico também deve fazer um simples esfregaço de sangue. Isso é avaliado quanto à presença de esferocitose, anisocitose e policromasia, classicamente observada com IMHA. O esfregaço de sangue também deve avaliar a presença e aparência de glóbulos brancos e também de plaquetas. Idealmente, deve haver 10-15 plaquetas por campo de alta potência de óleo 100x (pois cada plaqueta = 12,000-15,000 plaquetas).

 

Foto cortesia do Dr.

Após a base de dados inicial, devem ser considerados diagnósticos adicionais:

  • Hemograma completo e revisão patológica. Além de anemia, esferocitose, policromasia e anisocitose, o hemograma também deve ser avaliado para reticulócitos. Uma contagem de reticulócitos é frequentemente superior a 80 x 103 /uL, ou uma porcentagem corrigida de reticulócitos > 1% é frequentemente considerada consistente com a regeneração adequada. É importante ter em mente que os cães normalmente levam de 3 a 5 dias para desenvolver uma resposta regenerativa e uma anemia não regenerativa pode ser observada em até 50% dos cães no momento da apresentação. Os gatos podem parecer não regenerativos por um período de tempo ainda mais longo, pois podem levar 7 dias ou mais para montar uma resposta regenerativa.
  • As anormalidades bioquímicas séricas geralmente incluem elevação da bilirrubina total, elevações dos valores hepáticos (ALT, ALKP), azotemia, hiperglobulinemia.
  • Urinálise – embora uma cistocentese seja ideal, esta não deve ser realizada antes da avaliação do estado plaquetário, pois certos pacientes podem apresentar IMHA e PTI simultaneamente. Uma vez obtido, o exame de urina mostra bilirrubinúria ou hemoglobinúria.
  • Tempos de coagulação prolongados (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada) e aumento dos produtos de degradação da fibrina e dímeros-d são consistentes com coagulopatia intravascular disseminada (DIC).

Embora não exista um teste específico para diagnosticar a IMHA, a IMHA é determinada utilizando uma combinação de sinais clínicos consistentes e resultados de testes de diagnóstico em um paciente individual. A IMHA primária é um diagnóstico de exclusão e o paciente deve ser avaliado cuidadosamente quanto às causas de IMHA secundária ou outras razões de hemólise e anemia.

Diagnósticos adicionais a serem considerados incluem:

  • Títulos de carrapatos (ou seja, Lyme, Ehrlichia canis, Anaplasma, etc.)
  • Painel de coagulação
  • Radiografias de corpo inteiro (como parte de uma avaliação de neoplasia)
  • Ultrassonografia abdominal (avaliação de metástase)
  • +/- Aspirado de linfonodo
  • +/- Teste de Coombs

COMUNICAÇÃO DO CLIENTE
Uma vez feito o diagnóstico, é importante discutir os resultados com os proprietários, pois esta é uma doença de longo prazo (6 meses), ou mesmo para toda a vida, para muitos pacientes. Embora os medicamentos de longo prazo possam ser baratos, os testes e o tratamento de curto prazo podem ser caros. Além disso, existem efeitos colaterais notáveis ​​da doença e dos medicamentos (ou seja, pu/pd, polifagia, hipercoagulabilidade e predisposição à formação de coágulos). A partir da experiência clínica, bem como da revisão da literatura, aproximadamente 65-75% desses pacientes recebem alta hospitalar, enquanto aproximadamente 30% dos pacientes não sobrevivem até a alta ou falecem dentro de 1 ano após o diagnóstico.

TRATAMENTO PARA IMHA
Não existe um tratamento melhor para pacientes com IMHA. A terapia consiste em uma combinação de cuidados de suporte apropriados e terapia medicamentosa imunossupressora. As terapias podem incluir:

  • Fluidos intravenosos
  • Suplementação de oxigênio
  • Terapia transfusional (concentrado de glóbulos vermelhos, sangue total)
  • Suporte gastrointestinal
    • Para reduzir o efeito colateral de terapias como corticosteróides.
  • Terapia imunossupressora
    • Prednisona (1–2 mg/kg por via oral a cada 12h)
    • Azatioprina (2 mg/kg por via oral a cada 24h
    • Ciclosporina (ver informações abaixo)
  • A imunoglobulina intravenosa humana (hIVIG) pode ser considerada em cães refratários a outras terapias imunossupressoras, com doses de 0.5 a 1.5 g/kg por via intravenosa durante 6 a 12 horas.
    • Acredita-se que o hIVIG inibe a fagocitose dos macrófagos dos glóbulos vermelhos.

PROGNÓSTICO
Estudos sugerem que 50–80% dos cães com IMHA sobreviverão até a alta hospitalar. Na experiência do autor, os pacientes que sobrevivem ao tratamento inicial, nas primeiras 1-2 semanas, têm maior probabilidade de se recuperarem e os pacientes que apresentam complicações ou falta de resposta neste período têm maior probabilidade de estar na categoria de não- sobreviventes. Infelizmente, mesmo nos pacientes que respondem ao tratamento inicial, podem ocorrer recaídas. Nos pacientes que não sobrevivem, os indicadores prognósticos negativos incluem autoaglutinação não responsiva, trombocitopenia, hemoglobinemia e hiperbilirrubinemia.

RESUMO
A anemia é um diagnóstico complicado, mas potencialmente simples, quando uma abordagem prática e gradual é considerada.

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