Na educação continuada veterinária online VETgirl de hoje blog, revisamos a obstrução uretral felina (FUO) em um blog de 2 partes. FUO é um distúrbio comum que se apresenta tanto ao clínico geral quanto ao médico de emergência. Na Parte 2 de hoje, revisamos o tratamento geral, incluindo fluidoterapia, terapia medicamentosa de emergência, sedação e desbloqueio do paciente FUO.

foliar
O tratamento do paciente FUO é voltado para a terapia de fluidos agressiva, o alívio da obstrução, terapia medicamentosa de emergência (por exemplo, para tratamento de anormalidades eletrolíticas), tratamento de suporte sintomático, analgesia, antiespasmóticos (se necessário), educação do cliente e monitoramento.

Fluidoterapia
No paciente FUO, a fluidoterapia intravenosa (IV) agressiva é indicada, pois muitos pacientes costumam ter uma diurese pós-obstrutiva profunda (ou seja,> 2 ml / kg / hora) e podem se apresentar desidratados e azotêmicos. Em um estudo, quase 50% dos gatos apresentaram diurese pós-obstrutiva nas primeiras 6 horas de hospitalização (Francis, 2010); isso era mais provável de se desenvolver em pacientes com pH <7.35 (por exemplo, acidose metabólica). Um bolus inicial de fluido com um cristalóide isotônico tamponado e balanceado (por exemplo, Norm-R, LRS, Plasmalyte, etc.) * a 20-30 ml / kg pode ser administrado durante a primeira hora para ajudar a aumentar a perfusão e auxiliar na correção da azotemia e anormalidades eletrolíticas. Este pode ser iniciado durante o processo de sedação e desbloqueio, não sendo necessário “esperar” até que o desbloqueio seja realizado. Após o alívio da obstrução urinária, os fluidos devem ser mantidos com manutenção de 2.5 a 5 vezes. O autor normalmente usa 50-60 mls / gato / hora para o paciente FUO até que o paciente esteja hidratado e a urina esteja limpa.

* NOTA: O uso de solução salina a 0.9% não mostrou alterar o resultado ou a resolução da hipercalemia nesses pacientes em estado crítico (Drobatz 2008); como este fluido não contém um buffer, o autor prefere uma solução isotônica tamponada.

O paciente deve ser avaliado cuidadosamente para garantir que não ocorra sobrecarga de volume, particularmente em pacientes com doença cardiopulmonar (por exemplo, galope, sopro, etc.). A fluidoterapia deve ser continuada até a resolução da azotemia e dos sinais clínicos (geralmente 2 a 4 dias); Os fluidos IV devem ser reduzidos lentamente para garantir que a azotemia e a poliúria foram resolvidas e o paciente pode manter a hidratação. Devido à diurese pós-obstrutiva severa que ocorre nesses gatos, a terapia com fluidos deve ser cuidadosamente acompanhada por monitoramento interno e externo. A produção de urina (UOP) deve ser monitorada cuidadosamente, particularmente em pacientes azotêmicos com FOI.

Terapia medicamentosa de emergência (por exemplo, hipercalemia)
Para o paciente FUO criticamente doente (por exemplo, bradicardíaco, obtundido, hipotenso), a prioridade deve ser destinada ao tratamento da hipercalemia com risco de vida. O autor prefere o uso de gluconato de cálcio 10% (50-100 mg / kg, IV lento durante 10-15 minutos) para ajudar a aumentar o potencial de limiar (pois a hipercalemia reduz o potencial de limiar) para hipercalemia grave. Observe que o cálcio não trata diretamente a hipercalemia. A hipercalemia diminui o potencial de repouso, tornando-o menos negativo (inicialmente tornando as células mais hiperexcitáveis) (Dibartola, ver Figura 1 abaixo). A administração de cálcio atua aumentando o potencial de membrana do limiar normal, normalizando assim a diferença entre os dois potenciais e proporcionando um efeito cardioprotetor.

Gráfico da Fluidoterapia de Dibartola sobre o efeito dos eletrólitos no potencial de ação

Figura 1. Gráfico da Fluidoterapia de Dibartola sobre o efeito dos eletrólitos no potencial de ação. Imagem de Dibartola SP, Disorders of potassium. Em Fluid Therapy in Small Animal Practice, 2000.

Alternativamente, o uso de bicarbonato de sódio (1-2 mEq / L, IV lento por 15-30 minutos) pode ser considerado para hipercalemia grave e acidose metabólica. Embora a administração combinada de insulina: dextrose possa ser considerada, o autor não usa esse método rotineiramente, pois hipoglicemia persistente profunda (e administração secundária de dextrose) pode ser observada por horas depois (o que aumenta indiretamente o custo da hospitalização devido ao monitoramento frequente da glicose no sangue ) Isso é baseado na preferência individual do médico. Uma vez que esses tratamentos tenham sido iniciados, o médico deve se concentrar em aliviar a obstrução urinária.

Sedação
Os protocolos de sedação devem ser baseados na estabilidade do paciente, na gravidade das anormalidades eletrolíticas e na gravidade dos sinais clínicos (por exemplo, bradicardia, comatoso, obnubilado, etc.). Idealmente, os protocolos de sedação devem ser de ação rápida, reversíveis e poupadores cardiovasculares. A preferência do autor por sedação para desbloqueio em um caso típico de FUO estável é (as dosagens são listadas como doses totais para gatos):

• Butorfanol: 4 mg IV total por gato
• Diazepam: 2.5 mg IV total por gato
• Cetamina: 10 mg IV total por gato

No caso FUO em estado crítico e obtundido, muito pouca sedação - se houver alguma - pode ser necessária. Em casos graves que requerem sedação mínima, o autor prefere (as dosagens são listadas como doses totais para gatos):

• Butorfanol: 2 mg IV total por gato
• Diazepam: 1.25 mg IV total por gato

Alívio da obstrução urinária
O alívio da obstrução urinária depende da preferência do médico. O autor prefere usar um cateter de polipropileno estéril Tomcat inicialmente, seguido por um cateter de borracha vermelha de 3.5 a 5 French. Embora vários tipos de cateteres estejam disponíveis (por exemplo, ponta em oliva rígida, Slippery Sam, MILA, etc.), o autor recomenda o uso de alguns que sejam macios, flexíveis e atraumáticos. Um sistema de coleta fechado deve ser usado para prevenir infecção ascendente. A técnica asséptica deve ser usada da melhor forma possível. Para aliviar a obstrução, o cateter urinário lubrificado deve ser bem colocado na ponta do pênis, certificando-se de puxar o prepúcio caudalmente para endireitar a flexura peniana e ajudar na passagem do cateter urinário. Uma seringa estéril com solução salina deve ser usada para enxaguar abundantemente a uretra, com o objetivo de desalojar e enxaguar os materiais obstrutivos (por exemplo, cristais, coágulos de sangue, detritos celulares, cálculos, etc.) para fora da uretra (de volta para o urinário bexiga ou anterógrada para fora da ponta da uretra). O autor prefere lavar agressivamente quando o cateter temporário é removido, seguido pela colocação imediata de um cateter urinário de longa permanência (por exemplo, borracha vermelha, Slippery Sam). O cateter deve ser suturado imediatamente (por exemplo, armadilha de dedo chinês, etc.) e a bexiga enxaguada abundantemente.

Neste vídeo aqui, você pode nos ver colocando um Cateter urinário MILA em um gato.

Analgesia
O uso de bloqueios coccígeos pode ser considerado para o paciente FUO. Isso fornecerá analgesia para a região perineal por aproximadamente 1 hora. Os bloqueios peridurais e coccígeos nos permitem fornecer analgesia sem afetar a função motora. Para um procedimento passo a passo de como realizar um bloqueio coccígeo, os leitores são encaminhados:

https://vetgirlontherun.com/veterinary-continuing-education-coccygeal-epidurals-feline-urethral-obstruction-vetgirl-blog/

A terapia analgésica adicional (por exemplo, buprenorfina 11-22 mcg / kg, IV q 6 OU buprenorfina de ação prolongada na forma de Simbadol ™) deve ser continuada enquanto o cateter urinário estiver colocado. O autor normalmente administra Simbadol no peso corporal magro ou na metade da dose indicada (por exemplo, 0.12 mg / kg SQ uma vez por dia durante 3 dias). O uso de acepromazina (0.005-0.01 mg / kg, IV) também pode ser usado como um ansiolítico e para ajudar nos espasmos uretrais (consulte “antiespasmóticos” abaixo para obter mais informações).
Cuidados de suporte sintomáticos

O tratamento adicional do FUO inclui:

• Cuidados de enfermagem
• Monitoramento do UCS (por exemplo, UOP, entradas e saídas)
• Colocação de colar E
• Monitoramento da pressão arterial
• Avaliação do estado de hidratação
• Suporte nutricional (por exemplo, água deve estar disponível o tempo todo, e o autor prefere alimentar com comida enlatada mingau enquanto hospitalizado para ajudar a aumentar a ingestão de água)
• Cuidados de suporte sintomáticos
• Painel renal diário (por exemplo, eletrólitos, BUN, creatinina, PCV / TS)

Uma vez que o paciente não está mais azotêmico, o paciente está hidratado e a urina parece estar se dissipando (por exemplo, livre de coágulos grossos, detritos, cristais, hemácias, etc.), o cateter urinário pode ser removido (normalmente 24-72 horas após a colocação). O autor normalmente libera o cateter urinário ao removê-lo para ajudar a limpar a uretra. O paciente deve ser monitorado por várias horas após a remoção do UCS para garantir a micção adequada antes da alta.

Antibióticos
O uso de antibióticos profiláticos para o paciente com FUO cateterizado é debatido; o autor prefere não tomar antibióticos enquanto o paciente tem um SCU de longa duração, devido ao risco de causar infecção do trato urinário mais resistente ou contribuir para pielonefrite. Dito isso, a infecção iatrogênica pode se desenvolver como consequência direta do cateterismo, apesar de nossas melhores tentativas de usar técnica asséptica. Idealmente, o uso de antibióticos deve ser limitado para uso no paciente, uma vez que o cateter tenha sido removido (ou urina pendente ou cultura da ponta do cateter). Dito isso, se houver sinais de infecção (por exemplo, febre, pirúria, bacteriúria, etc.), dor renal ou sepse, uma amostra de urina deve ser obtida para cultura e antibióticos iniciados imediatamente (Lane 2012).

Anti-espasmóticos
O uso de relaxantes de músculo liso [como prazosina (0.25-1 mg / gato PO q 8-12 X 3-10 dias) ou fenoxibenzamina (2.5-7.5 mg / gato PO q 12-24 horas X 3-10 dias)] ou relaxantes de músculo estriado (por exemplo, diazepam, 0.1-0.2 mg / kg IV q. 8-12) podem ser usados ​​em gatos com espasmos uretrais; idealmente, o diazepam oral não deve ser usado em gatos devido aos raros riscos de necrose hepática aguda com a administração (a administração intravenosa é muito segura, no entanto). NOTA: O uso de cateteres urinários bem ajustados pode resultar em espasmo uretral, na opinião do autor.

Cistocentese descompressiva (DC)
Copper et al publicaram anteriormente o uso de cistocentese descompressiva, juntamente com um ambiente “livre de estresse” (por exemplo, quarto escuro, sedação) como meio de tratar o paciente com FOI. Na opinião do autor, a sedação, cateterização e alívio da obstrução de rotina ainda são fundamentais. Embora Hall et al tenham mostrado que o uso de CD é seguro na FOI, ele deve ser seguido pela colocação de um cateter urinário de demora, hospitalização e cuidados de suporte. Idealmente, o uso de CD não deve ser usado como um tratamento solitário para gatos com FOI devido ao risco de uroperitônio e hemoperitônio.

Gestão de longo prazo
Os proprietários devem ser educados sobre o risco de recorrência, a necessidade de cirurgia potencial ou manejo nutricional, manejo da caixa de areia (por exemplo, n + 1 caixas de areia, coleta diária, aglomeração de areia, etc.), potencial para correção cirúrgica (por exemplo, cistotomia, uretrostomia perineal, etc.), mudanças na dieta alimentar (por exemplo, comida enlatada com mingau) e mudanças no estilo de vida (por exemplo, estresse mínimo, etc.). Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados quanto à presença de urólitos ou cristais e tratados de forma adequada.

Dicas de desbloqueio:

• Certifique-se de sedar adequadamente antes do cateterismo, pois a sedação adequada fará com que seu desbloqueio seja mais suave (e menos traumaticamente!)
• Raramente, a cistocentese descompressiva pode ser necessária se o paciente tiver dificuldade de desbloquear. Isso pode ajudar a aliviar a contrapressão no trato urinário.
• A comunicação adequada com o cliente é imprescindível com a FUO. Riscos de sedação, risco de ruptura da bexiga ou risco de ruptura ou lesão uretral devem ser discutidos com o proprietário antes do desbloqueio.

Direitos autorais VETgirl, 2016.

Referências:

  • Lee JA, Drobatz KJ. Caracterização das características clínicas, eletrólitos, ácido-básico e parâmetros renais em gatos machos com obstrução uretral. J Vet Emerg Crit Care 2003; 13 (4): 227–33.
  • Reineke EL. Obstrução uretral felina: tratamento de emergência e estabilização. Conferência Veterinária Ocidental 2013, Proceedings.
  • Lane IF. Desafios comuns na obstrução uretral felina. Conferência Veterinária Ocidental de 2012, Proceedings.
  • Francis BJ, Wells RJ, Rao S, et al. Estudo retrospectivo para caracterizar a diurese pós-obstrutiva em gatos com obstrução uretral. J Feline Med Surg 2010; 12: 606-608.
  • Drobatz KJ, Cole S. A influência do tipo cristalóide no estado ácido-básico e eletrolítico de gatos com obstrução uretral. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18 (4): 355–61.
  • Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ et al. Um protocolo para o manejo da obstrução uretral em gatos machos sem cateterismo uretral. JAVMA 2010; 237 (11): 1261-1266.
  • Hall J, Hall K, Powell L, Lulich J. Resultado de gatos machos tratados para obstrução uretral com cistocentese descompressiva e cateterismo urinário: 47 gatos. JVECC 2015; 25 (2): 256-262.

NOTA: Em caso de dúvida, todas as dosagens de medicamentos devem ser confirmadas e cruzadas com um guia de referência, como Plumb's Veterinary Drug Handbook.

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