Novembro de 2023

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogChristopher Kennedy, DACVECC, DECVECC discute o exame de ultrassom cardíaco focalizado (FCU) em cães e gatos. Quando usado corretamente, o FCU pode ser útil na formulação de uma lista de problemas, no diagnóstico e no manejo de um paciente com doença aguda ou crítica. Continue lendo para aprender sobre o exame básico da FCU. Em postagens futuras no blog, iremos expandir sobre a FCU e seu uso (e abuso!) em cães e gatos.

Por Dr.

Exame de ultrassom cardíaco focalizado (FCU)

O que é ultrassom cardíaco focalizado?
A ultrassonografia cardíaca focalizada (FCU) é a ultrassonografia do coração e dos principais vasos e pode ser muito útil na identificação do pericárdio, do saco pericárdico e do coração direito e esquerdo. Não existe uma definição formal: utilizamos o ultrassom cardíaco realizado em ambientes não cardiológicos para responder a questões específicas sobre a estrutura e, às vezes, a função cardíaca. Não é um ecocardiograma completo; normalmente envolve apenas imagens cardíacas em modo 2D e M; A ecocardiografia Doppler faz parte da ecocardiografia em cuidados intensivos (CCE), que é mais avançada.

Quais são os objetivos da FCU?
1. Visualizar o pericárdio/espaço pericárdico, o coração direito e esquerdo de vários ângulos.
2. Para identificar anormalidades evidentes.
3. Integrar esta informação com a história e o exame clínico.

FCU não é o mesmo que um ecocardiograma formal realizado por um cardiologista. Como outras categorias de ultrassom no local de atendimento, ele foi projetado para ser implementado rapidamente e responder a perguntas específicas. Como tal, muitas vezes procuramos anomalias óbvias, em oposição a anomalias subtis. Um profissional inteligente da FCU utiliza-o para complementar o seu exame clínico e não como a sua única ferramenta de diagnóstico.

As visualizações
Ensinamos FCU exclusivamente pelo lado direito. Pode ser realizado em decúbito lateral ou esternal ou em pé. Os cardiologistas usam sondas phased array: sondas microconvexas (curvilíneas) também podem ser usadas.

1. Visão paraesternal de 4 câmaras no eixo longo (PLAX4)
Esta visualização é a sua visualização de destino: sempre comece seu exame aqui. Ele captura a maior parte do coração – quatro câmaras, direita e esquerda, e o pericárdio – em uma única visualização. Ele pode fornecer informações abundantes, portanto, trabalhe primeiro para obter essa visão. (Veja o Vídeo 1).

VÍDEO 1: PLAX4

 

PLAX4

Figura 1: visualização PLAX4. AE, átrio esquerdo, AR, átrio direito, VE, ventrículo esquerdo, VD, ventrículo direito, SIV, septo interventricular. O pericárdio é visto como uma linha branca brilhante hiperecóica distal à parede livre do VE. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

2. Visão paraesternal eixo curto ao nível dos músculos papilares (PSAX-pap)
Muitas vezes chamada de “visão em forma de cogumelo”, essa visão é útil; no entanto, não deve ser obtido primeiro, pois não fornece a mesma visão geral do coração que o PLAX4, o que significa que você pode hiperfocar e perder algo importante! (Veja o vídeo 2).

VÍDEO 2: PSAX-pap

 

Figura 2. Visualização PSAX-pap. VE, ventrículo esquerdo, VD, ventrículo direito, SIV, septo interventricular. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

3. Visão paraesternal do eixo curto ao nível da base do coração (base PSAX)
Esta é a “visão LA:Ao”. Preferimos outras medidas ao LA:Ao – que discutiremos em posts futuros! – e esta visão considera mais do que apenas o átrio esquerdo, por isso não lhe chamamos assim.

Figura 3: Visualização da base PSAX. LA, átrio esquerdo, LAu, aurícula esquerda, Ao, aorta ao nível da válvula aórtica, VSVD, via de saída do ventrículo direito, PV, válvula pulmonar, veia, veia pulmonar. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

4. Vista subxifóide (SX), que possui duas variações (SX-CVC e SX-coração)
Às vezes chamada de “transdiafragmática”, esta visão é a cereja do bolo para qualquer praticante de FCU que queira aprimorar suas habilidades de FCU para se tornar o crème de la crème. (Veja o vídeo 3)

VÍDEO 3: SX-CVC

 

Figura 4: Visualização do SX-CVC. CVC, veia cava caudal. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

VÍDEO 4: SX-coração. Este vídeo começa visualizando o coração direito e segue para o coração esquerdo.

 

Figura 5: vista SX-coração. AV, válvula aórtica, VE, ventrículo esquerdo, VM, válvula mitral. Esta visualização é útil para confirmar derrame pericárdico. Também pode ser usado para avaliação subjetiva da função sistólica do VE e em ecocardiografia em cuidados intensivos para integrais velocidade-tempo transaórticas via ecocardiografia Doppler. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Anatomia da imagem
A sonda emite e recebe ultrassons. Ele processa os ultrassons que recebe e uma imagem é exibida na tela. Este é o “setor”. (Ver Figura 6).

Figura 6a FCU JLEE

Figura 6a: PLAX4, no modo 2d ou B, usamos “campo próximo” ou “proximal” e “campo distante” ou “distal”. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figura 6b: PSAX-pap, no modo M, usamos “anterior” e “posterior”. A parede livre do ventrículo esquerdo é então denominada “parede posterior do VE” (PVE), que podemos ver movendo-se anteriormente na sístole e posteriormente na diástole. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Um marcador de orientação é visível na sonda e na tela (veja a Figura 7).

Sondas de ultrassom FCU

Figura 7a: Diferentes sondas possuem diferentes designs de marcadores de orientação. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Eco do marcador da sonda de ultrassom FCU

Figura 7b: O marcador de orientação na tela corresponde ao da sonda; diferentes fabricantes usam diferentes símbolos de marcadores na tela. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Às vezes, as estruturas do setor podem ficar confusas pelo processamento dos ultrassons. Resolução é a capacidade de diferenciar entre dois pontos próximos. (Ver Figura 8)

– Resolução lateral: a capacidade de diferenciar entre duas coisas linearmente lado a lado na mesma profundidade.
– Resolução axial: a capacidade de diferenciar entre duas coisas ao longo do mesmo caminho linear do feixe de ultrassom.

Figura 8 cães azuis ecoam FCU

Figura 8: Os pontos azuis estão na mesma profundidade e é necessária resolução lateral suficiente para resolvê-los. Os pontos rosa estão em profundidades diferentes, mas seguem o mesmo caminho linear que o feixe de ultrassom: é necessária resolução axial suficiente para resolvê-los. Se a resolução for insuficiente, esses pontos ficarão borrados em uma estrutura azul e outra rosa. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Três questões
Em cada visualização, há três perguntas a serem feitas e nesta ordem específica:
1. Há derrame pericárdico?
2. Como está o coração certo?
3. Como está o coração esquerdo?
Isto é o que chamamos de “abordagem sistemática da FCU”.

Essas três perguntas são um excelente ponto de partida. À medida que viajamos pelo mundo da FCU, estas questões tornar-se-ão mais focadas e, quando integradas no contexto clínico, tornar-se-ão mais significativas.

Não é mais lógico começar pelo coração esquerdo e depois passar para o direito?

Estou feliz que você perguntou! Resumindo, não.

Aqui está um exemplo.

VÍDEO 5: Focando no coração esquerdo, o ventrículo esquerdo está sobrecarregado. Isso pode levá-lo a considerar hipovolemia e administração de líquidos.

 

VÍDEO 6: Quando consideramos primeiro o coração direito, ele fica claramente ampliado. Isto explica o enchimento insuficiente do coração esquerdo e identifica este paciente como provavelmente intolerante a fluidos – fluidos intravenosos provavelmente piorarão este paciente. Casos como esse devem ser discutidos com um cardiologista.

Integração clínica
A abordagem sistemática da FCU é mais desenvolvida do que uma rápida olhada no coração. Envolve vários pontos de vista, três questões gerais (ver acima) e incentiva a avaliação de todas as quatro câmaras cardíacas, suas paredes, as válvulas e o pericárdio.

Lembre-se: não somos cardiologistas, portanto não estamos realizando ecocardiograma formal. O objetivo nº 3 da FCU é integrar essas informações em nosso exame clínico. Que perguntas clínicas você estava fazendo? Às vezes, essas perguntas são simples – no meu paciente em colapso com pulsos fracos, há derrame pericárdico? Às vezes estas questões são mais complexas – no meu paciente com dificuldade respiratória, poderia haver uma causa cardíaca?

Uma maneira fácil de integrar as descobertas da sua FCU é perguntar-se “essas descobertas se enquadram no meu exame clínico?” Em outras palavras, algo parecia errado – havia um pequeno coração esquerdo no seu paciente com suspeita de insuficiência cardíaca congestiva esquerda?
CUIDADO: para fazer isso de forma eficaz, você precisa considerar todo o coração. Se nos concentrarmos demasiado numa coisa – digamos, num pequeno ventrículo esquerdo – podemos perder outras informações importantes. E é por isso que vamos do pericárdio da direita para a esquerda, em múltiplas visões.

Reconhecendo erro
Cada teste que fazemos, cada medição que realizamos, tem uma margem de erro – aceitamos que a nossa medição possa estar errada em alguns pontos. A precisão é o quão perto estamos do valor verdadeiro. Os cardiologistas por formação têm maior precisão (menor erro) do que os não cardiologistas.† Quando relatamos um valor, devemos aceitar que ele pode não ser preciso. O erro é aceitável, desde que a) reconheçamos que ele existe eb) aceitemos que ele existe. Reconhecer o erro nos permite praticar a medicina. Aceitar o erro nos permite perdoar a nós mesmos por não sermos perfeitos. Pratique sua FCU para melhorar sua precisão e integração clínica. Se você tem um cardiologista simpático na vizinhança, não tenha medo de pedir ajuda! 😊

Outras leituras
1. Ng A e Swanevelder J. Resolução em ultrassonografia. BJA Educação 2011;11(5):186-192. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkr030
2. DeFrancesco T. POCUS: Coração – Introdução e Aquisição de Imagens. Na editora Lisciandro GR. Técnicas de ultrassom no local de atendimento para o clínico de pequenos animais, 2ª ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2021, pp.
3. Ward JL, DeFrancesco TC. O papel do ultrassom no local de atendimento no gerenciamento de emergências cardíacas. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 de julho de 7:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.
4. †Este é um tema dentro do meu doutorado (em andamento), onde temos visto que não cardiologistas tendem a ter maior erro.

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