Novembro de 2023
Do “ah não” ao alto fluxo: Oxigenoterapia na prática veterinária
Por Melanie Newton, CVT VTS (ECC), Supervisora Técnica Veterinária – Departamento de Emergência, BluePearl Veterinary Partners Waltham, MA
No blog VETgirl de hoje, a blogueira técnica veterinária convidada Melanie Newton, CVT VTS (ECC), Supervisora Técnica Veterinária analisa todas as coisas relacionadas à oxigenoterapia! A oxigenoterapia em medicina veterinária salva vidas em pacientes taquipneicos ou dispneicos. O veterinário, o técnico veterinário e o assistente veterinário devem saber como fornecer oxigênio com segurança ao paciente. Isto pode incluir reconhecimento imediato e administração através de fluxo, máscara facial, gaiola de oxigênio, capa de oxigênio e diferentes formas de administração nasal.
Todos nós já estivemos lá. O cão que apresenta vômitos e tosse e é diagnosticado com pneumonia aspirativa. O gato que se apresenta simplesmente por “não estar fazendo certo” e na verdade está com problemas respiratórios. Sabemos instintivamente que esses pacientes precisam de oxigenoterapia, mas quais são as melhores opções para o método de parto? Nossa resposta depende do diagnóstico, do paciente e da disponibilidade do equipamento.
DETERMINANDO A NECESSIDADE DE OXIGÊNIO TERAPIA
Em alguns casos, pode ser difícil saber quando a oxigenoterapia é necessária. O uso de dados subjetivos e objetivos pode nos ajudar a determinar se a oxigenoterapia é necessária e qual método de administração é apropriado para o paciente.
Avaliando o paciente de longe pode ser muito revelador. Antes mesmo de tocar no paciente, pode ser útil observar como ele está respirando. Alguns pacientes podem ficar estressados quando manipulados, levando a uma frequência respiratória falsamente elevada. Observar o paciente respirar enquanto está sentado com seu dono ou na transportadora pode lhe dar uma ideia melhor de como ele está realmente compensando. O paciente está respirando rápido ou lento? Seu abdômen parece se mover a cada respiração? O pescoço está em posição neutra ou esticado em um esforço para alongar a traquéia? Eles estão descansando confortavelmente ao lado da mãe ou mudando de posição com frequência? Essas respostas podem ser obtidas em menos de um minuto, mas podem nos fornecer uma excelente base para começar.
Depois de observar cuidadosamente o paciente, realizar uma avaliação rápida, porém completa exame físico pode ajudar a determinar melhor as necessidades do paciente. Se um paciente estiver com dificuldade para respirar, ele poderá entrar em pânico quando for contido. Portanto, uma abordagem mais prática pode ser benéfica. A auscultação do coração e dos pulmões deve ser priorizada. Se a temperatura for considerada necessária para ajudar a descartar as causas do desconforto respiratório, um termômetro auditivo pode ser útil para ajudar a diminuir o estresse causado pela temperatura retal. A cor da membrana mucosa deve ser observada, mas não é necessariamente um indicador confiável do estado de oxigenação. Rosa nem sempre é sinônimo de boa oxigenação! Durante o exame físico, o fluxo de oxigênio também pode ser fornecido (e não há necessidade de se preocupar se o paciente acabar não precisando de suporte de oxigênio. O fluxo de oxigênio administrado a um paciente saudável durante um curto período de tempo não causará nenhum dano ).
Quando combinado com nossos achados de exame físico, um oxímetro de pulso pode nos fornecer mais informações para determinar a necessidade de suporte de oxigênio do nosso paciente. Embora a obtenção de uma leitura de SPO2 não seja invasiva, alguns pacientes ficam angustiados durante esse processo. Se o paciente estiver disposto a cooperar para uma leitura de SPO2, o número pode ajudar a determinar se o suporte de oxigênio é necessário e, mais tarde, nos dizer se a oxigenoterapia está ajudando. A oxigenoterapia é indicada em pacientes com SPO2 de 93% ou menos. No entanto, o ditado “trate o paciente, não o número” soa verdadeiro quando se usa um oxímetro de pulso. Mesmo que a leitura de SPO2 esteja acima de 93%, esse paciente ainda pode precisar de suporte de oxigênio [pois isso dependerá se o paciente estiver recebendo oxigênio suplementar ou ar ambiente (que é uma FiO2 de 21% de oxigênio)]! É necessário usar as observações do paciente e a porcentagem de SPO2 ao optar por fornecer oxigenoterapia ou não.
Embora a gasometria arterial forneça a medição mais precisa da oxigenação em um paciente, pode não ser viável obtê-la. O teste requer uma máquina de gasometria e fortes habilidades técnicas; além disso, a contenção e a coleta de sangue arterial podem causar desconforto em um paciente acordado ou alerta.
Uma vez verificado que o paciente necessita de oxigenoterapia, o método de administração deve ser determinado a seguir.
MÉTODOS DE ENTREGA
Fluxo de oxigênio
O fluxo de oxigênio é uma técnica não invasiva de fornecimento de suplementação de oxigênio. Pode ser fornecido durante a triagem inicial e investigação e pode fornecer até 25-40% de FiO2 quando mantido a aproximadamente 2 cm do nariz do paciente. A maioria das clínicas é capaz de fornecer esse tipo de suplementação, pois o único equipamento necessário é um tanque e um tubo de oxigênio. Embora o fluxo seja uma ótima opção para iniciar o tratamento do paciente, não é bom para suplementação de longo prazo, pois é considerado um desperdício (já que o oxigênio escapa para a sala ao redor) e o paciente provavelmente não permanecerá em um local durante o tratamento.
Foto cortesia de Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Máscara falsa
Semelhante ao uso de oxigênio por fluxo, o uso de uma máscara facial de anestesia é uma forma não invasiva de fornecer suplementação de oxigênio a curto prazo. Se usar uma máscara bem ajustada, uma FiO2 de cerca de 50-60% pode ser alcançada usando uma taxa de fluxo de 200 mL/kg/min ou superior. No entanto, a maioria dos pacientes acordados e alertas acha que uma máscara bem ajustada é angustiante. Usar uma máscara larga pode ser menos estressante, mas pode não atingir uma FiO2 tão alta. A suplementação com máscara facial não pode ser usada de forma realista a longo prazo, pois o paciente provavelmente moverá o rosto para fora da máscara se for deixado sozinho. Este é outro método que pode ser usado durante triagem, situações de investigação ou pacientes sob sedação, mas não é a melhor solução a longo prazo para oxigenoterapia.
Foto cortesia de Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
gaiola de oxigênio
As gaiolas de oxigênio estão disponíveis comercialmente e normalmente são encontradas em grandes hospitais de emergência e especializados. Também podem ser feitos em incubadoras pediátricas humanas ou em um canil de metal comum com porta de acrílico. Uma FiO2 de 50-60% (ou superior) pode ser mantida em uma gaiola de oxigênio. Essas gaiolas permitem que o paciente se mova livremente enquanto ainda recebe suplementação de oxigênio. Embora gaiolas de oxigênio maiores normalmente possam controlar a temperatura e a umidade (como as gaiolas Snyder), gaiolas ou incubadoras menores podem levar à hipertermia devido à baixa ventilação. Bolsas de gelo podem ser colocadas dentro da gaiola para manter um ambiente confortável para o paciente. Uma gaiola de oxigênio não é invasiva e pode ser a opção mais confortável para o paciente. Deve-se notar, entretanto, que o acesso ao paciente para avaliações e tratamentos exigirá a abertura da porta da gaiola, o que fará com que a FiO2 volte rapidamente ao ar ambiente.
capô de oxigênio
Em locais que não possuem gaiolas de oxigênio disponíveis, mas precisam de uma solução não invasiva e de longo prazo para administração de oxigênio, uma capela de oxigênio pode ser uma boa opção. Eles podem ser construídos com filme plástico e colar elisabetano. O filme plástico é colocado sobre a maior parte da frente do cone, deixando uma pequena área na parte superior ou inferior para fins de ventilação (por exemplo, para expelir o dióxido de carbono). O tubo de oxigênio é então inserido no colar no pescoço e preso na lateral para evitar deslocamento. Esta técnica pode atingir uma FiO2 de 30-40% se o oxigênio for fornecido a uma taxa de fluxo de 1-2 L/min. Embora seja uma ótima opção e não exija equipamentos caros, o paciente ainda pode correr risco de hipertermia, pois a temperatura dentro do exaustor não pode ser controlada. Raramente, o paciente pode correr risco de asfixia se o filme plástico obstruir as narinas ou a boca.
Foto cortesia de Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Oxigênio nasal
Em pacientes que necessitam de suplementação de oxigênio a longo prazo, a suplementação nasal de oxigênio pode ser considerada. Uma FiO2 de até 70% pode ser alcançada através de oxigênio nasal; no entanto, isso varia muito com base na taxa de fluxo e na frequência respiratória do paciente. A suplementação nasal de oxigênio é administrada através da colocação de cateteres de borracha vermelha ou cânulas nasais na cavidade nasal. O cateter é medido até o canto medial e então suturado ao nariz do paciente para permanecer no lugar. Múltiplas portas laterais (ou orifícios) podem ser usadas para permitir que o oxigênio saia de mais do que a ponta distal. O oxigênio pode ser administrado através do cateter em taxas de fluxo de até 100mL/kg/min. Embora não seja considerada invasiva, esta técnica pode ser desconfortável para alguns pacientes. Lidocaína ou proparacaína tópica a 2% deve ser fornecida na cavidade nasal antes da colocação para aliviar o desconforto. Uma fonte de umidificação deve ser utilizada ao administrar oxigênio por meio desta técnica, a fim de evitar danos à mucosa da cavidade nasal. Um estudo realizado em 2002 (Dunphy et. al 2002) mostrou que um cateter nasal unilateral pode proporcionar uma suplementação adequada de oxigênio; entretanto, cateteres nasais bilaterais podem aumentar o conforto do paciente, permitindo que a taxa de fluxo seja menor e ainda atingindo a FiO2 desejada. Os cateteres nasais permitem a suplementação contínua de oxigênio, mesmo durante avaliações e tratamentos dos pacientes. Portanto, este método pode ser benéfico para o paciente que não tolera quedas na FiO2 (como a abertura da porta da gaiola de oxigênio).
Oxigênio nasal de alto fluxo
O oxigênio nasal de alto fluxo é relativamente novo na medicina veterinária, mas tem sido utilizado com sucesso. O oxigênio é fornecido por meio de prongas nasais especializadas a uma taxa de 0.4-2 L/kg/min, com capacidade de fornecer até 100% de FiO2. Um grande benefício deste método é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (frequentemente chamada de CPAP), que demonstrou reduzir o trabalho respiratório e de oxigenação do paciente (Jagodich et. al 2019). Esta técnica requer equipamento especializado e, portanto, pode estar disponível apenas em alguns hospitais. O oxigênio nasal de alto fluxo pode ser usado se o paciente não melhorar com as técnicas tradicionais de oxigenoterapia, mas ainda não precisar de ventilação mecânica. Uma pequena desvantagem do oxigênio nasal de alto fluxo é que alguns pacientes acham a alta taxa de fluxo desconfortável e podem necessitar de sedação para evitar desconforto. Os benefícios do oxigênio nasal de alto fluxo e os riscos da sedação devem ser avaliados caso a caso.
Foto cortesia de Melanie Newton, CVT, VTS (ECC)
Intubação e ventilação com pressão positiva (VPP)
A falha na melhora com as técnicas tradicionais de suplementação de oxigênio pode resultar na necessidade de intubação do paciente, com ou sem ventilação com pressão positiva. Ao intubar o paciente, o oxigênio pode ser fornecido a 100% de FiO2. Podem ser fornecidas respirações ao paciente, bem como pressão expiratória final positiva (PEEP), se necessário. Os suprimentos de intubação são de custo relativamente baixo e a ventilação com pressão positiva pode ser obtida usando um saco ambu, máquina de anestesia ou ventilador mecânico, tornando esta técnica viável na maioria das clínicas ou hospitais. No entanto, como esta é a técnica mais invasiva de fornecimento de oxigênio, é necessária sedação ou anestesia para manter o fornecimento de oxigênio através do tubo endotraqueal.
A suplementação de oxigênio é comumente usada em práticas veterinárias por uma ampla variedade de razões. Usar uma abordagem sem intervenção, observação e um oxímetro de pulso pode ser benéfico para determinar a necessidade de oxigênio do paciente. A técnica de oxigenoterapia será determinada pelos equipamentos disponíveis e pelo nível de tolerância do paciente. De modo geral, a oxigenoterapia deve ser utilizada para melhorar a evolução do paciente, sem causar sofrimento.
Referências / recursos:
1. Dunphy ED, Mann FA, Dodham JR, et al. Comparação de cateteres nasais unilaterais versus bilaterais para administração de oxigênio em cães. J Vet Emerg Crit Care 2002;12:245-251.
2. Drobatz, Kenneth J., et al. “Oxigenoterapia”. Livro Didático de Medicina de Emergência em Pequenos Animais, vol. 2, Wiley, Hoboken, NJ, 2019, pp.
3. Engelhardt M, Crowe D. Comparação de seis técnicas não invasivas de oxigênio suplementar em cães e gatos. J Vet Emerg Crit Care 2004;14: S1-S17. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.2004.t01-25-04035.x
4. Jagodich TA, Bersenas AM, Bateman SW, Kerr CL. Comparação da administração de oxigênio por cânula nasal de alto fluxo com a oxigenoterapia tradicional por cânula nasal em cães saudáveis. J Vet Emerg Crit Care 2019; 29: 246–255. https://doi.org/10.1111/vec.12817
5. Jagodich, TA, Bersenas, AM, Bateman, SW, Kerr, CL. Oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda em 22 cães que necessitam de aumento de suporte de oxigênio. J Vet Emerg Crit Care 2020;30:364–375. https://doi.org/10.1111/vec.12970
6. Silverstein, Deborah C., et al. “Oxigenoterapia”. Medicina Crítica para Pequenos Animais, 3ª ed., Elsevier, St. Louis, MI, 2023, pp.
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isso foi muito informativo. na minha clínica, vemos muitos pacientes que precisam de oxigênio e nunca ouvi/vi o uso do colar eletrônico antes.
Muito informativo. Não sabia que havia tantas opções diferentes.