Maio de 2024

Como tratar a enteropatia crônica felina

By  Adam J. Rudinsky, DVM, MS, DACVIM (Medicina Interna)

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blog, Adam Rudinsky, DVM, MS, DACVIM (Medicina Interna) do Departamento de Ciências Clínicas Veterinárias e do Programa Comparativo de Pesquisa Hepatobiliar e Intestinal (CHIRP) da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de Ohio, analisa como tratar a enteropatia crônica felina. Se você está prestes a ver um gato com vômitos crônicos e diarréia, ou aquele gato magro que simplesmente não consegue recuperar o peso, você vai querer ficar atento!

Na prática clínica encontramos comumente gatos com sinais gastrointestinais crônicos e precisamos identificar a etiologia subjacente em cada paciente. Um dos resultados mais comuns desse processo é estabelecer um diagnóstico de doença felina enteropatia crônica (CE). A enteropatia crônica é definida em uma declaração de consenso recente (Marsilo S, et al.) como sinais gastrointestinais crônicos (3 semanas ou mais) sem causa extraintestinal (GI), metabólica ou infecciosa atribuível. Então isso levanta a questão: como chegamos ao diagnóstico de enteropatia crônica? Isto significa simplesmente que foi realizada uma avaliação minuciosa do paciente e diagnósticos diferenciais, incluindo doenças infecciosas, parasitismo, doenças metabólicas, endocrinopatias, etc… foram descartados. A abordagem diagnóstica mais tradicional, e na minha opinião a mais fácil, é lembrar e considerar diferenciais tanto na categoria 'GI' como na categoria 'não-GI'. Em termos de prevalência, a enteropatia crônica é tipicamente o principal diferencial na categoria GI. No entanto, embora seja comum, ainda é um diagnóstico de exclusão e requer diagnósticos e tratamentos extensivos para chegar com segurança a este ponto final.

Diagnosticamente, inicio esse processo com hemograma completo, perfil bioquímico, exame de urina, análise fecal e nível de tireoide (gatos com mais de 6 anos de idade). Se forem descobertas anormalidades, avalio se elas podem estar resultando nos sinais clínicos apresentados para aquele paciente (por exemplo, hipertireoidismo não diagnosticado). Se forem uma explicação potencial, serão abordadas antes de se proceder a uma avaliação diagnóstica adicional de CE. Se nenhuma anormalidade for observada, a probabilidade de diagnosticar uma causa não gastrointestinal dos sintomas diminui. Em geral, o rendimento de todos estes diagnósticos iniciais aumenta com a idade. Porém, isso não é uma regra absoluta, e ainda é aconselhável recomendar esses testes se for viável para o seu cliente. Se limitado pelas restrições do proprietário, dou prioridade à flutuação fecal, aos testes endócrinos e aos painéis bioquímicos nos meus pacientes devido à maior probabilidade de ser um diagnóstico de alto rendimento ou de resultar em alterações significativas nas minhas recomendações de tratamento.

Dependendo da sinalização e da apresentação, meu segundo nível de diagnóstico varia bastante em relação ao que recomendo para cada paciente individual. Por exemplo, em gatos mais jovens com sinais de intestino grosso, darei prioridade aos testes para Tritrichomonas fetus ou gatos com sinais de perda de peso e fezes volumosas (suspeito de insuficiência pancreática exócrina), um TLI. Em resumo, estes são testes para processos de doenças específicos que se adaptam à apresentação do paciente. Tal como acontece com todos os diagnósticos, estes devem ser adaptados a cada paciente.

Neste ponto, o próximo passo diagnóstico para CE envolve imagens abdominais (por exemplo, radiografias abdominais, ultrassonografia abdominal). As radiografias abdominais, embora rotineiramente disponíveis na prática, provavelmente não serão úteis no diagnóstico de CE. Em vez disso, o seu valor está mais intimamente ligado à exclusão de problemas potenciais (por exemplo, corpo estranho obstruído, massa abdominal, etc.). Alternativamente, na minha situação ideal, um ultrassom abdominal seria realizado por um radiologista contratado. A experiência é extremamente importante em relação à imagem ultrassonográfica do intestino, pâncreas e fígado felino, especificamente, pois é altamente suscetível à interpretação do usuário. Assim como os diagnósticos de triagem, o rendimento da ultrassonografia abdominal aumenta com a idade. Também é importante lembrar que, mesmo com a ultrassonografia, não é possível chegar a um diagnóstico definitivo de CE. Em muitas circunstâncias, o CE parecerá completamente normal ou apresentará apenas alterações sutis na espessura da parede intestinal. A ultrassonografia é muito mais sensível na identificação de lesões de massa ou outras alterações que possam argumentar contra o diagnóstico de CE. Se forem observadas anormalidades significativas na ultrassonografia, ela terá o benefício adicional de auxiliar na aquisição direcionada de amostras citológicas.

Os diagnósticos laboratoriais finais que considero visam diretamente a avaliação do trato gastrointestinal, avaliando os níveis séricos de cobalamina e folato. A cobalamina e o folato são necessários para a saúde intestinal e costumam ser baixos em gatos CE. Portanto, avaliar se há deficiência e suplementar pode afetar os resultados do tratamento. Para os proprietários que desejarem, a avaliação destas vitaminas deve ser realizada em todos os gatos com EC. No entanto, se o custo for uma preocupação para o proprietário, é razoável e seguro suplementar empiricamente cobalamina ou folato durante o tratamento.

Uma vez descartados outros diferenciais, um diagnóstico de CE é estabelecido e a explicação mais provável para o CE é a enteropatia inflamatória crônica (EIC) ou o linfoma intestinal de baixo grau (LGIL). Outras doenças gastrointestinais primárias (por exemplo, linfoma de grandes células, fibroplasia esclerosante eosinofílica, etc.) são possíveis, mas ocorrem com uma prevalência populacional muito mais baixa. Avaliação diagnóstica adicional, na maioria das vezes incluindo biópsia intestinal, é necessária para diferenciar esses distúrbios, pois os exames laboratoriais e os estudos de imagem serão inespecíficos. Nesse sentido, a biópsia intestinal permite a melhor chance de estabelecer um diagnóstico definitivo que forneça ao médico, ao dono do animal e, mais importante, ao paciente felino informações prognósticas, bem como diretrizes de tratamento. Contudo, mesmo com biópsia do trato intestinal alguns casos permanecem incertos no diagnóstico. Isto é visto com mais frequência quando se tenta fazer a distinção entre CIE e LGIL. Então, qual é o benefício da biópsia? Na verdade, deve-se notar que há evidências conflitantes sobre se uma biópsia é absolutamente necessária em todos os casos, pois pode ou não alterar o prognóstico ou o tratamento dos nossos diferenciais comuns CIE e LGIL. Como afirmado anteriormente, os principais benefícios da biópsia incluem descartar doenças mais graves (linfoma), diagnosticar doenças que requerem tratamento específico, obter um diagnóstico definitivo de inflamação intestinal antes da terapia empírica e potencialmente diagnosticar enteropatias crônicas não inflamatórias (SII). Esta é uma informação vital, especialmente se a resposta ao tratamento não for a esperada.

Após a avaliação diagnóstica, isso significa que nós, como médicos, muitas vezes tratamos os casos de forma definitiva ou presuntiva como CIE ou LGIL. Sinalização, sinais clínicos, testes diagnósticos, imagens abdominais e até biópsia apresentam desafios na diferenciação desses distúrbios. No entanto, felizmente também existe uma sobreposição significativa em termos de como a CIE e a LGIL são tratadas e o prognóstico para o gato afetado. Tanto a CIE quanto a LGIL são tratadas por meio de manejo nutricional, modulação de populações bacterianas no intestino, terapia farmacológica para diminuir a inflamação e infiltrados celulares e enriquecimento ambiental para diminuir o papel do estresse.

Em geral, normalmente começo com um ensaio empírico de um vermífugo de amplo espectro (por exemplo, fenbendazol). Isso tratará muitas diferenças parasitárias que podem não ser detectadas no exame fecal (por exemplo, Fisalópteros). Caso contrário, na maioria dos casos, a causa exata da EIC é desconhecida, mas provavelmente envolve pelo menos três fatores: o sistema imunológico do gato, o que entra no trato gastrointestinal (dieta) e também quem vive lá (a microbiota). Conceitualmente, esta é uma ideia muito importante, pois constitui a base para nossas principais abordagens terapêuticas para esta síndrome de doença, bem como para LGIL.

Em média, aproximadamente metade dos gatos com EIC responderá apenas ao manejo nutricional (por exemplo, enteropatia responsiva aos alimentos), enfatizando por que há tanto foco na seleção dietética nesses gatos. O tempo de resposta ao manejo nutricional pode ser impressionantemente rápido (um estudo relatou resposta média dentro de 4-8 dias), razão pela qual a maioria dos testes de dieta gastrointestinal são realizados durante duas semanas. Há também evidências de que o manejo nutricional permite menor dependência do manejo farmacológico em gatos que necessitam de manejo multimodal. Como tal, todos os pacientes com CIE e LGIL devem receber recomendações dietéticas. A abordagem dietética da CIE normalmente envolve a seleção de dietas limitadas em ingredientes, hidrolisadas, de fácil digestão ou ricas em fibras. As dietas com baixo teor de gordura demonstraram ser menos importantes na CIE felina. Mais especificamente, estudos demonstraram que dietas com ingredientes limitados, hidrolisadas e de fácil digestão têm utilidade no tratamento de CIE felina com sinais de intestino delgado. Alternativamente, se predominarem sinais de doença do intestino grosso, há evidências limitadas de ingredientes limitados e de fácil digestão, bem como dietas ricas em fibras. Nos estudos que documentam os resultados do intestino grosso, o tipo de dieta mais comum utilizado foi o enriquecido com fibras, razão pela qual esta é a minha opção preferida de dieta de primeira linha nesta situação. Retornar os gatos à dieta original pode resultar em recaídas, portanto, mais uma vez recomendo o uso prolongado da dieta terapêutica.

A verdadeira alergia alimentar imunológica, que exigiria testes dietéticos mais longos, de no mínimo 8 semanas, parece ocorrer com muito menos frequência do que outras formas de enteropatias responsivas aos alimentos. Os gatos com alergia alimentar apresentam frequentemente uma grande variedade de sinais clínicos, no entanto, vómitos e diarreia do intestino delgado com sinais dermatológicos concomitantes são comuns e aumentam a minha suspeita de que esta seja a causa dos sinais do gato. Se houver suspeita de alergia alimentar, devem ser usadas dietas com ingredientes limitados ou hidrolisadas com base em um histórico alimentar completo para evitar possível exposição prévia a alérgenos.

Uma vez que um paciente tenha falhado nos testes de dieta apropriados (ou seja, enteropatia responsiva a alimentos descartada), os principais diferenciais tornam-se CIE responsivo ao microbioma, CIE responsivo a esteróides, bem como LGIL. Evidências mais recentes documentaram disbiose gastrointestinal (alterações relativas nas populações bacterianas no trato gastrointestinal) em gatos CIE e LGIL. Historicamente, uma síndrome de diarreia crónica que responde à terapia antibiótica foi denominada CIE antibiótica. No entanto, o entendimento recente reorientou esta abordagem dos antimicrobianos para os probióticos e os transplantes fecais (FMT) como métodos mais holísticos de modulação do microbioma. Os antibióticos não são mais recomendados no manejo da CIE. Os dados sobre probióticos e FMT são apenas preliminares na medicina felina, mas esta é uma área ativa de pesquisa em medicina veterinária. Em geral, é raro que os gatos respondam apenas aos probióticos. Isto se baseia na falta de evidências conclusivas que apoiem o uso de probióticos para CIE felina. No entanto, histórias anedóticas de sucesso são relatadas em casos individuais e pesquisas limitadas com os probióticos predominantes mostram alguma promessa. Na minha prática, acredito que os probióticos são mais bem utilizados como terapia adjuvante junto com a terapia mais tradicional. Atualmente não há dados sobre qual probiótico é melhor e em que circunstâncias. Além disso, como os probióticos não obedecem a padrões rígidos de fabricação, recomendo produtos veterinários com padrões de garantia de qualidade e evidências de eficácia. FMT é a vanguarda da modulação do microbioma. Mais uma vez, estão surgindo evidências de que isso pode ser bem-sucedido no manejo de alguns pacientes felinos com EIC. Contudo, o conhecimento nesta área é demasiado cedo para fazer recomendações definitivas sobre a implementação do FMT. Empregamos o TMF em casos de EIC refratários, em vez de como terapia de primeira linha antes das abordagens tradicionais.

O segundo maior grupo de respondedores pertence a uma categoria frequentemente referida como CIE com resposta imunomoduladora. Presume-se que este tipo de CE esteja associado a uma resposta imune que leva a uma resposta inflamatória inadequada. Como nenhuma causa subjacente é identificada nesses casos, utilizamos medicamentos imunomoduladores para interromper a inflamação. A melhor maneira de escolher um imunossupressor é com base no que é importante para você como médico e no que é importante para o proprietário. Especificamente, como médico, o tempo de ação (ou seja, a rapidez com que o medicamento atua), os efeitos colaterais para o paciente e, por último, a medicina baseada em evidências para cada medicamento individualmente são considerações importantes. Normalmente, os proprietários se preocupam com os efeitos colaterais para seus animais de estimação, bem como com o custo do medicamento. Portanto, existem algumas regras gerais para a seleção de medicamentos, porém cada plano de medicamentos deve ser adaptado ao seu paciente e cliente específico.

Os glicocorticóides, que incluem prednisolona e budesonida, são a base dos medicamentos imunomoduladores devido ao seu custo mínimo e aos efeitos multifatoriais na supressão do sistema imunológico. No entanto, eles têm uma lista previsível e extensa de efeitos colaterais. A maioria dos gatos será adequadamente controlada com monoterapia com glicocorticóides. Contudo, as duas maiores razões para adicionar um medicamento secundário (ver abaixo) são proporcionar controlo nos casos em que a monoterapia com um glucocorticóide é insuficiente para proporcionar controlo dos sintomas da doença ou para reduzir os efeitos secundários associados aos glucocorticóides.

Os agentes alquilantes (clorambucil e ciclofosfamida) são os antineoplásicos mais utilizados em gastroenterologia veterinária e minha segunda escolha para pacientes felinos com CIE e LGIL. Eu me inclino para o clorambucil usando dosagem padrão. Para gatos resistentes a medicamentos orais, também existem programas de dosagem a cada 2 semanas que podem melhorar a adesão do cliente e, mais importante, reduzir o estresse do paciente. A ciclofosfamida é menos utilizada e em nossa instituição é reservada para casos refratários. O efeito colateral mais comum que requer monitoramento é a supressão da medula óssea e os hemogramas auxiliam no monitoramento durante a terapia. Outros imunossupressores, incluindo ciclosporina, micofenolato, etc., também podem ser usados.

Finalmente, o estresse é um fator importante na saúde gastrointestinal. Curiosamente, em estudos de cistite intersticial felina, o mesmo manejo e modificação ambiental usados ​​para melhorar os sinais urinários também melhoraram os sinais gastrointestinais nesses gatos. Além disso, a síndrome do intestino irritável, que pode ser influenciada pelo estresse e ansiedade do paciente, é difícil de diagnosticar na medicina veterinária. Portanto, optei por recomendar enriquecimento e modificação ambiental a todos os pacientes felinos com CIE e tenho visto sucesso anedótico em minha prática, que pode estar relacionado ao estresse ou à síndrome do intestino irritável subjacente. As recomendações específicas não são diferentes daquelas utilizadas para a cistite intersticial felina.

Imagem por Kim Newberg da P

A CE felina pode ser eficazmente gerida com dieta, modificação microbiana, imunossupressores, gestão ambiental e cada abordagem oferece potenciais vantagens ou desvantagens em comparação com outras terapias. A consideração de todos esses fatores permitirá que você personalize um programa ideal para cada gato e seu cuidador durante o planejamento do tratamento. Em minhas mãos, estimo que posso alcançar o controle em cerca de 95% ou mais dos meus pacientes CIE e LGIL com essas ferramentas. Para os demais casos refratários, outras abordagens e técnicas experimentais podem ser utilizadas para tentar o controle da doença.

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