Setembro de 2023

Como tratar o derrame cerebral em cães por Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC)

Por Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC), Gerente Técnico Veterinário ECC, BluePearl Pet Hospital Cary, NC

No blog VETgirl de hoje, a blogueira técnica veterinária convidada Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC) analisa todas as coisas sobre insolação! Enquanto o verão está chegando ao fim, aparentemente esse calor das mudanças climáticas não! Na medicina veterinária, muitas vezes somos apresentados a cães com insolação durante o verão e à medida que as temperaturas aumentam. Neste blog, aprenda como reconhecê-lo e tratá-lo!

O que é insolação?
A insolação é definida como uma elevação não pirogênica na temperatura corporal central superior a 105.8⁰F/41⁰C, juntamente com disfunção do sistema nervoso central (SNC). Na medicina veterinária, a insolação pode ser dividida em duas categorias: por esforço e ambiental. A insolação por esforço é induzida pelo exercício ou pode ser observada em cães que não estão aclimatados ao ambiente. A insolação ambiental é devida ao aumento das temperaturas ambientais e pode ser exacerbada pela ausência de meios de resfriamento adequados, como água ou sombra.

Quando um paciente com suspeita de insolação chega à sua clínica veterinária, é vital obter um histórico e diagnóstico completos. Isto inevitavelmente ajudará a direcionar o plano de tratamento, pois o tratamento precisa ser rápido e agressivo para ter sucesso. Os pacientes geralmente apresentam história de colapso, taquipnéia e ataxia ou desorientação.

Com a insolação, podemos observar os seguintes sinais clínicos:
Taquicardia
• Taquipneia
• Membranas mucosas injetadas
• Temperatura > 103.5⁰F/39.7⁰C*
• Vómitos
• diarréia
• Hematêmese
• Hematoquezia
• Melena
• Sinais de coagulopatia (por exemplo, petéquias, hematomas, eritema)
• Colapso/choque cardiovascular (por exemplo, taquicardia, má perfusão, pulsos fracos)
• Sinais do SNC (por exemplo, mental embotado, coma, tremores, convulsões).

*Muitas vezes, podemos não ter um pico preciso de temperatura do paciente, já que na maioria das vezes os proprietários tentam resfriar ativamente seu animal de estimação antes da apresentação (por exemplo, água fria, ventilador, ar condicionado, etc.).

Imagem por Lu da P

Termorregulação normal
O corpo possui métodos normais de resfriamento para ajudar a manter a homeostase, incluindo evaporação, condução, convecção e radiação. A evaporação é uma das maneiras mais importantes pelas quais um cão pode se refrescar. Isso ocorre através da respiração ofegante e subsequente evaporação da água. Este método de resfriamento é menos eficaz em ambientes quentes e úmidos. Condução é a transferência de calor de um objeto para outro. É por isso que muitas vezes você encontrará cães procurando um lugar fresco para se deitar, já que o contato com seus abdominais de pêlos claros em uma superfície fria causará uma transferência de calor (da mesma forma, como os pacientes ficam hipotérmicos deitados em uma maca fria de aço inoxidável ou cirúrgica mesa no hospital!). A convecção ocorre quando o movimento do ar sobre o corpo permite a dissipação do calor para o ambiente. Isso é mais frequentemente visto com vento ou ventilador. A radiação ocorre quando o corpo dissipa calor para o ambiente naturalmente. Isto é menos eficaz à medida que a temperatura ambiente atinge a temperatura corporal do paciente.

Em condições normais, mais da metade do calor corporal total de um paciente é dissipado por convecção e radiação. A insolação pode ocorrer quando o corpo não consegue dissipar o calor acumulado.

O corpo possui um centro termorregulador localizado no hipotálamo anterior que mantém a temperatura corporal central entre um ponto de ajuste muito estreito. Este centro termorregulador no cérebro é tão sensível que pode detectar uma mudança não pirogênica na temperatura corporal central de apenas 1⁰C. Quando ocorre uma elevação da temperatura corporal fora do ponto de ajuste normal, ela desencadeia uma cascata de mudanças dentro do corpo para manter a hemostasia.

Fisiopatologia da insolação
Quando um paciente começa a acumular mais calor do que pode dissipar utilizando métodos normais, o corpo acionará vias compensatórias para auxiliar em um resfriamento mais agressivo. O primeiro passo é vasodilatar perifericamente para aumentar a perda de calor através do tegumento. O sistema cardiovascular ajuda nisso, primeiro aumentando a frequência cardíaca. Isto, juntamente com a diminuição da resistência vascular sistêmica, garantirá o fluxo sanguíneo máximo e, subsequentemente, a perda máxima de calor através da periferia.

Se estes métodos compensatórios iniciais não forem eficazes, o corpo continuará a tentar arrefecer-se; no entanto, efeitos colaterais deletérios podem ser observados nesta fase. Os pacientes começarão a apresentar dilatação vascular esplâncnica que pode causar acúmulo venoso e diminuição do volume circulante. A falta de fluxo sanguíneo direto diminui significativamente a dissipação de calor através do tegumento e o acúmulo venoso da vasodilatação esplâncnica leva à hipotensão e inevitavelmente ao choque circulatório.

À medida que o corpo continua a descompensar devido à hipoperfusão global, pode ocorrer destruição celular maciça, lesão térmica e danos ou falência de órgãos vitais. Pode ocorrer síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS), em que os sistemas do corpo são afetados secundáriamente à insolação; é importante reconhecer como monitorizar e apoiar cada sistema para criar um plano de tratamento eficaz e monitorizar o declínio.

Complicações do sistema corporal causadas por insolação
Os pacientes geralmente apresentam algum nível de disfunção do SNC. Eles podem apresentar sinais leves do SNC, como ataxia ou embotamento mental, até convulsões, coma e até morte. Isso pode ser devido à hipoperfusão cerebral, trombos, edema cerebral, hemorragia cerebral, aumento da pressão intracraniana (PIC) ou dano vascular direto. Para apoiar o SNC do paciente e tratar o edema cerebral, recomenda-se elevar a cabeça, evitando a compressão das veias jugulares. O uso de solução salina hipertônica ou manitol pode ser utilizado para diminuir a PIC. O manitol, um diurético osmótico, pode ser contraindicado em pacientes com desidratação, hipotensão e preocupação com hemorragia intracraniana.

• Cardiovasculares
Podemos observar uma infinidade de disfunções que afetam o sistema cardiovascular, incluindo arritmias cardíacas (por exemplo, taquicardia ventricular, etc.). O monitoramento apropriado com eletrocardiograma (ECG) é imperativo no paciente gravemente enfermo com insolação. As arritmias ventriculares devem ser tratadas com um antiarrítmico como a lidocaína se forem observados sinais de perfusão alterada (por exemplo, hipotensão, palidez, etc.) ou taquicardia sustentada (por exemplo, FC > 180 bpm). Causas secundárias de arritmias, como anormalidades eletrolíticas (por exemplo, hipocalemia, hipercalemia, etc.), distúrbios ácido-básicos ou dor devem ser avaliadas e tratadas, se apropriado, para manter a função cardíaca. Existe também uma preocupação com os efeitos colaterais secundários à hipoperfusão, como a isquemia miocárdica.

• Coagulopatia
Vasculatura como artérias, capilares e estruturas venosas são amplamente afetadas pela insolação; o aumento da permeabilidade vascular pode resultar em edema e hipoalbuminemia. O trauma no endotélio provoca a liberação de tromboplastina e fator XII que ativam a cascata de coagulação. Com a insolação, o dano global causa liberação e utilização exageradas de fatores de coagulação; PT/PTT prolongado e trombocitopenia são comumente observados. Neste ponto, o corpo começará a apresentar sinais de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e/ou coagulopatia intravascular disseminada (DIC). A CIVD, que pode não ser observada imediatamente, apresenta-se como microtrombos na vasculatura, mas também pode se apresentar como sangramento espontâneo devido à superestimulação grave da cascata de coagulação. Isso pode ser visto na pele como petéquias ou equimoses.

Os sinais clínicos de DIC associados à insolação podem incluir:
• Epistaxe
• Sangramento nos locais de inserção do cateter intravenoso
• Hematêmese
• Hematoquezia
• Melena
• Hematúria
• Convulsões (por sangramento no SNC)

Quando um paciente apresenta sinais de SIRS ou DIC, o tratamento deve se concentrar em cuidados de suporte agressivos e transfusões com plasma fresco congelado (FFP) para tentar repor os fatores de coagulação.

• Respiratório
Com a insolação, o sistema pulmonar pode não ser capaz de realizar adequadamente a troca de oxigênio devido à embolia pulmonar (decorrente de coagulopatia secundária), hemorragia alveolar e edema pulmonar. Mesmo com identificação e tratamento rápidos, pode ocorrer um declínio contínuo no estado respiratório do paciente. Outras complicações pulmonares, como pneumonia aspirativa e edema pulmonar não cardiogênico (ECNP)/Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), podem ser observadas, sendo que este último apresenta mau prognóstico. É importante fornecer suporte de oxigênio e suporte ventilatório, se necessário. Os pacientes devem ter a frequência e o esforço respiratório monitorados de perto, incluindo oximetria de pulso e monitoramento de gases sanguíneos. É ideal obter radiografias básicas do tórax para monitorar quaisquer alterações durante a hospitalização.

• Renal
O sistema renal, que pode ser muito sensível à hipotensão e lesões agudas, necessitará de ser monitorizado de perto. Freqüentemente observamos azotemia e diminuição da produção de urina (por exemplo, oligúria e anúria) secundárias à MODS. O dano secundário da insolação pode levar os pacientes a lesão renal aguda secundária a hipotensão prolongada, SIRS, DIC e necrose tubular renal. Colocar um cateter urinário permanente e monitorar os detalhes será útil para direcionar o plano de tratamento.

• fígado
O sistema hepático, que normalmente ajuda a produzir fatores dependentes da vitamina K da cascata de coagulação, é incapaz de fazê-lo em caso de insolação grave. É comum observar lesão térmica por hipoperfusão prolongada e vasodilatação esplâncnica. Microembolias podem começar a se formar devido à coagulopatia. A hipoglicemia também pode ser observada na insolação secundária à diminuição da função hepática, translocação bacteriana, sepse ou aumento da utilização de glicose no sangue com produção gravemente diminuída.

• Trato gastrointestinal (TGI)
O trato gastrointestinal, que é o órgão de choque em nossos pacientes caninos, pode ser gravemente afetado pela insolação. Podem ocorrer danos na mucosa, levando à hiperpermeabilidade e preocupação com a translocação bacteriana para fora do TGI (levando à sepse). Os cuidados de suporte para o trato gastrointestinal podem incluir antieméticos (para prevenir pneumonia por aspiração secundária), antidiarreicos, antiácidos (por exemplo, bloqueadores H2, como famotidina, inibidores da bomba de prótons, como pantoprazol, etc.) e antibióticos criteriosos, se apropriado. .

A insolação pode resultar em lesões drásticas em vários sistemas orgânicos. Esta população gravemente doente apresenta alto risco de desenvolver MODS (que é definida como uma disfunção de dois ou mais sistemas orgânicos). Esse processo patológico é conhecido por apresentar aumento nas taxas de morbimortalidade e aumenta significativamente a permanência do paciente na UTI.

Tratamento para insolação
Com o paciente gravemente doente com insolação, a estabilização imediata é imperativa. Isso pode incluir oxigenoterapia, estabelecimento de acesso venoso com cateter intravenoso, verificação de glicemia, tratamento de hipoglicemia, ressuscitação volêmica com cristaloides e medidas de resfriamento/termorregulação.

Primeiro, certifique-se de que seu paciente tenha vias aéreas seguras e patentes e esteja oxigenando e ventilando adequadamente. O fluxo de oxigênio é imediatamente garantido. Alguns pacientes, especialmente aqueles com alto risco de insolação (por exemplo, como raças braquicefálicas, pacientes obesos, cães de pêlo preto ou de pêlo comprido ou pacientes com paralisia laríngea) podem precisar ser intubados ou colocar um tubo de traqueostomia.

Em seguida, você deseja obter acesso venoso rapidamente para iniciar a fluidoterapia. É ideal para coletar sangue durante a colocação do cateter intravenoso. Uma glicemia estatística, juntamente com PCV/TS, deve ser avaliada imediatamente. Você vai querer limitar o número de vezes que flebotomizamos esses pacientes, especialmente quando não temos conhecimento do seu estado de coagulação. Você poderá obter informações sobre o estado do paciente por meio de análise química, hemograma completo (CBC), hematócrito (PCV), eletrólitos, gases sanguíneos, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (PTT). Mesmo que não vejamos anomalias nestes valores na apresentação, é muito útil ter uma linha de base para que possamos continuar a monitorizar as tendências. As alterações clínico-patológicas observadas na insolação podem incluir aumentos nos valores hepáticos e renais séricos, hiperlactatemia, hipoglicemia, trombocitopenia, hemoconcentração e TP/PTT prolongado. Anormalidades eletrolíticas também podem ser observadas na insolação, incluindo hipernatremia, hipercalemia ou hipocalemia.

A fluidoterapia é garantida em pacientes com insolação. Deve ser usado um cristaloide isotônico balanceado. A suplementação de dextrose (2.5-5%) pode ser justificada, dependendo dos níveis de glicose no sangue; estes devem ser verificados frequentemente e ajustados conforme apropriado. O uso de coloides deve ser limitado a pacientes com hipoproteinemia grave. O uso de transfusões de plasma pode ser justificado se o paciente for coagulopático (por exemplo, TP/PTT prolongado, etc.).

O resfriamento do paciente deve ser feito de maneira controlada. Usar um ventilador, colocar toalhas úmidas e frias entre a região inguinal, colocar o paciente em uma mesa de tratamento fria ou utilizar fluidos intravenosos em temperatura ambiente pode ajudar. Queremos evitar a submersão em banhos gelados ou bolsas de gelo diretas, pois podem causar vasoconstrição periférica e causar danos adicionais ao desviar todo o sangue quente do paciente para seus órgãos vitais. A temperatura deve ser monitorada pelo menos a cada 5 minutos e os esforços ativos de resfriamento devem parar quando você atingir uma temperatura de aproximadamente 103.5⁰F/39.7⁰C. O corpo pode continuar a esfriar quando o resfriamento ativo for interrompido, resultando em hipotermia significativa.

Biológico
Pacientes que sofrem de insolação requerem cuidados intensivos de enfermagem e monitoramento rigoroso. Você deve avaliar continuamente a perfusão, o estado de hidratação, a glicemia, o lactato, os gases sanguíneos, a pressão arterial, a produção de urina, os sinais vitais, o ECG e a atividade mental do paciente. Os cuidados de enfermagem são uma grande parte do manejo desses pacientes, pois muitas vezes eles não conseguem deambular e consomem muito tempo.

Prognóstico
Pacientes que sofrem de insolação têm uma taxa de mortalidade de 40-50%. Infelizmente, mesmo apesar dos cuidados de suporte agressivos, o prognóstico pode ser grave. Cuidados rápidos e agressivos são fundamentais para alcançar o melhor resultado. Freqüentemente, são as complicações secundárias, como SIRS, sepse, MODs e DIC, que levam à morte ou à eutanásia.

Recursos
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