junho de 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blog, Amanda M. Shelby, RVTg, VTS (Anestesia/Analgesia) revisa a importância da frequência e do ritmo cardíaco durante a anestesia geral em nossos pacientes veterinários. Quer você seja um veterinário ou técnico veterinário de animais de pequeno ou grande porte, você vai querer ler mais para aprender sobre a importância do efeito da frequência cardíaca no débito cardíaco!

Assuntos do Coração: Importância da Frequência Cardíaca e do Ritmo Durante a Anestesia

By Amanda M. Shelby, RVTg, VTS (Anestesia/Analgesia)

O corpo é uma rede complexa de sistemas que trabalham em conjunto para otimizar a sobrevivência. Em pacientes sedados ou anestesiados, a monitorização dos sistemas cardiopulmonares é fundamental. O sistema pulmonar funciona de maneira ideal para fornecer ventilação (isto é, eliminação de dióxido de carbono) e oxigenação (isto é, saturação de oxigênio do sangue), enquanto o sistema cardiovascular fornece circulação – movimento do sangue através do corpo. Funcionando de maneira ideal, os sistemas cardiopulmonares proporcionam perfusão, o fornecimento de oxigênio aos tecidos. A perfusão é um desafio para medir diretamente em ambientes clínicos. Subjetivamente, o tempo de enchimento capilar e a cor da membrana mucosa fornecem indicações de perfusão e oxigenação. Métodos objetivos de monitoramento da oxigenação, ventilação e circulação são fornecidos na Tabela 1. Independentemente disso, garantir a perfusão adequada dos tecidos é o objetivo principal do monitoramento e avaliação do paciente, em pacientes conscientes ou inconscientes.

Tabela 1. Métodos de Monitoramento; Mesa cortesia de Amanda Shelby, RVTg, VTS (Anestesia e Analgesia)

Como a frequência cardíaca afeta a perfusão?
A frequência cardíaca é apenas uma variável que influencia a adequação da circulação cardiovascular (Figura 1). Um intervalo de referência comum para frequências cardíacas caninas é de 60 a 160 batimentos por minuto; entretanto, essa ampla faixa de frequência cardíaca não garante perfusão adequada em todos os pacientes caninos em diversas situações clínicas.(1) A frequência cardíaca e o ritmo em conjunto influenciam o volume sistólico e o débito cardíaco ideais. Juntamente com a resistência vascular sistêmica, a pressão arterial é medida para auxiliar na avaliação do bem-estar do paciente. Quando a frequência cardíaca aumenta excessivamente, o volume sistólico é comprometido, resultando em diminuição do débito cardíaco e pressão arterial potencialmente baixa. Inversamente, frequências cardíacas baixas podem diminuir o débito cardíaco, resultando em pressão arterial baixa quando há redução da resistência vascular sistêmica.

Figura 1. Circulação Cardiovascular; Figura Cortesia de Amanda M. Shelby, RVTg, VTS (Anestesia/Analgesia)

A pressão arterial normal é igual à perfusão adequada?
A suposição comumente feita é que pacientes com pressão arterial normal (isto é, pressão arterial sistólica [PAS] acima de 90-160 mmHg, pressão arterial média [PAM] acima de 60-80 mmHg) têm perfusão adequada.(1) A pressão arterial adequada não sempre garanta perfusão adequada. Em estados de vasoconstrição excessiva, ocorre aumento da resistência vascular sistêmica e são comuns valores baixos de SpO2 no oxímetro de pulso. Isso demonstra que a vasoconstrição pode resultar em diminuição da perfusão. Por outro lado, a vasodilatação excessiva, resultando em diminuição da pós-carga e redução do volume sistólico sem aumento compensatório da frequência cardíaca, também pode produzir um estado de pressão arterial baixa e perfusão reduzida. Contudo, alguma redução na resistência vascular sistêmica poderia aumentar o fluxo sanguíneo para os tecidos, aumentando a perfusão. A pressão arterial é frequentemente vista como uma variável quantitativa, que pode ser obtida em situações clínicas. No entanto, dadas as muitas variáveis ​​identificadas na Figura 1 que influenciam a pressão arterial, uma abordagem qualitativa utilizando os dados coletados do inteiro a avaliação do paciente requer interpretação por um anestesista dedicado e treinado para tirar conclusões sobre a perfusão.

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Efeito da frequência cardíaca e do ritmo na pressão arterial
O coração é um smart órgão. Os barorreceptores presentes no coração respondem a mudanças nas variáveis ​​da equação da Figura 1. Por exemplo, em estados de hipotensão resultantes de hipovolemia (isto é, pós-carga e pré-carga reduzidas), a frequência cardíaca aumenta para aumentar o débito cardíaco e manter a pressão arterial – pense nos pacientes em choque hipovolêmico. O ritmo elétrico do coração influencia sua função mecânica. Arritmias são perturbações na via elétrica com ou sem anormalidade na frequência cardíaca. Durante as arritmias, os pacientes apresentam risco aumentado de redução da contratilidade cardíaca, débito cardíaco, pressão arterial e perfusão potencial. À medida que a frequência cardíaca aumenta, a fase da diástole é minimizada. Quando a diástole é encurtada, a perfusão do miocárdio, o enchimento ventricular e o volume sistólico resultante durante a sístole são reduzidos. Esta diminuição do débito cardíaco devido à taquicardia (frequências cardíacas elevadas), com ou sem taquiarritmia, contribui para hipotensão e perfusão potencialmente deficiente. Da mesma forma, a bradicardia (frequências cardíacas baixas), com ou sem bradiarritmias, também pode resultar em diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial. A Figura 2 demonstra a relação do impacto da bradiarritmia na pressão arterial em um gato.

Figura 2. Impacto da bradiarritmia na pressão arterial

Frequência cardíaca e medicamentos anestésicos
A maioria dos medicamentos utilizados no período perianestésico tem efeito dose-dependente sobre a frequência cardíaca. A Tabela 2 detalha os medicamentos perianestésicos comuns e seu efeito nas variáveis ​​cardiovasculares observadas na Figura 1. À medida que a frequência cardíaca aumenta, aumenta também o consumo de oxigênio pelo miocárdio, juntamente com a incidência de taquiarritmias. Aumentos extremos na frequência cardíaca diminuem o tempo de enchimento ventricular e o volume sistólico, resultando em diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial. A Figura 3 é um vídeo que mostra um paciente com taquiarritmia com variação resultante da pressão de pulso na forma de onda arterial e no pletismógrafo. Embora não seja hipotensor, o volume sistólico para algumas contrações cardíacas fica comprometido. Os anticolinérgicos aumentam a frequência cardíaca e, como resultado, aumentam o débito cardíaco e a pressão arterial.

Por outro lado, a maioria dos opioides causa bradicardia. Quando a bradicardia é excessiva, o débito cardíaco diminui, resultando em redução da pressão arterial. A buprenorfina, um agonista opióide mu parcial, não tem efeitos cardiovasculares profundos em doses clínicas. Os agonistas alfa2 adrenérgicos causam redução da frequência cardíaca como resposta reflexa ao aumento da resistência vascular sistêmica, vasoconstrição. Embora a pressão arterial aumente devido à vasoconstrição, a perfusão geralmente diminui. Quando agonistas alfa2 adrenérgicos são usados ​​como agente de pré-medicação antes de inalantes halogenados, que causam diminuição da contratilidade e vasodilatação, e opioides, que aumentam a bradicardia, isso resulta em redução do débito cardíaco e hipotensão. A acepromazina causa uma redução na resistência vascular sistémica e uma consequente diminuição da pressão arterial com um potencial aumento na perfusão. Em combinação com outros medicamentos perianestésicos, pode ocorrer hipotensão. O conceito importante a reconhecer é que a pressão arterial e a perfusão não têm uma relação linear.

Tabela 2. Uso comum de medicamentos perianestésicos em cães e gatos em parâmetros cardiovasculares. Mesa cortesia de Amanda M. Shelby, RVTg, VTS (Anestesia e Analgesia)

Qual é a frequência cardíaca 'ideal' sob anestesia?
A frequência cardíaca ideal sob anestesia para cães e gatos é aquela que mantém a pressão arterial e otimiza a perfusão tecidual. O autor prefere realizar uma avaliação pré-anestésica de cada paciente para identificar a frequência cardíaca de repouso e a pressão arterial específicas do paciente antes da administração de qualquer perianestésico, quando possível, para manter uma frequência cardíaca dentro de 20-30% da frequência cardíaca do paciente. frequência cardíaca específica em repouso. Com o uso de agonistas alfa2 adrenérgicos, esta diretriz geral geralmente exige tolerâncias para frequências cardíacas inferiores a 20-30% menos que a frequência cardíaca de repouso específica do paciente. Quando isso ocorre, a pressão arterial é usada para auxiliar o anestesista a determinar se a frequência cardíaca requer uma resposta ao tratamento. Se um paciente apresentar hipotensão com frequência cardíaca baixa, um anticolinérgico pode ser usado para aumentar a frequência cardíaca e o débito cardíaco, resultando em melhora da pressão arterial. Por outro lado, quando a bradicardia está associada à hipertensão devido à administração de um agonista alfa2 adrenérgico, o tratamento muitas vezes não é justificado. Quando ocorre taquicardia com hipotensão sob anestesia, é priorizada a identificação da causa contribuinte da hipotensão. Raramente a taquicardia requer tratamento direto com betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio. Independentemente de bradicardia ou taquicardia, deve ser realizada avaliação eletrocardiográfica (ECG). As frequências cardíacas acompanhadas de disritmias geralmente têm um impacto negativo no débito cardíaco, na pressão arterial e na perfusão. Nas arritmias, é dada prioridade à identificação da arritmia, à resolução da causa subjacente e ao retorno ao ritmo e frequência elétricos normais.

E os gatos?
Ao contrário dos cães, os gatos domesticados são relativamente semelhantes em tamanho e taxa metabólica. Isto minimiza a variação nos intervalos normais aceitos. Existem pequenas variações nos manuais de referência, mas a frequência cardíaca normal em gatos é de 100-250 bpm.(1) A bradicardia em gatos foi identificada como frequência cardíaca inferior a 100 bpm. (1) Taquicardias foram identificadas acima de 250 bpm. (1) Embora existam variações de espécies em resposta a medicamentos perianestésicos, os valores alvo de pressão arterial para gatos são comparáveis ​​aos cães. Assim como os cães, o ideal é avaliar todo o paciente antes da administração dos perianestésicos. Embora nem sempre seja possível em gatos, avaliar a frequência cardíaca com a pressão arterial e a perfusão tecidual no contexto do histórico do exame físico do paciente auxilia o profissional veterinário na identificação de distúrbios da frequência cardíaca e do ritmo que podem resultar em aumento da morbidade e mortalidade.

Cão e gato com frequência cardíaca normal Amanda Shelby

Figura cortesia de Amanda M. Shelby, RVTg, VTS (Anestesia/Analgesia)

Resumo
A frequência cardíaca é uma das variáveis ​​mensuráveis ​​que os profissionais veterinários podem usar para avaliar o sistema cardiovascular. Em conjunto com a pressão arterial e meios subjetivos de avaliação da perfusão (ou seja, tempo de enchimento capilar, cor da membrana mucosa), garantir uma frequência e ritmo cardíaco normais ajuda a garantir que o sistema cardiovascular esteja funcionando de maneira ideal. Além disso, em pacientes anestesiados, o uso de frequência cardíaca, ritmo e pressão arterial para avaliar a circulação, juntamente com o uso de oximetria de pulso para avaliar a oxigenação e capnografia para auxiliar na avaliação da ventilação, por um profissional veterinário treinado e dedicado pode otimizar os resultados do paciente.

Referências:
1. Shelby AM, McKune CM. Técnicas de anestesia em pequenos animais. 2ª edição. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.; 2023.
2. Muir W. Sistema Cardiovascular. In: Tranquilli W, Thurmon J, Grimm K, editores. Anestesia e Analgesia Veterinária Lumb & Jones. Ames, IA: Publicação Blackwell; 2007. pág. 61-116.
3. Greene SA, Hartsfield SM, Tyner CL. Efeitos cardiovasculares do butorfanol em cães anestesiados com halotano. Am J Vet Res 1990;51(8):1276-9.
4. Farver TB, Haskins SC, Patz JD. Efeitos cardiopulmonares da acepromazina e da subsequente administração de cetamina no cão. Am J Vet Res 1986;47(3):631-5.
5. Pagel PS, Hettrick DA, Kersten JR, et al. A dexmedetomidina produz alterações semelhantes nos determinantes da pós-carga ventricular esquerda em cães conscientes, antes e após o desenvolvimento de cardiomiopatia induzida por estimulação. Anestesiologia 1998;89(3):741-8.
6. Henao-Guerrero N, Riccó CH. Comparação dos efeitos cardiorrespiratórios de uma combinação de cetamina e propofol, propofol sozinho ou uma combinação de cetamina e diazepam antes e após a indução da anestesia em cães sedados com acepromazina e oximorfona. Am J Vet Res 2014;75(3):231-9.
7. Muir W, Lerche P, Wiese A, et al. Efeitos cardiorrespiratórios e anestésicos de doses clínicas e supraclínicas de alfaxalona em cães. Veterinária Anaesth Analg 2008;35(6):451-62.
8. Muir W, Lerche P, Wiese A, et al. Os efeitos cardiorrespiratórios e anestésicos de doses clínicas e supraclínicas de alfaxalona em gatos. Anestesia e Analgesia Veterinária 2009;36(1):42-54.
9. Rodríguez JM, Muñoz-Rascón P, Navarrete-Calvo R, et al. Comparação dos parâmetros cardiopulmonares após indução anestésica com alfaxalona ou etomidato em cães. Anestesia e Analgesia Veterinária 2012;39(4):357-65.

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