Abril de 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blog, Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC discute a avaliação objetiva da função sistólica do ventrículo esquerdo no ultrassom cardíaco focalizado (FCU) em cães e gatos.

Por Dr.

Avaliação objetiva da função sistólica do ventrículo esquerdo na ultrassonografia cardíaca focalizada

Os objetivos deste blog são:

1. Imagine o ventrículo esquerdo de vários ângulos.
2. Identifique a função sistólica normal e reduzida.
3. Meça o encurtamento fracionário e a mudança de área fracionária.
4. Entenda a fração de ejeção.

As visualizações:

  • PLAX4
  • PSAX-pap

Avaliando objetivamente o ventrículo esquerdo (VE)
Da última vez discutimos a função sistólica do VE. Lembre-se, estamos vendo a contração do VE, que depende das condições de carga (pré-carga, pós-carga), da contratilidade intrínseca (não mensurável) e da frequência cardíaca. Não estamos avaliando desempenho cardíaco nem contratilidade.

Medições objetivas do VE podem ser realizadas em aparelhos de ultrassom. Todos esses parâmetros foram investigados em clínicas de cardiologia, normalmente em pacientes relativamente estáveis, sem as alterações minuto a minuto que podemos observar em cuidados intensivos. Como tal, a aplicação destes parâmetros a pacientes gravemente enfermos deve ser feita com cautela.

Encurtamento Fracionário (FS)
FS é a diferença proporcional entre uma dimensão linear do VE na diástole e na sístole. É calculado usando a equação:

FS = LVIDd – LVIDs / LVIDd x 100

Onde LVIDd e LVIDs são os diâmetros internos do VE na diástole e na sístole. Pode ser medido em 2d (modo B) ou modo M através das visualizações PLAX4 ou PSAX-pap (ver Figuras 1 e 2). Os valores caninos normais estão frequentemente entre 25 – 45%, embora valores entre 20 – 50% também possam ser aceitáveis.(1,2) Idealmente, referências específicas de raças seriam consultadas, como raças específicas – por exemplo, Whippets, Greyhounds, Dobermans, Dogues Alemães – podem ter intervalos de referência mais baixos.(2) O limite inferior medido no PLAX4 também pode ser inferior (19%).(1) Cães atléticos podem ter FS reduzido e muitas vezes seu VE pode parecer levemente dilatado.(2) Para gatos , o limite inferior fica em torno de 30% e comumente é registrado FS > 40%.(2)

Figura 1a: visualização PLAX4 em modo B mostrando medição do diâmetro interno do ventrículo esquerdo na diástole (LVIDd) e na sístole (LVIDs). Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 1b: No modo M, o LVIDd é tradicionalmente medido no pico da onda Q no ECG; entretanto, neste exemplo (ou quando um ECG não estiver disponível), o LVIDd é medido no ponto mais largo e os LVIDs no ponto mais estreito. O momento da medição do LVIDd deve ser especificado no prontuário médico. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 2a: Visualização PSAX-pap em modo B mostrando medida do diâmetro interno do ventrículo esquerdo na diástole (LVIDd) e na sístole (LVIDs). Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 2b: Visualização PSAX-pap em modo M mostrando medição do diâmetro interno do ventrículo esquerdo na diástole (LVIDd) e na sístole (LVIDs). Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Dados não publicados de nosso laboratório investigaram FS em cães.† No PLAX4 e no PSAX-pap, tanto no modo B quanto no modo M, o FS realizado por dois não cardiologistas teve concordância relativamente ruim com o cardiologista. Nosso não cardiologista mais experiente (eu) teve menos variabilidade ao medir o FS duas vezes no mesmo paciente, embora no modo PLAX4 B essa variabilidade fosse clinicamente inaceitável; nosso não cardiologista menos experiente apresentou variabilidade inaceitável para todas as medidas de FS. Quando realizado por dois cardiologistas, a variabilidade interoperadores foi alta e os autores alertaram contra a interpretação exagerada das diferenças em FS < 18%! (3)

FS sofre de várias outras limitações. Requer aquisição de imagem adequada, incluindo alinhamento do VE e qualidade da imagem. Também requer o posicionamento apropriado do calibrador ou da linha de amostra do modo M, que, se não for colocada corretamente, pode levar a uma enorme sub ou superestimação (ver Figura 3). Dado que existem duas medições (LVIDd e LVIDs), há o dobro da chance de erro de medição, que pode ser agravado pela equação. Em pacientes com arritmias, bloqueios de ramo e anomalias regionais da parede, o FS pode não ser uma medida precisa da função sistólica. Finalmente, como o FS considera uma única fatia linear do VE, fornece informações muito limitadas sobre a função global.

Figura 3: visualização PLAX4 mostrando potencial para superestimar ou subestimar o diâmetro interno do ventrículo esquerdo. A linha rosa está quase correta (foi ligeiramente deslocada apicalmente para aumentar a visibilidade, mas normalmente é medida mais em direção à base). A linha vermelha termina precocemente, pois o músculo papilar contaminou a visualização, resultando em subestimação. A linha verde está num ângulo incorreto, resultando em superestimação. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Mudança de área fracionária (FAC)
Em vez de uma única medição linear, para FAC você delineia a superfície interna do VE na interface sangue-endotelial em PSAX-pap (ver Figura 4). Os músculos papilares devem ser excluídos. Isso fornece o encurtamento do VE em múltiplas dimensões menores, embora permaneça apenas em um único corte do coração. Pode ser uma vantagem quando o alinhamento do modo M não é ideal ou quando há dissincronia entre o septo ventricular e a parede livre do VE.(2) Os valores normais são aproximadamente > 35% em cães. (2)

Figura 4: PSAX-pap com área medida tanto na diástole quanto na sístole. Os músculos papilares foram excluídos. Observe que, particularmente na sístole, a interface sangue-endotelial pode não ser clara, o que pode resultar em erros. É importante ressaltar que a FAC é > 60%, o que ultrapassa bem os 35%, portanto, para a FCU podemos concluir que não há disfunção sistólica aparente. Foto cortesia do Dr.

Fração de ejeção (FE)
A fração de ejeção é normalmente medida usando o método dos discos (ver Figura 5). (2) Na FCU, é medido através do PLAX4 garantindo a inclusão completa do LV. A cavidade do VE na interface sangue-endotelial é delineada na diástole e depois na sístole para o mesmo batimento cardíaco. A máquina divide a área em uma série de discos, calcula os volumes estimados e os soma. A fração de ejeção é obtida pela fórmula:

FE = VDFVE – VSFVE / VDFVE x 100

Figura 5a: PLAX4 mostrando a medida dos volumes diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo. Observe como a interface sangue-endotelial pode não ser clara, principalmente na sístole, o que pode levar a erros. Isso é comum com imagens obtidas por não cardiologistas. Contudo, a FE é > 60%, portanto é improvável que haja disfunção sistólica presente. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figura 5b: PLAX4 mostrando as mesmas medidas, mas há um músculo papilar contaminando a visualização (destacado em verde). Este é um problema comum: se tentarmos excluir o músculo papilar, pode resultar em uma superestimação do volume (uma ligeira superestimação é vista aqui na sístole); se incluirmos o músculo, isso resultará em acentuada subestimação do volume. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Onde LVEDV e LVESV são os volumes diastólico final e sistólico final. Os valores caninos normais são> 45%. (1) Há muitos benefícios nesta metodologia. Embora tecnicamente considere apenas um único plano – na medicina humana utiliza-se um método biplano – cobre uma secção mais relevante do coração, considerando o encurtamento ao longo do seu comprimento, em vez de apenas num corte horizontal. Também fornece volumes, o que supera uma das limitações de outros métodos de avaliação da função sistólica do VE em FCU, pois podemos derivar o volume sistólico (SV = LVEDV – LVESV). Com o VS, podemos derivar o DC. Também podemos considerar os volumes individualmente: como orientação aproximada, o VDFVE deve ser < 3 ml/Kg e o VVE < 1.5 ml/Kg, e valores maiores que isso sugerem disfunção sistólica e/ou volume do VE sobrecarga. (1)

Assim, utilizando o método de abordagem dos discos, podemos considerar a função sistólica (FE) do VE, o estado do volume do VE (VDFVE, VSFVE) e o débito cardíaco ([VDFVE – VSFVE] x FC).

As limitações mais importantes são o erro de aquisição e o erro de medição. A obtenção perfeita do VE é difícil em pacientes críticos. Imagens fora do ângulo, imagens invadidas pelos músculos papilares e escorço (subexposição do comprimento do VE) são comuns. Freqüentemente, o ápice do VE não é visualizado, a interface sangue-endotelial é nebulosa ou os músculos papilares confundem os limites. Tente deslizar a sonda ventralmente, trabalhe para maximizar o comprimento do VE, remova os músculos papilares do setor e certifique-se de ver a abertura da válvula mitral. Experimente apagar as luzes, diminuir o ganho geral e realizar pelo menos três medições. Às vezes, você simplesmente não consegue obter imagens ou medir adequadamente o VE; nesse caso, os volumes FE e VE não devem ser usados. Na dúvida, peça ajuda a um cardiologista.

Vale ressaltar que a dilatação do VE pode estar associada à melhora da sobrevida na sepse e a FE não está associada à sobrevida na sepse humana.(4,5) Isso ressalta a necessidade de integração clínica: não é suficiente realizar apenas a FCU.

Referências e leituras adicionais:
1. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, Sharpe AN. Quantificação ecocardiográfica do tamanho e função do coração esquerdo em 122 cães saudáveis: um estudo prospectivo propondo intervalos de referência e avaliando a repetibilidade. J Vet Estagiário Med. Setembro de 2019;33(5):1909-1920. doi: 10.1111/jvim.15562.
2. Ecocardiografia. In: Doenças Cardiovasculares em Animais de Companhia Cão, Gato e Cavalo. Ware WA e Bonagura JD (editores), 2ª edição. Boca Raton, Flórida, EUA; pp. 95-106.
3. Dukes-McEwan J, francês AT, Corcoran BM. Ecodopplercardiografia em cães: variabilidade e reprodutibilidade das medidas. Ultrassom Veterinário Radiol. 2002 março-abril;43(2):144-52. doi: 10.1111/j.1740-8261.2002.tb01662.x.
4. Zanotti Cavazzoni SL, Guglielmi M, Parrillo JE, Walker T, Dellinger RP, Hollenberg SM. A dilatação ventricular está associada à melhora do desempenho cardiovascular e à sobrevivência na sepse. Peito. Outubro de 2010;138(4):848-55. doi: 10.1378/peito.09-1086.
5. Boissier F, Aissaoui N. Cardiomiopatia séptica: diagnóstico e tratamento. J Intensivo Med. 2021 de dezembro de 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

† Dados não publicados do meu doutorado em andamento.

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