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Fibrilação Atrial e Morte Súbita Cardíaca em Cães | Podcasts de Educação Continuada Veterinária VETgirl

Neste curso VETgirl educação continuada veterinária online Podcast, discutimos a fibrilação atrial (FA) em cães. A FA é uma arritmia comum em nossos pacientes caninos, caracterizada pelo som clássico de “tênis no secador” à ausculta. Essa arritmia é causada pela atividade elétrica desorganizada e rápida dos átrios (Pedro). Após a identificação dessa anormalidade no exame físico, é importante confirmar a arritmia com um eletrocardiograma (ECG) e considerar uma avaliação cardíaca completa para entender melhor a causa e a gravidade desse achado. A própria FA pode levar à remodelação estrutural e, em humanos com FA, observa-se um risco aumentado de morte súbita cardíaca (MSC) (Waldmann). No entanto, não está claro se esse risco de MSC também é verdadeiro em cães.

Assim, Borgeat et al quiseram avaliar isso em um estudo intitulado Prevalência de morte súbita cardíaca em cães com fibrilação atrial. Neste estudo, os autores levantam a hipótese de que uma proporção maior de cães com FA sofre de MSC do que aqueles com ritmo sinusal e que a MSC estaria associada a arritmias ventriculares complexas identificadas em um monitor Holter. Este foi um estudo retrospectivo, caso-controle, multicêntrico que revisou prontuários de cães com FA de 7 clínicas veterinárias. Para serem incluídos, todos os cães devem ter um ECG e um Holter de 24 horas realizados dentro de 2 semanas após o diagnóstico e com FA ocorrendo no momento do estudo Holter. Também foi necessário incluir informações sobre o resultado do paciente, e os investigadores extraíram detalhes completos sobre o estado clínico do paciente, resultados de diagnóstico, regime terapêutico e resultado. Um segundo grupo controle de cães em ritmo sinusal também foi incluído, mas esse grupo foi recrutado de uma única clínica e não de várias. Foi necessário que esses cães tivessem um ecocardiograma realizado e dados de resultados disponíveis. Os autores selecionaram cães para o grupo controle com diagnóstico cardíaco semelhante ao grupo FA, mas o grupo controle não foi pareado com o grupo FA por sexo, idade ou peso corporal. Em outras palavras, se um cão com FA foi diagnosticado com cardiomiopatia dilatada (CMD), os autores recrutaram um cão controle que foi diagnosticado com CMD, mas que apresentava ritmo sinusal. Os investigadores classificaram os diagnósticos como CMD, degeneração mixomatosa da valva mitral (MMVD), cardiomiopatia arritmogênica, cardiopatia congênita e normal, ou seja, nenhuma patologia detectada pelo ecocardiograma. Por fim, o desfecho de interesse deste estudo foi a DF, por isso é importante entender como os autores definiram isso. Aqui, SCD indicou que um paciente foi encontrado morto sem causa aparente. O paciente deve ter estado aparentemente bem nas 24 horas anteriores e sem sintomas clínicos óbvios ou aparentes na hora anterior à morte.

Vamos ouvir sobre alguns resultados! Primeiro, 142 cães com FA se encaixaram nos critérios de inscrição do estudo e foram incluídos no estudo, e 127 cães adicionais foram inscritos como controles. Os cães foram recrutados a partir de um período de tempo que variou de janeiro de 2013 a março de 2020. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os cães do grupo AF e controle em termos de idade, sexo, histórico de síncope, arritmias ventriculares na clínica, diagnóstico da doença, normal versus ecocardiograma anormal, eutanásia cardíaca, morte relacionada a cirurgia ou procedimento, mortes não cardíacas ou fração de ejeção. No entanto, os cães do grupo AF apresentaram peso corporal significativamente maior, tamanho médio do átrio esquerdo e diagnóstico atual ou anterior de insuficiência cardíaca. O diâmetro interno do ventrículo esquerdo também foi maior no grupo controle quando em diástole, mas não houve diferença significativa na sístole.

No grupo AF, mais de 20% dos cães (30/142) apresentavam comorbidades. Neoplasia (n = 8), endocrinopatias (n = 6) e doença renal (n = 6) foram as mais comumente relatadas. Os cães pastor alemão e labrador retriever foram as raças mais comuns no grupo AF (n = 13 cada), seguidos por Newfoundlands (n = 11), Dogue de Bordeaux (n = 10), Boxers (n = 9), Irish wolfhounds ( n = 7), Rottweilers (n = 7) e Golden retrievers (n = 6). A frequência cardíaca média de 24 horas para cães com FA no monitoramento Holter foi de 132 bpm, com complexos ventriculares prematuros (VPC) altamente variáveis ​​relatados, variando de sem VPCs a mais de 42,000 em um período de 24 horas! Mais da metade dos cães com FA tiveram dísticos ou trigêmeos ventriculares registrados, e 39% tiveram bigeminismo ou trigeminismo ventricular observados. Finalmente, 13% dos cães tiveram taquicardia ventricular documentada e 2 cães tiveram bloqueio atrioventricular paroxístico de terceiro grau. É importante ressaltar que nenhum cão do grupo controle estava recebendo qualquer forma de terapia antiarrítmica neste estudo, enquanto mais de 80% dos cães do grupo AF estavam recebendo algum tipo de droga antiarrítmica. A terapia mais comum foi uma combinação de digoxina e diltiazem (n = 53), seguido de diltiazem sozinho (n = 24) e digoxina sozinho (n = 11). No entanto, vários outros medicamentos, como amiodarona, atenolol, mexiletina e sotalol também foram representados.

Agora vamos nos concentrar na análise de sobrevivência desses cães. Em primeiro lugar, os cães que sobreviveram menos de 7 dias não foram incluídos neste estudo. Os autores observam que, no momento da análise, 54% dos cães do grupo AF estavam mortos, em comparação com 32% dos cães controle. Esses números representam cães que morreram por qualquer causa, e lembramos que, por ser retrospectivo, a idade do cão e o intervalo entre essa análise e o diagnóstico variaram. Portanto, olhar para o tempo médio de sobrevivência (MST) será mais informativo. No grupo AF, o MST foi de 492 dias (16.4 meses), em comparação com uma mediana de 593 dias (19.8 meses) nos cães sem FA e com ritmo sinusal (P = 02). Esses MSTs representam morte por qualquer causa, então agora vamos olhar mais de perto as mortes cardíacas. No grupo AF, 59 cães (77%) morreram de causas relacionadas ao coração, deixando 23% das mortes por causas não cardíacas. A mortalidade perianestésica foi classificada como causa cardíaca. No grupo controle, apenas 17% dos óbitos foram classificados como de causa não cardíaca. É importante ressaltar que a MSC foi significativamente maior no grupo AF em comparação com o grupo controle. A prevalência de MSC foi de quase 15% em cães AF, mas apenas 5.5% nos controles (P = 01). Em outras palavras, a FA foi associada a uma maior prevalência de MSC em cães, que é a principal questão que este estudo estava tentando responder.

Em seguida, os autores queriam determinar se os fatores do paciente estavam associados à MSC nos cães com FA. Os pesquisadores primeiro analisaram vários fatores com uma análise univariada. Estes incluíram idade, insuficiência cardíaca, terapias anteriores, síncope e achados ecocardiográficos ou Holter. Nesta análise inicial, eles descobriram que os cães que sofreram SCD eram significativamente mais jovens no momento do diagnóstico (6.6 anos versus 8.1 anos). Curiosamente, não houve diferença significativa entre o tempo entre o diagnóstico de FA e as mortes cardíacas súbitas e não súbitas. Os autores, então, incluíram variáveis ​​com valor P < 1 na análise univariada para serem incluídas em uma análise multivariada. As variáveis ​​que atenderam a esses critérios foram idade, história de síncope e razão entre diâmetro do átrio esquerdo e diâmetro da raiz da aorta (AE:Ao) no ecocardiograma. Eles descobriram que esse modelo de regressão logística classificou corretamente 82% dos casos. Idade mais jovem, história de síncope e aumento da razão LA:Ao foram todos associados a um risco aumentado de MSC. De fato, eles descobriram que cães com histórico de síncope eram 4.3 vezes mais propensos a apresentar MSC do que cães sem episódios de síncope.

Os autores discutem várias limitações deste estudo, em grande parte relacionadas à sua natureza retrospectiva. Por exemplo, cães foram manejados por médicos diferentes, em clínicas diferentes e sem padronização nos protocolos de manejo. Necropsias não foram realizadas rotineiramente em pacientes que faleceram. Os autores também observam diferenças entre os grupos caso e controle. Por exemplo, tanto o peso quanto o tamanho do átrio esquerdo foram maiores em cães com FA. O monitoramento do Holter Plus não foi necessário em cães controle, e cães com FA foram recrutados em um número maior de clínicas. Então, com essas limitações em mente, o que podemos tirar deste podcast VETgirl? Bem, em primeiro lugar, a MSC foi significativamente mais prevalente em cães com FA quando comparado a cães com diagnósticos ecocardiográficos pareados, mas com ritmo sinusal. Lembre-se de que a MSC ocorreu em quase 15% dos cães com FA, em comparação com apenas 5.5% dos cães sem FA. Nos cães com FA, algumas variáveis ​​foram associadas a um maior risco de MSC, que incluiu idade mais jovem ao diagnóstico, maior tamanho do átrio esquerdo e história de síncope. Os autores originalmente levantaram a hipótese de que as arritmias ventriculares, detectadas no Holter, estariam associadas a um maior risco de MSC, mas este estudo não apoiou essa hipótese. Esta VETgirl estará ciente desse maior risco de MSC em cães com FA no futuro e lembre-se de que a intervenção rápida e o encaminhamento a um cardiologista são imperativos. Embora este estudo não tenha sido projetado para investigar intervenções terapêuticas e o efeito de diferentes estratégias de gerenciamento no resultado, esperamos que estudos prospectivos para acompanhar as excelentes informações fundamentais deste estudo estejam disponíveis no futuro.

Referências:
Borgeat K, Pack M, Harris J, et ai. Prevalência de morte súbita cardíaca em cães com fibrilação atrial. J Vet Intern Med. 2021; 35(6): 2588-2595.

Pedro B, Fontes-Sousa AP, Gelzer AR. Fibrilação atrial canina: fisiopatologia, epidemiologia e classificação. Veterinário J. 2020; 265:105548.

Waldmann V, Jouven X, Narayanan K, et ai. Associação entre fibrilação atrial e morte súbita cardíaca: insights fisiopatológicos e epidemiológicos. Circ Res. 2020;127:301-309. 18.

Abreviaturas:
FA – Fibrilação atrial
CMD – Cardiomiopatia dilatada
ECG - Eletrocardiograma
LA:Ao – Diâmetro do átrio esquerdo em relação ao diâmetro da raiz da aorta
MMVD – Degeneração mixomatosa da válvula mitral
MST – Tempo de sobrevivência mediano
MSC – Morte súbita cardíaca
VPC – Complexo ventricular prematuro

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