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Derrame pericárdico em cães: diagnóstico e tratamento | Podcasts de educação continuada veterinária VETgirl

Fevereiro de 2024

Nos dias de hoje Garota veterinária veterinário online CE Podcast, vamos falar sobre derrame pericárdico – desde como diagnosticar, quais são os sinais clínicos e como tratar! Mais importante ainda, sintonize-se para aprender como realizar uma pericardiocentese bem-sucedida (bem, da melhor maneira que posso lhe ensinar por meio de um podcast de áudio!).

O derrame pericárdico é uma condição comumente diagnosticada em cães que resulta do acúmulo de líquido dentro do saco pericárdico, que envolve o coração. Este acúmulo de líquido pode levar à “pressão no coração” (em outras palavras, tamponamento cardíaco), causando diminuição do ENCHIMENTO do coração e diminuição secundária do débito cardíaco, resultando eventualmente em sinais de choque. O grau de pressão exercido pelo derrame pericárdico depende do volume do derrame, da taxa de acúmulo de líquido e da distensibilidade do pericárdio fibroso.

O derrame pericárdico pode se apresentar de duas maneiras, como tamponamento cardíaco agudo ou como acúmulo mais crônico de líquido. O derrame pericárdico agudo geralmente apresenta um pequeno volume de derrame pericárdico, digamos 50 a 100 ml no saco pericárdico, o que causa pressão intrapericárdica acentuada e tamponamento cardíaco. Nos casos mais crônicos, há tipicamente um acúmulo mais lento de derrame pericárdico, permitindo que o saco pericárdico se estique e acomode uma quantidade significativamente maior de líquido antes que ocorra o tamponamento cardíaco. Com o tamponamento cardíaco crônico, podemos observar sinais de insuficiência cardíaca. Na maioria dos casos, vemos insuficiência cardíaca do lado direito com derrame pericárdico, pois a pressão diastólica do lado direito precisa aumentar apenas uma pequena quantidade (de um valor normal de 5 mm Hg para 10-15 mm Hg) para resultar em falha [1] .

Então, quais são os sinais clínicos de derrame pericárdico em cães e em quem vemos derrame pericárdico? Os sinais podem incluir letargia, taquicardia, taquipneia, pulsos femorais fracos ou ausentes, pulso paradoxal (quando o pulso é mais forte durante a expiração e mais fraco à palpação femoral durante a inspiração), intolerância ao exercício, fraqueza e síncope/desmaio. Outros sinais clínicos incluem diminuição do apetite, tosse, vômito, derrame abdominal ou até morte súbita. Se o derrame for crônico, você também poderá observar hepatomegalia, distensão venosa jugular e ascite devido à insuficiência cardíaca congestiva do lado direito resultante. Quanto a quem vemos isso? Normalmente em cães de meia-idade, machos e de raças grandes.

Quais são as causas típicas de derrame pericárdico? As duas causas mais comuns são neoplasia idiopática ou cardíaca, sendo o hemangiossarcoma e os tumores de base cardíaca as neoplasias cardíacas mais comuns. (Sem esquecer os nossos amigos felinos, mas o derrame pericárdico em gatos é relativamente raro; quando o vemos, é frequentemente devido a neoplasia cardíaca como linfoma, infecções raras como coccidiomicose, ruptura auricular esquerda, trauma ou ICC).

Os diagnósticos recomendados podem incluir exames de sangue de rotina, incluindo hemograma completo, química e PT/PTT, radiografia e ecocardiografia. As radiografias devem ser limitadas a uma visão dorsoventral e possivelmente lateral para diminuir o estresse do cão com tamponamento cardíaco. As radiografias mais comumente revelam uma silhueta cardíaca globoide aumentada e uma veia cava caudal dilatada se houver tamponamento cardíaco. Menos comumente, pode ser observada uma protuberância na parte superior do coração (especialmente com um tumor baseado no coração) ou derrame pleural. Não se esqueça de procurar por peitos.

Quanto a outros diagnósticos importantes? Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar ritmo sinusal, taquicardia supraventricular (TVS), taquicardia sinusal, contrações ventriculares prematuras (VPCs) ou mesmo alternância elétrica (que se deve à oscilação do coração no saco pericárdico cheio de líquido). A ecocardiografia é altamente recomendada como teste diagnóstico de escolha para detectar e avaliar a gravidade do derrame pericárdico, além de fornecer a capacidade de realizar uma pericardiocentese diagnóstica para ajudar a determinar a causa subjacente do derrame pericárdico. Na ecografia, um tumor pode ser visível e tamponamento cardíaco pode estar presente (observado como colapso das paredes do átrio direito e do ventrículo direito durante a sístole ou diástole).[1]

A escolha do tratamento para derrame pericárdico depende da condição clínica do cão, da quantidade de acúmulo de líquido e da causa subjacente do derrame. Cães com tamponamento cardíaco agudo requerem tratamento urgente, pois muitas vezes se apresentam em estado crítico com débito cardíaco gravemente diminuído, pressão arterial baixa com risco de vida e sinais de choque descompensatório. O tratamento de emergência geralmente envolve a remoção do líquido pericárdico por meio de pericardiocentese. Para cães com derrame pericárdico crônico, o manejo pode incluir tratamento médico, embora normalmente seja ineficaz. Em última análise, a remoção de uma porção do saco pericárdico, conhecida como pericardiectomia, pode ser necessária para evitar o acúmulo de líquido.

Para realizar a pericardiocentese, o paciente é colocado em decúbito esternal ou lateral, normalmente com uso de sedação para contenção química leve e com auxílio de ECG para monitoramento do paciente. Idealmente, o paciente também deve receber fluidoterapia intravenosa concomitante, se apropriado com base nos sinais clínicos. Também é sugerido um bloqueio local com lidocaína a 2% para reduzir o desconforto do paciente. Medicamentos como propofol, acepromazina e anestesia inalatória devem ser evitados, pois podem resultar em comprometimento cardiovascular. A menos que indicado de outra forma pela orientação ultrassonográfica, o paciente deve ser preparado cortando e esfregando entre o 4º e o 6º espaço intercostal no lado direito. Há alguma controvérsia quanto ao melhor lado a ser usado, mas você pode escolher o lado que tiver a melhor janela de abordagem. (VETgirl foi treinada do lado direito, só dizendo). Na preparação para o procedimento, faça uma pequena incisão na pele com uma lâmina nº 11 para evitar que o cateter arraste através da pele. Também antes da inserção, coloque orifícios laterais na porção distal do cateter de pericardiocentese, mas evite fazer um orifício superior a 40% da circunferência do cateter e orifícios diretamente opostos um ao outro, pois ambos podem resultar em fraqueza do cateter.

Um cateter de calibre 14 e 5 polegadas funciona para a maioria dos cães de raças médias a grandes, mas você também pode usar um cateter de calibre 16 e 2 ½ polegadas para cães menores. O cateter deve entrar cranialmente à costela para evitar os vasos e nervos intercostais que correm ao longo do lado caudal das costelas. Insira o cateter através da pele e da parede torácica até sentir um estalo. Uma vez dentro do espaço pleural, avance o cateter lentamente (1-2 mm de cada vez) em direção ao coração, visando a escápula oposta (ou cotovelo), enquanto monitora continuamente o paciente em busca de desconforto e o ECG em busca de arritmias. À medida que você avança o cateter, observe cuidadosamente se há líquido pericárdico no centro do cateter. O fluido típico do espaço pericárdico varia de vermelho a vinho do Porto. Uma vez que o fluido é visto dentro do centro do cateter, o cateter é avançado mais 1 a 2 mm para garantir que esteja melhor encaixado no espaço pericárdico. Remova o estilete e conecte um conjunto de extensão ao cateter em uma extremidade e uma torneira de três vias na outra. Use uma seringa de 10 a 20 ml para aspirar o líquido.

Dica da VETgirl? Antes de remover muito fluido, certifique-se de colocar uma pequena amostra do fluido aspirado diretamente em um tubo com tampa vermelha. O tubo com tampa vermelha é usado para garantir que o fluido retirado seja derrame e não sangue de uma punção iatrogênica de um vaso importante ou da câmara cardíaca. O fluido de um derrame não coagulará nos primeiros dois minutos no tubo com tampa vermelha. Por outro lado, se um coágulo se formar dentro do tubo com tampa vermelha, é uma preocupação de trauma iatrogênico (por exemplo, punção cardíaca) e o cateter deve ser removido com cuidado e rapidez. Se for determinado que o fluido é proveniente do derrame, uma amostra também deve ser colocada em um tubo de EDTA para análise.

Depois de obter a amostra, uma seringa de 60 ml pode ser usada para retirar o derrame mais rapidamente (novamente, depois de confirmar que o derrame não coagula!). A quantidade de líquido obtida varia, mas pode chegar a 1/2 a 1 litro em um cão de raça grande. Como os cães costumam apresentar taquicardia na apresentação, você deve notar uma diminuição bastante dramática na frequência cardíaca poucos minutos após a pericardiocentese bem-sucedida. Quando o fluido não puder mais ser aspirado para a seringa, você poderá remover o cateter. Não fique “louco” tentando obter derrame pericárdico, pois você não quer correr o risco de perfurar o coração. Dica da VETgirl para lembrar? Você realmente está apenas tentando perfurar o saco pericárdico e remover o derrame, mas mesmo quando você remove o cateter após terminar a pericardiocentese, o pequeno orifício ajudará o derrame pericárdico a vazar por um curto período de tempo cada vez que o coração bate!

Em última análise, o prognóstico irá variar dependendo se foi de origem idiopática ou devido a neoplasia secundária. Se ocorrer recorrência de derrame pericárdico, é indicada uma repetição da pericardiocentese. Uma pericardectomia subtotal é recomendada após a necessidade de múltiplos procedimentos de pericardiocentese.

Então, qual é o prognóstico para derrame pericárdico? O prognóstico irá variar se o derrame pericárdico for devido a neoplasia. Com tumores baseados no coração, a pericardiectomia subtotal é justificada com derrame pericárdico recorrente, e foram relatadas taxas de sobrevivência de até 2 anos. Porém, se for uma massa atrial direita secundária a hemangiossarcoma, o prognóstico é de ruim a grave devido à micrometástase no momento do diagnóstico. É importante monitorar de perto os cães com derrame pericárdico, pois eles podem desenvolver derrames recorrentes ou complicações secundárias, como arritmia fatal, colapso cardiovascular, hipertensão sistêmica, tromboembolismo ou morte aguda.

Então, o que podemos tirar deste podcast VETgirl? O derrame pericárdico em cães pode ser uma condição grave e potencialmente fatal que requer diagnóstico e tratamento imediatos. Em outras palavras, você deve ser capaz de reconhecê-lo rapidamente! Se você tem um ultrassom em sua clínica, aquele ultrassom TFAST rápido pode valer a pena (não se esqueça de documentar e cobrar por esse TFAST!). Com manejo adequado, os cães podem ter um prognóstico positivo com risco limitado de recorrência ou complicações secundárias. Mais importante ainda, não hesite em realizar uma pericardiocentese – é assustador, mas com preparação, sedação e apoio adequados, você consegue! É realmente crucial educar os donos de animais de estimação sobre a importância de exames de saúde regulares e cuidados veterinários para prevenir e controlar o derrame pericárdico em seus cães.

Referências:
1.Kittleson MD. Derrame pericárdico em cães e gatos. Merck Manual Veterinary Manual, acessado em 10 de novembro de 2023 em https://www.merckvetmanual.com/circulatory-system/various-heart-diseases-in-dogs-and-cats/pericardial-disease-in-dogs-and-cats

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