Urosepsis em cães | Podcasts de Educação Continuada Veterinária VETgirl
Nos dias de hoje Garota veterinária educação continuada veterinária online Podcast, discutimos a urossepse em cães. Urosepsis refere-se simplesmente à sepse que ocorre devido a um processo infeccioso originado no trato urogenital. Embora a urossepse possa não ser seu primeiro diferencial no paciente séptico típico, um estudo descobriu que 35% dos cães sépticos tinham um foco infeccioso identificado no trato urinário ou genital (deLaforcade). Existem várias origens para infecções urogenitais que podem levar à sepse, incluindo pielonefrite, abscessos urogenitais, piometra, prostatite infecciosa, uroabdome séptico, necrose tumoral no trato urogenital ou infecções associadas a dispositivos de permanência (King, Aronson). Infelizmente, existem poucos estudos caracterizando urossepse em nossos pacientes caninos. Então, Perry et al quiseram avaliar isso em um estudo retrospectivo intitulado Características clínicas, resultado e pontuação de gravidade da doença em 32 cães com urosepse (2017-2018). Neste estudo, os autores avaliaram 32 cães com diagnóstico de urosepse. Seu objetivo era descrever as características clínicas, o resultado e a utilidade de um sistema de pontuação de gravidade da doença nesses cães.
Neste estudo, os pesquisadores revisaram prontuários médicos de cães diagnosticados com urosepse durante um período de 1 ano (2017 a 2018) em um hospital universitário. Eles realizaram uma busca em prontuários médicos usando várias palavras-chave, incluindo pielonefrite, prostatite, piometra e urosepsis. Os autores criaram uma definição de urosepse que exigia dois achados principais. Primeiro, os cães devem ter demonstrado pelo menos dois indicadores clínicos de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Os critérios de SIRS incluíram temperatura corporal diminuída ou elevada (inferior a 100.6 F ou superior a 102.6 F), frequência cardíaca elevada (superior a 120 batimentos por minuto), frequência respiratória elevada (superior a 20 respirações por minuto), leucócitos diminuídos ou elevados (WBC) (inferior a 6,000/uL ou superior a 16,000/uL), ou superior a 3% de neutrófilos em banda. Em outras palavras, se um cão atendesse a pelo menos dois desses critérios, esse era um requisito para inclusão neste estudo. O segundo requisito era a evidência de infecção urogenital, com base em uma cultura bacteriana positiva do trato urogenital. No entanto, se o cão não tiver uma cultura positiva, os autores também aceitaram uma combinação de achados citológicos, diagnósticos por imagem ou achados intraoperatórios. A combinação específica de achados aceitáveis variou para diagnósticos individuais. Por exemplo, se uma cadela tinha um útero distendido cheio de líquido visualizado na ultrassonografia e se fosse identificada inflamação supurativa séptica na citologia do líquido após a coleta na cirurgia, isso era suficiente para os investigadores diagnosticarem uma piometra.
Os autores extraíram informações completas dos prontuários médicos. Não foram incluídos cães sem as informações necessárias em seus prontuários ou cães que não tiveram a cultura bacteriana realizada. As infecções multirresistentes (MDR) foram definidas como bactérias resistentes a pelo menos um antimicrobiano em três ou mais categorias de antimicrobianos. Além disso, os autores definiram a seleção empírica de antimicrobianos como apropriada se pelo menos uma das terapias fosse suscetível com base na cultura e nos testes de sensibilidade, uma vez que os resultados dos testes estivessem disponíveis. Por fim, a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) foi definida como disfunção de dois ou mais dos seis sistemas orgânicos avaliados, que incluíam os sistemas cardiovascular, respiratório, renal, hepatobiliar, gastrointestinal e hemostático. Os autores definiram vários critérios para caracterizar a disfunção em cada sistema orgânico. Finalmente, esses pesquisadores também empregaram um sistema de pontuação de gravidade da doença, conhecido como pontuação APPLE-FAST. Esse sistema é baseado em um modelo que incorpora níveis de glicose no sangue, albumina sérica, contagem de plaquetas, lactato plasmático e uma pontuação mental que varia de 0 (normal) a 4 (sem resposta). Os autores observam que, se faltassem variáveis fisiológicas ou valores laboratoriais para um paciente, eles eram substituídos por um valor normal. Os autores então calcularam uma pontuação cumulativa, com base nesse sistema, que poderia variar de 0 a 50. Cinquenta representavam a pontuação de gravidade da doença mais grave possível.
No geral, os autores identificaram 32 casos elegíveis de urosepse canina que foram incluídos neste estudo. A idade média dos cães foi de 8 anos (intervalo de 2-15 anos), e um peso médio de 8.9 kg (intervalo de 1.5-51.2 kg). O estudo consistiu em 12 fêmeas castradas (37.5%), 9 fêmeas intactas (28.1%), 7 machos castrados (21.8%) e 4 machos intactos (12.5%). Cães sem raça definida foram os mais comuns (n = 6), seguidos por Chihuahuas (n = 5), Yorkshire Terriers (n = 3) e Dachshund e Lulu da Pomerânia (n = 2 cada). Todas as outras raças foram representadas apenas uma vez, e houve um total de 19 raças incluídas. Curiosamente, a causa mais comum de urossepse nessa população foi a pielonefrite, que representou 50% de todos os casos! Seguiram-se piometra (28.1%) e prostatite (21.8%). Observe que alguns dos cães nesta população tinham condições subjacentes que poderiam afetar o risco de desenvolver um nidus de infecção urogenital ou urosepse. Por exemplo, infecções recorrentes do trato urinário (ITUs) foram relatadas como uma condição preexistente em 11 cães, e 9 cães tinham histórico de urolitíase. Também foi observado que 5 cães estavam em uso concomitante de corticosteróides, o que pode ser relevante para o desenvolvimento de urosepse, devido ao impacto na função imunológica. Outras condições preexistentes relatadas nesta população incluíram doença renal crônica (n = 3), mielopatia toracolombar (ambulatorial n = 2; não ambulatorial n = 1), anormalidades anatômicas (n = 3) e hiperadrenocorticismo (n = 2). Os 3 cães com anormalidades anatômicas sofriam de hidronefrose congênita, ureter ectópico e shunt portossistêmico, respectivamente.
Dos 32 cães inscritos, todos tiveram culturas bacterianas realizadas, com um total de 44 culturas realizadas a partir de urina (n = 24), fontes uterinas (n = 8), sangue (n = 7) ou tecido ou fluido prostático (n = 5). Observe que nenhuma amostra de urina foi coletada por pielocentese, mas todas as amostras de urina usadas para o diagnóstico de pielonefrite foram coletadas por meio de cistocentese. Oitenta e quatro por cento dos cães e 84% das amostras submetidas foram positivas para crescimento bacteriano. Ao analisar as fontes de amostra, 100% das culturas prostáticas foram positivas para crescimento, seguidas por 87.5% das culturas uterinas, 83.3% da urina e 71.4% do sangue. Um caso de piometra teve uma cultura uterina negativa, mas lembre-se de que os investigadores tinham outros critérios para fazer esse diagnóstico, com base na citologia, imagem ou achados intraoperatórios. Não surpreendentemente, o patógeno mais comum identificado entre todas as amostras foi Escherichia coli (37.8%), seguido por Klebsiella pneumoniae (% 21.6) e Staphylococcus pseudointermedius (16.2%). Doze cães (37.5%) já estavam recebendo terapia antimicrobiana no momento da apresentação. Vários cães adicionais tiveram terapia antimicrobiana empírica prescrita enquanto aguardavam os resultados da cultura, e essas terapias foram consideradas apropriadas em 63% dos casos. Cinco cães (18.5%) com culturas positivas tiveram infecção MDR identificada por meio de cultura. Caramba!
Vamos ouvir sobre os resultados para esses pacientes com urosepse. Felizmente, 87% dos cães sobreviveram à alta nesta população! Dos não sobreviventes, 3 de 4 cães foram sacrificados, e o cão restante faleceu naturalmente. Todos os nove cães com piometra sobreviveram à alta, seguidos por 14 dos 16 cães com pielonefrite e 5 dos 7 cães com prostatite. A mediana de permanência hospitalar foi de 3 dias, embora variou de 1 a 11 dias. Não houve diferença significativa identificada nas taxas de sobrevivência entre os cães que tiveram cirurgia realizada versus aqueles com apenas tratamento médico. Mais de 40% dos cães tiveram intervenção cirúrgica, incluindo cães de todas as categorias de doenças. Não surpreendentemente, o grupo piometra foi o mais representado para intervenção cirúrgica. Cães com prostatite que tiveram intervenção cirúrgica envolveram drenagem de abscesso prostático e omentalização (e possível castração), enquanto 2 cães com pielonefrite tiveram ureterotomias cirúrgicas realizadas para urólitos obstrutivos.
Lembre-se de que esses pesquisadores também avaliaram MODS em cães com urosepse. Nesta população, 65.6% dos cães foram diagnosticados com MODS concomitantes. Uau! Destes 21 cães com diagnóstico de MODS, quase todos (20) sofriam de disfunção gastrointestinal. Os autores definiram disfunção gastrointestinal como ulceração gástrica ou intestinal, vômitos, diarreia, íleo ou intolerância à alimentação enteral. Outros cães com MODS demonstraram disfunção nos sistemas hemostático (18), cardiovascular (18), renal (16), hepatobiliar (14) ou respiratório (10). Surpreendentemente, MODS não foi significativamente diferente entre os grupos de sobreviventes e não sobreviventes, mas lembre-se que havia apenas 4 não sobreviventes. Todos os 4 desses cães tinham MODS, enquanto 17 dos 28 sobreviventes foram diagnosticados com MODS. É importante notar que os cães que não sobreviveram tiveram significativamente mais sistemas afetados do que os do grupo sobrevivente, e esses cães também tiveram pontuações de gravidade da doença significativamente mais altas.
Os autores discutem as limitações deste estudo em profundidade, que se concentram principalmente no pequeno tamanho da amostra e na natureza retrospectiva do estudo. Por exemplo, a administração prévia de antibióticos não foi controlada, o que poderia afetar os resultados da cultura, e o manejo e o diagnóstico do paciente não foram padronizados. Além disso, certas causas de urossepse não foram representadas nesta população de estudo e, como cerca de 15% dos cães tiveram uma cultura negativa, ainda é possível que alguns cães nessa população não sejam verdadeiramente sépticos. Finalmente, a indicação do proprietário para a eutanásia humana não foi documentada, o que significa que não está claro se ou como razões não relacionadas à urossepse influenciaram esses resultados. Este estudo também recrutou cães de um centro de referência, o que pode criar um viés para animais mais doentes ou proprietários com mais recursos financeiros.
Então, com essas limitações em mente, o que podemos tirar deste podcast VETgirl? Bem, felizmente, a taxa de mortalidade geral foi baixa, pois 87% dos pacientes sobreviveram à alta. Esta é uma excelente notícia! MODS era comum nessa população, então lembre-se de incluir uma avaliação sistêmica completa nesses pacientes. Os não sobreviventes tinham mais sistemas de órgãos demonstrando disfunção, o que pode ajudar a guiar as expectativas prognósticas nesses casos desafiadores. Lembre-se também de que a pielonefrite foi a causa mais comum de urossepse nessa população em particular, mas não se esqueça de procurar outras fontes. Observe que quase 40% dos antibióticos empíricos prescritos neste estudo foram considerados inadequados quando os resultados da cultura se tornaram disponíveis. Portanto, é importante realizar culturas bacterianas para ajudar a orientar seus planos de tratamento, usar essas culturas para reavaliar quaisquer seleções anteriores de terapia empírica e continuar a ser administradores antimicrobianos responsáveis. Este estudo fornece informações valiosas para proprietários e médicos no manejo da urosepse canina, e esperamos ver mais estudos que expandam esses achados no futuro!
Referências
1. Perry KM, Lynch AM, Caudill A, et al. Características clínicas, resultado e pontuação de gravidade da doença em 32 cães com urosepse (2017-2018). J Vet Emerg Crit Care 2022 Mar;32(2):236-242.
2. deLaforcade AM, Freeman LM, Shaw SP, et al. Alterações hemostáticas em cães com sepse natural. J Veterinário Médico 2003;17(5):674- 679.
3. Rei LG. Complicações pós-operatórias e indicadores prognósticos em cães e gatos com peritonite séptica: 23 casos (1989-1992). J Am Vet Med Associação 1994;204(3):407-414.
4. Aronson LR. Urosepsis. In: Silverstein DC, Hopper K, eds. Medicina Intensiva de Pequenos Animais. 2ª edição. Elsevier; 2015:521-527.
Abreviaturas
WBC – glóbulo branco
MDR – Multirresistente
MODS – Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
SIRS – Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
ITU – Infecção do trato urinário
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