Abril de 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blog, Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC discute a avaliação subjetiva da função sistólica do ventrículo esquerdo no ultrassom cardíaco focalizado (FCU) em cães e gatos.

Por Dr.

Avaliação subjetiva da função sistólica do ventrículo esquerdo na ultrassonografia cardíaca focalizada

Os objetivos deste blog são:

1. Imagine o ventrículo esquerdo de vários ângulos
2. Identificar subjetivamente a função sistólica normal e reduzida

As visualizações:

  • PLAX4
  • PSAX-pap
  • Coração SX

Avaliações objetivas e disciplinares
A avaliação objetiva requer medição. Isto pode ser, por exemplo, um comprimento, área, volume, razão ou percentagem. Os benefícios incluem significância, quantificação e comparabilidade: o encurtamento fracionário (FS) de 10% significa algo e é quantitativamente diferente do FS de 40%, e o FS de 10% ontem versus 30% hoje implica melhoria. No entanto, avaliações objetivas exigem a medição de imagens adquiridas de forma adequada, incorrendo assim em erros de medição e aquisição, que podem ser enganosos. Por exemplo, se a relação átrio-aórtico esquerdo for 1.9 (normal < 1.6), isso significa algo e quantifica pior gravidade do que um valor de 1.5; entretanto, se a medição estiver incorreta, o valor não tem sentido e o que é quantificado é apenas erro. Isto pode ser desastroso se, por exemplo, forem retidos líquidos de um paciente em choque hipovolêmico devido a uma quantificação incorreta. Isto realça a necessidade de integração clínica e lembra-nos que a FCU é apenas uma ferramenta na nossa caixa de ferramentas.

A avaliação subjetiva do ventrículo esquerdo (VE), também chamada de “eyeballing”, é uma prática comum na medicina de emergência humana.(1) Não requer medições, embora ainda exija boa qualidade de imagem. A avaliação subjetiva realizada por médicos de emergência humanos teve aproximadamente 90% de sensibilidade e 85% de especificidade para identificar função sistólica normal e reduzida.(1) Devemos nos lembrar das diferenças de espécies e da diferença de treinamento entre veterinários e clínicos humanos. Dados recentes indicam que os médicos humanos são melhores na identificação subjetiva da função sistólica normal e extremamente diminuída, em vez de graus menores de disfunção sistólica.(2) Acreditamos que isso provavelmente também seja verdade para os veterinários, embora ainda deva ser investigado.

Olho ocular-1.0
Esta é a forma mais simples de avaliação subjetiva do VE. É obrigatório obter imagens do VE a partir de pelo menos duas visualizações. Comece com o PLAX4 e depois passe para o PSAX-pap (veja os vídeos 1 e 2). Gravar clipes (cine loops) é útil para que você possa revisar suas imagens.

Vídeo 1: visualização PLAX4 com função sistólica normal. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Vídeo 2: PSAX-pap com função sistólica normal. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

A partir daqui, podemos avaliar subjetivamente a função sistólica com afirmações subjetivas como “a função sistólica parece boa” ou “… parece diminuir” ou “… parece acentuadamente diminuída” (ver vídeos 3 e 4). Logicamente, se a função sistólica parece boa, é improvável que seja a causa da patologia apresentada – é improvável que um cão com edema pulmonar grave tenha edema cardiogênico devido à disfunção sistólica do VE se estiver contraindo bem. Por outro lado, se um cão estiver hipotenso com contração sistólica mínima, é provável que o VE esteja contribuindo, pelo menos em parte, para o quadro clínico.

Vídeo 3: visualização PLAX4 com função sistólica acentuadamente diminuída. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Vídeo 4: Visualização PSAX-pap com função sistólica acentuadamente diminuída. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Não é apropriado começar com o PLAX-pap, pois ele fornece apenas um corte limitado do eixo curto do VE, fazendo com que hipercentremos e interpretemos exageradamente as informações limitadas dessa visualização. Comece com o PLAX4, faça a transição para o PSAX-pap e considere adicionar o SX-heart, especialmente quando outras visualizações forem difíceis de obter com precisão.

No PSAX-pap, concentre-se na aquisição correta da imagem: tente manter o VE circular, com o VD visível como uma lua crescente no campo próximo e ambos os músculos papilares claramente demarcados no campo distante. Para garantir um bom posicionamento, incline-se para a válvula mitral e depois incline-se para baixo logo abaixo dos folhetos para obter a imagem da seção mais larga do VE (ver vídeo 5). Se o seu setor estiver muito apicalmente, você reduzirá o tamanho do lúmen e poderá superestimar a função sistólica.

Vídeo 5: Até a válvula mitral e depois para baixo. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Às vezes vemos um VE hipercontrátil (ver vídeo 6). Isto pode ser encontrado em vários estados, como estimulação simpática (por exemplo, hipovolemia, taquicardia) e pós-carga reduzida (por exemplo, sepse e regurgitações mitrais grandes). Quantitivamente, seria FS > 55% ou fração de ejeção > 60%. Subjetivamente, podemos chamar isso de “hipercontrátil”, “aumentada” ou “função sistólica normal a aumentada”. É importante ressaltar que estamos nos referindo à função sistólica (isto é, dadas as atuais condições de carga), portanto seria errado dizer que a contratilidade está aumentada – pode estar, mas não podemos avaliar isso via FCU.

Vídeo 6: PSAX-pap hipercontrátil. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Eyeballing-2.0: linhas e pontos
Eyeballing-1.0 é rápido e fácil… e muitas vezes superficial. Adicionar linhas ou pontos mentais à sua imagem retarda o seu pensamento, forçando você a interrogar o LV com mais detalhes (veja os vídeos 7 a 10).

Vídeo 7: PLAX4 com linhas. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Vídeo 8: PSAX-pap com falas. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Vídeo 9: PLAX4 com um ponto. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Vídeo 10: PSAX-pap com ponto. Vídeo cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Usando esta técnica, nos perguntamos três perguntas:

1. As paredes do VE em todos os quatro quadrantes estão se movendo centrípetamente?
2. As paredes do VE estão espessadas em todos os quatro quadrantes?
3. O lúmen está diminuindo em todos os quatro quadrantes durante a sístole?

Desta forma, consideramos todo o LV que está visível na tela. Pode ser útil para dimensionar a disfunção sistólica (ou seja, disfunção leve versus marcada). Eyeballing-2.0 também ajuda a identificar anormalidades regionais de movimento da parede, embora não as vejamos com muita frequência na FCU veterinária: se você suspeitar de uma, peça ajuda a um cardiologista.

Olho-M
Podemos usar o modo M para observação – novamente, é importante usar duas visualizações. Ao observar a saída do modo M, observamos tanto o septo interventricular quanto a parede livre do VE (ver Figura 1). Idealmente, um ECG será usado simultaneamente.

Figura 1: Modo M PSAX-pap de dois cães com função sistólica normal (a) e função sistólica acentuadamente diminuída (b). Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Às vezes vemos diferenças entre o septo e a parede livre. A Figura 2 mostra um gato com cicatriz miocárdica: a parede livre do VE não se movimenta muito. Em VEs com sobrecarga de volume, às vezes podemos ver “movimento septal exuberante”, pois a sobrecarga desloca o septo para a direita na diástole: na diástole, o septo é relativamente mais anterior no gráfico do modo M e se move relativamente mais posteriormente do que a parede livre do VE move-se anteriormente.(3) Esses achados da FCU não são suficientes por si só para fazer afirmações abrangentes sobre a função sistólica ou o status do volume e não descrevem suficientemente o desempenho cardíaco. No entanto, eles podem levantar suas suspeitas e ser motivos para conversar com o simpático cardiologista da vizinhança.

Figura 2: Modo PLAX4 M de um gato com infarto da parede livre do ventrículo esquerdo. Observe que a parede posterior no gráfico do modo M não se move. Foto cortesia do Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Eyeballing: podemos usá-lo?
Avaliações subjetivas melhoram com a experiência e boa aquisição de imagens. Muitas vezes podemos avaliar a função sistólica como boa e o cardiologista avaliá-la como reduzida, ou vice-versa. Embora faltem recomendações baseadas em evidências na medicina veterinária, nosso pequeno pacote de truques da FCU contém mais algumas dicas para melhorar avaliações subjetivas, que podemos discutir em postagens futuras. Por enquanto, concentre-se no evidente e no óbvio: tente avaliar subjetivamente a função sistólica do VE como “parece boa” ou “parece marcadamente diminuída”. Pedir ajuda a um cardiologista para avaliar a função sistólica pode ser extremamente útil e esclarecedor.

Referências e leitura adicional
1. Albaroudi B, Haddad M, Albaroudi O, Abdel-Rahman ME, Jarman R, Harris T. Avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo por médico de emergência usando ecocardiografia no local de atendimento em comparação com especialista: revisão sistemática e meta-análise. Eur J Emerg Med. 2022º de fevereiro de 1;29(1):18-32. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000866.
2. Raksamani K, Noirit A, Chaikittisilpa N. Comparação de estimativa visual e medição quantitativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em ecocardiografistas perioperatórios não treinados. Anestesiol BMC. 2023 1º de abril;23(1):106. doi: 10.1186/s12871-023-02067-3.
3. Bonagura J e Luis Fuentes V. Ecocardiografia. In: Mattoon JS e Nyland TG (editores), Small Animal Diagnostic Ultrasound (2ª ed.). Elsevier Saunders, St Louis, Missouri, EUA.

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