Setembro de 2023
Urolitíase em Pequenos Mamíferos pela Dra. Sarah Ozawa, DACZM: Parte 2
By Sarah Ozawa, DVM, DACZM, Professor Assistente
Na Parte 2 desta duas partes Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Sarah Ozawa, DACZM, Professor Assistente em Universidade Estadual da Carolina do Norte discute a urolitíase em pequenos mamíferos, especificamente em porquinhos-da-índia e chinchilas, juntamente com o tratamento da urolitíase. Não deixe de conferir a Parte 1 da semana passada AQUI para aprender tudo sobre urolitíase!
Porquinhos da Índia
O tipo de urólito mais comum em cobaias é o carbonato de cálcio.(23) A literatura mais antiga pode citar o oxalato de cálcio como o tipo de cálculo mais comum, o que provavelmente se deve à metodologia de detecção e diagnóstico de cálculos. A maioria dos urólitos está presente na bexiga, seguida pela uretra e pelo ureter. Os urólitos também podem estar presentes nas vesículas seminais em machos e há um único caso de urólito presente dentro de um divertículo uretral em uma cobaia.(24)
Um estudo retrospectivo recente sobre urolitíase em porquinhos-da-índia discutiu 158 casos diagnosticados entre 2009-2019.(25) Neste estudo, tanto homens quanto mulheres foram representados, mas os homens frequentemente se apresentaram em idades mais jovens. As mulheres desenvolveram mais comumente cálculos urinários distais, provavelmente secundários à uretra distensível. No geral, as mulheres tiveram um tempo de sobrevivência mais longo que os homens. Os fatores associados à não sobrevivência em porquinhos-da-índia com urolitíase incluíram aumento da idade, anorexia, perda de peso, sexo masculino e menor temperatura corporal no momento da ingestão. É importante ressaltar que a recorrência da urolitíase ocorreu em 14% dos casos e é um aspecto importante do manejo da doença a ser discutido com os proprietários.
Dada a elevada absorção e excreção de cálcio nas cobaias, à semelhança dos coelhos, as modificações dietéticas são frequentemente incluídas na estratégia de gestão deste processo patológico. No entanto, certas raças de porquinhos-da-índia estão predispostas à osteodistrofia fibrosa devido a desequilíbrios de cálcio ou vitamina D e, portanto, o cálcio nunca deve ser eliminado da sua dieta.(26) Em outras espécies, o excesso de vitamina C pode levar à formação de cálculos à base de cálcio. (27) Quando porquinhos-da-índia hipercalciúricos foram alimentados com quantidades crescentes de vitamina C, ocorreu calcificação da bexiga.(28) Embora a vitamina C seja necessária em porquinhos-da-índia, pode haver evidências de que a suplementação excessiva pode ser prejudicial.
Chinchilas
A urolitíase parece ser menos comum em chinchilas do que em outras espécies de pequenos mamíferos. Uma série de casos retrospectiva descreveu 15 casos de urolitíase em chinchilas durante um período de quatro anos.(10) A idade média foi de 30 meses e mais homens (14/15) do que mulheres foram diagnosticados com urolitíase. O carbonato de cálcio também parece ser o urólito mais comum em chinchilas.10 Há um único caso de cálculos na matriz de sêmen em uma chinchila.(29) A maioria dos urólitos está presente na bexiga e menos na uretra.
A etiologia nas chinchilas é desconhecida. A ingestão insuficiente de água pode desempenhar um papel. As causas dietéticas são consideradas improváveis em chilas, dada a baixa quantidade de cálcio que normalmente é excretada na urina em chinchilas.10
TRATAMENTO DA UROLITÍASE
A maioria dos casos de urolitíase em pequenos mamíferos requer remoção cirúrgica, pois a terapia médica ou a dissolução normalmente não são eficazes. No entanto, o tratamento médico é indicado em certos casos em que a urolitíase não é obstrutiva ou tem pouca probabilidade de resultar em consequências clínicas.(30)
Nos casos de urolitíase obstrutiva, muitas vezes é necessário cateterismo. Recomenda-se sedação intensa com uso de benzodiazepínicos, opioides e/ou alfa-agonistas ou cetamina ou anestesia geral. O cateterismo é particularmente desafiador no furão macho devido ao pequeno diâmetro da uretra peniana, ao ângulo agudo da uretra na face caudal do canal pélvico, à possível compressão extraluminal ao nível da próstata e ao orifício peniano em forma de J. A abertura uretral está na superfície ventral da glande. Dilatação com lavagem retrógrada, usando um estilete como material de sutura de pequeno calibre ou um cateter IV de pequeno calibre pode ajudar na colocação. Os materiais recomendados incluem cateteres de silicone, cateteres de gato, cateteres jugulares e cateteres de borracha vermelha em machos maiores. Recomenda-se envolver o cateter no corpo do homem, além da colocação do colar eletrônico. Em furões e coelhos fêmeas, em geral, o decúbito ventral com os membros posteriores elevados é recomendado para cateterismo. Um otoscópio, espéculo nasal ou endoscópio pode auxiliar na colocação. Porquinhos-da-índia e chinchilas fêmeas são relativamente fáceis de colocar um cateter urinário devido às papilas urinárias externas.
O tratamento cirúrgico dependerá da localização do cálculo, do tamanho do paciente e da necessidade emergente da cirurgia. A cistotomia é relativamente simples na maioria das espécies e preferida à uretrotomia. Se um cálculo estiver presente na uretra, deve-se tentar uma lavagem retrógrada para mover o cálculo para a bexiga para remoção. A urohidropropulsão também pode ser utilizada em casos de cálculos microurinários em coelhos para tentar diluir ou remover o material semelhante a lodo da bexiga. Se o cálculo estiver localizado em outras áreas do trato urinário, pode ser necessária uma uretrotomia, ureterotomia, pielolitotomia ou nefrotomia. A viabilidade dessas cirurgias depende da anatomia e do tamanho do paciente. Outras cirurgias relatadas incluem uretrostomia perineal e cistotomia por tubo, especialmente nos casos em que o cateterismo uretral não é possível. Existem atualmente vários relatos do uso prolongado de cistotomias tubulares discretas em furões.(31) No entanto, complicações como infecções crônicas do trato urinário e miocardite foram relatadas.
Em casos de hidronefrose terminal ou ureterolitíase obstrutiva, uma nefrectomia pode ser considerada. Uma abordagem lateral pelo flanco foi relatada em coelhos.(32) Entretanto, se o tecido renal funcional permanecer, é preferível deixar o rim no lugar e tratar clinicamente. Alternativamente, em outras espécies, sistemas de bypass urinário subcutâneo (SUB) ou stent ureteral podem ser recomendados nestes casos. Em coelhos, a utilização de dispositivos implantáveis tem se mostrado um desafio devido à sua alta excreção urinária de cálcio e predileção pela mineralização. Em três coelhos com colocação de stent ureteral, ocorreu incrustação do stent em todos os casos, resultando em reobstrução.(33) Além disso, em um caso de SUB colocado em um coelho, o rim contralateral foi obstruído e a porta de derivação desenvolveu uma obstrução. (34) Atualmente, existem preocupações quanto ao prognóstico a longo prazo com estes dispositivos em coelhos.
Em animais maiores, técnicas endoscópicas minimamente invasivas podem ser viáveis. A cistoscopia pode ser realizada em coelhas maiores e porquinhos-da-índia.(35) Há relato de vaginoscopia para remoção de cálculos vaginais em coelhos.19 Devido à natureza distensível da uretra feminina de cobaias, a remoção manual, com ou sem o a utilização de afastadores pode ser possível com uretrólitos distais. A cistolitotomia percutânea foi realizada com sucesso em furões, com resultado positivo em três de quatro casos.(36) A litotripsia extracorpórea por ondas de choque tem sido utilizada em coelhos como modelo experimental. Isto resultou em danos histopatológicos ao tecido extrarrenal, como fígado e pulmão e, portanto, não é recomendado em pacientes clínicos veterinários neste momento. No entanto, a litotripsia cistoscópica é viável em porquinhos-da-índia fêmeas.(37) Embora ainda não seja utilizada em pacientes de pequenos mamíferos, a litotripsia por onda de explosão mostra-se promissora e merece mais pesquisas.(38)
A dissolução médica de cálculos nem sempre é eficaz em espécies de pequenos mamíferos. Dietas para dissolver estruvita feitas para cães e gatos não são palatáveis para furões e a adesão é um desafio. Além disso, é improvável que essas dietas contenham proteína suficiente para furões. Outros medicamentos para alterar o pH urinário apresentam desafios semelhantes com a palatabilidade. Curiosamente, medicamentos como citrato de potássio e hidroclorotiazida têm sido usados em coelhos e porquinhos-da-índia para reduzir a formação de cálculos à base de cálcio. Em um estudo retrospectivo de doenças do trato urinário inferior em cobaias, o citrato de potássio foi associado a uma resposta positiva ao tratamento e pode ajudar a reduzir a recorrência de urolitíase em animais de risco.(39) Curiosamente, neste estudo retrospectivo, a maioria dos pacientes cobaias com urolitíase foram tratadas clinicamente (72%) com uma combinação de fluidos, anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos e benzodiazepínicos.39 Outros tratamentos médicos podem incluir fluidoterapia e bloqueadores alfa para relaxar a uretra (por exemplo, prazosina). Recentemente, no entanto, foi sugerido que a prazosina aumenta a taxa de obstruções urinárias em gatos e a sua utilização pode exigir considerações adicionais em espécies de pequenos mamíferos. Todos esses medicamentos não são aprovados para pequenos mamíferos e seu uso e dosagem são frequentemente extrapolados da medicina de pequenos animais.
A prevenção da urolitíase é um desafio, pois a etiologia na maioria das espécies é desconhecida. Em todas as espécies, uma dieta adequada deve ser recomendada conforme discutido anteriormente. Aumentar a ingestão de água também é útil, pois é mais provável que a urolitíase ocorra na urina concentrada. Isto pode ser feito aumentando as fontes de alimentos ricos em água ou aumentando a ingestão de água potável. Certas espécies têm preferências de ingestão de água, com coelhos e chinchilas preferindo pratos abertos e porquinhos-da-índia e degus tendo preferências mais individuais.(40,41) Tentar tratar ou minimizar fatores predisponentes pode ajudar a prevenir doenças. Isto pode incluir o aumento do exercício e a promoção da perda de peso em casos de obesidade ou o tratamento de problemas subjacentes de mobilidade ou saneamento. No entanto, como existe provavelmente uma grande componente fisiológica e genética para o desenvolvimento de urolitíase nestas espécies, a recorrência pode ser comum.
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