Март 2024

В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC обсуждает, как оценить систолическую функцию левого желудочка с помощью фокусированного ультразвука сердца (FCU) у собак и кошек. В этом блоге он рассмотрит, как распознать, о чем нам говорит (или не говорит) сокращение левого желудочка, и как понять ограничения FCU и когда оправдана необходимость формальной эхокардиографии у сертифицированного кардиолога.

Доктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Оценка систолической функции левого желудочка на фокусированном ультразвуковом исследовании сердца

Цели этого блога:

1. Обсудить сокращение левого желудочка, наблюдаемое при помощи FCU.
2. Определить, что такое сокращение левого желудочка и о чем оно нам не говорит.
3. Понять ограничения FCU и необходимость формальной эхокардиографии кардиологом.

Введение
Пост на этой неделе немного более сухой: вместо крутых эхокардиографических изображений мы обсуждаем физиологию. В частности, мы рассматриваем сокращение левого желудочка (ЛЖ), наблюдаемое с помощью фокусированного ультразвука сердца (ФКУ), и обсуждаем, что это означает. В ближайшие недели мы будем изучать объективные и субъективные способы оценки систолической функции ЛЖ.

Сокращение ЛЖ
ЛЖ расположен выше аорты и ниже левого предсердия. Его две основные функции — перекачивать кровь вперед через аортальный клапан во время систолы и всасывать кровь (вперед) в себя через митральный клапан во время диастолы. (1) В FCU мы называем систолическую функцию видимым сокращением ЛЖ во время диастолы. систола – когда саркомеры укорачиваются и объем просвета уменьшается. (2) Часто предполагается, что видимое уменьшение просвета а) отражает работу сердца, б) коррелирует с объемом крови, выбрасываемой из ЛЖ, и в ) представляет сократимость. Однако эти предположения могут быть неверными.

Производительность левого желудочка (ЛЖ) – это способность переносить кровь в артерии, которая количественно выражается как сердечный выброс (CO, мл/мин). (1) Обычно именно это мы считаем важным в отделениях интенсивной терапии: чистый выброс (производительность) должен удовлетворить метаболические потребности (например, потребность в кислороде). Систолическое сокращение, оцениваемое с помощью FCU, неточно описывает работу сердца: видимое сокращение неточно описывает ударный объем (УО), поэтому оно не может описать CO.

Инотропия – это сила, создаваемая сокращающейся мышцей. (1) На нее влияют длина саркомера, кальций и скорость сокращения. FCU учитывает изменение длины (сокращение) ЛЖ в целом, а не силу, поэтому не дает точного описания инотропии. Сократимость отличается: это внутренний, независимый от нагрузки и длины процесс, ответственный за развитие силы (инотропии) и скорости. (1) Это различие обсуждается в ссылке № 1. Сократимость можно понять графически, сопоставив различные кривые Франка-Старлинга (см. рисунок 1).

Блог Фрэнка Старлинга Curve VETgirl Криса Кеннеди

Рисунок 1: Идеализированная версия трех кривых сердечной функции. Зеленая кривая представляет нормальную (базовую) сократимость. Красная кривая представляет повышенную сократимость. Фиолетовая кривая представляет снижение сократимости. Обратите внимание, что ударный объем меняется с увеличением и уменьшением сократимости, несмотря на неизменную преднагрузку (пунктирные линии). Рисунок любезно предоставлен доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC.

Когда мы используем FCU для оценки систолического сокращения ЛЖ, мы не оцениваем работу сердца и не оцениваем сократимость. Мы оцениваем сокращение ЛЖ во время систолы, учитывая условия нагрузки (преднагрузку и постнагрузку) и его внутреннюю сократимость (неизмеримую), которую мы можем назвать «сократительной функцией» или «систолической функцией».

Мы можем использовать систолическую функцию, чтобы помочь нам понять случай. Опять же, все дело в клинической интеграции. Среднее артериальное давление (САД) – это произведение CO и системного сосудистого сопротивления. (3) CO – это произведение SV и частоты сердечных сокращений. (3) SV – это разница между объемом крови в сердце в конце диастолы и в конце диастолы. -систола: поскольку СВ генерируется во время фазы изгнания, просвет ЛЖ уменьшается, и мы рассматриваем это уменьшение как сокращение. Так, если САД низкое и систолическая функция через ГЦУ снижена, то причиной гипотонии может быть снижение систолической функции.

Два исключения подчеркивают ограничения оценки систолической функции FCU. Во-первых, напомним, что систолическая функция неточно описывает СВ: хотя мы и можем получить представление об относительном изменении объема крови в сердце между диастолой и систолой, мы не знаем абсолютного изменения. У собак с дилатационной кардиомиопатией возможна компенсация: систолическая функция может выглядеть сниженной, но сердечная деятельность пациента достаточна. (4) Это происходит, когда относительное изменение объема от конечной диастолы до конечной систолы уменьшается, но абсолютное изменение (т.е. , ударный объем) достаточен. Таким образом, работа сердца (достаточность сердечного выброса) является клинической оценкой, а не эхокардиографической оценкой.

Во-вторых, в таких случаях, как сепсис, систолическая функция может казаться нормальной или даже повышенной, хотя может наблюдаться дисфункция миокарда, которую мы не замечаем при использовании FCU. (5,6) Наша плохая способность обнаруживать дисфункцию миокарда происходит, отчасти, из-за к уменьшению постнагрузки (вазодилатация). Снижение постнагрузки увеличивает видимую сократительную функцию. Однако мы не можем оценить внутреннюю сократимость, которая может быть снижена при сепсисе. (5,6) Работа сердца (измеренная по CO) может быть, а может и не быть достаточной, хотя производительность сосудов (перфузионное давление в артериальной системе для удовлетворения метаболических потребностей) недостаточно у пациентов с гипотонией и сепсисом. Систолическая функция может измениться в результате вмешательства – введения жидкости, диуретиков, вазопрессоров или инотропов – что подчеркивает роль регулярного мониторинга FCU и, в идеале, формальной эхокардиографии кардиологом в этих сложных случаях.

Итак, что же нам говорит оценка систолической функции с помощью FCU? С учетом условий нагрузки, внутренней сократимости и частоты сердечных сокращений он сообщает нам, как сейчас сокращается левый желудочек – мгновенная оценка систолической функции ЛЖ. При изменении условий нагрузки, сократимости или частоты сердечных сокращений может измениться и систолическая функция ЛЖ.

Ссылки и дальнейшее чтение
1. Мьюир В.В., Хэмлин Р.Л. Сократимость миокарда: исторические и современные соображения. Фронт Физиол. 2020 31 марта;11:222. дои: 10.3389/fphys.2020.00222.
2. https://cvphysiology.com/heart-disease/hd002c
3. https://cvphysiology.com/blood-pressure/bp006
4. Заболевания миокарда собак. В: Сердечно-сосудистые заболевания у домашних животных: собак, кошек и лошадей. Ware WA и Bonagura JD (редакторы), 2-е издание. Бока-Ратон, Флорида, США; С. 607 – 624.
5. Хабимана Р., Чой И., Чо Х.Дж., Ким Д., Ли К., Чон И. Сердечная дисфункция, вызванная сепсисом: обзор патофизиологии. Острая критическая помощь. Май 2020 г.;35(2):57-66. doi: 10.4266/acc.2020.00248.
6. Буасье Ф., Айсауи Н. Септическая кардиомиопатия: диагностика и лечение. J Интенсивный Мед. 2021 г., 27 декабря;2(1):8–16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!