Ноябрь 2023

В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование Блог, Доктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC обсуждает исследование сфокусированного ультразвука сердца (FCU) у собак и кошек. При правильном использовании FCU может оказаться полезным при составлении списка проблем, постановке диагноза и ведении пациентов с острыми или критическими заболеваниями. Читайте дальше, чтобы узнать об основном экзамене FCU. В будущих публикациях в блоге мы более подробно расскажем о FCU и его использовании (и злоупотреблениях!) у собак и кошек.

Доктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Фокусированное ультразвуковое исследование сердца (FCU)

Что такое фокусированное УЗИ сердца?
Фокусированное ультразвуковое исследование сердца (ФКУ) — это ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов, которое может быть очень полезно при идентификации перикарда, околосердечной сумки, а также правых и левых отделов сердца. Формального определения не существует: мы используем его как УЗИ сердца, проводимое в некардиологических учреждениях, чтобы ответить на конкретные вопросы о структуре и иногда функции сердца. Это не полная эхокардиограмма; обычно оно включает только 2D-изображение сердца и М-режим; Допплер-эхокардиография является частью эхокардиографии интенсивной терапии (CCE), которая является более продвинутой.

Каковы цели ФКУ?
1. Визуализировать перикард/перикардиальное пространство, правую и левую части сердца с нескольких ракурсов.
2. Выявить явные отклонения.
3. Интегрировать эту информацию с анамнезом и клиническим обследованием.

FCU — это не то же самое, что формальная эхокардиограмма, выполняемая кардиологом. Как и другие категории ультразвуковых исследований в медицинских учреждениях, он предназначен для быстрого внедрения и дает ответы на целевые вопросы. Таким образом, мы часто ищем очевидные, а не тонкие отклонения. Умный практикующий врач FCU использует его в качестве дополнения к клиническому обследованию, а не как единственный диагностический инструмент.

Виды
Мы обучаем FCU исключительно с правой стороны. Его можно выполнять в положении лежа на боку или на грудине или стоя. Кардиологи используют датчики с фазированной решеткой: можно также использовать микроконвексные (криволинейные) датчики.

1. Парастернальная 4-камерная проекция по длинной оси (PLAX4).
Этот вид является видом приземления: всегда начинайте осмотр здесь. Он захватывает большую часть сердца – четыре камеры, правую и левую, а также перикард – на одном снимке. Он может предоставить обильную информацию, поэтому сначала поработайте над получением этого представления. (См. Видео 1).

ВИДЕО 1: ПЛАКС4

 

ПЛАКС4

Рисунок 1: Представление PLAX4. ЛП, левое предсердие, РА, правое предсердие, ЛЖ, левый желудочек, ПЖ, правый желудочек, МЖП, межжелудочковая перегородка. Перикард виден как гиперэхогенная ярко-белая линия дистальнее свободной стенки ЛЖ. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

2. Парастернальная проекция по короткой оси на уровне сосочковых мышц (PSAX-pap).
Этот вид, который часто называют «грибовидным представлением», полезен; однако его не следует получать первым, поскольку он не обеспечивает такой же обзор сердца, как PLAX4, а это означает, что вы можете перефокусироваться и пропустить что-то важное! (См. Видео 2).

ВИДЕО 2: PSAX-пап

 

Рисунок 2. Представление PSAX-pap. ЛЖ, левый желудочек, ПЖ, правый желудочек, МЖП, межжелудочковая перегородка. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

3. Парастернальная проекция по короткой оси на уровне основания сердца (PSAX-основание).
Это «взгляд LA:Ao». Мы предпочитаем другие меры LA:Ao, о которых мы поговорим в будущих постах! – и этот вид рассматривает не только левое предсердие, поэтому мы не называем его так.

Рисунок 3: Представление на основе PSAX. ЛА, левое предсердие, ЛАу, левое предсердие, Ао, аорта на уровне аортального клапана, ПЖВ, выносной тракт правого желудочка, ЛВ, клапан легочной артерии, вена, легочная вена. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

4. Подмечевидный вид (SX), имеющий две вариации (SX-CVC и SX-сердце).
Эта точка зрения, которую иногда называют «трансдиафрагмальной», является вишенкой на торте для любого практикующего специалиста FCU, который хочет усовершенствовать свои навыки работы в FCU, чтобы стать лучшими специалистами. (См. видео 3)

ВИДЕО 3: SX-CVC

 

Рисунок 4: Представление SX-CVC. CVC, каудальная полая вена. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

ВИДЕО 4: SX-сердце. Это видео начинается с визуализации правого сердца и переходит к левому сердцу.

 

Рисунок 5: Вид SX-сердца. АВ – аортальный клапан, ЛЖ – левый желудочек, МК – митральный клапан. Эта точка зрения полезна для подтверждения выпота в перикард. Его также можно использовать для субъективной оценки систолической функции ЛЖ и в эхокардиографии в реанимации для определения трансаортальных интегралов скорости и времени с помощью допплеровской эхокардиографии. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Анатомия изображения
Зонд излучает и принимает ультразвук. Он обрабатывает полученные ультразвуковые сигналы, и изображение выводится на экран. Это «сектор». (См. рисунок 6).

Рисунок 6a FCU JLEE

Рисунок 6a: PLAX4, в 2d или B-режиме мы используем «ближнее поле» или «проксимальный» и «дальнее поле» или «дистальный». Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Рисунок 6б: PSAX-pap, в М-режиме мы используем «передний» и «задний». Свободную стенку левого желудочка тогда называют «задней стенкой ЛЖ» (LVPW), которую мы можем видеть движущейся вперед в систолу и назад в диастолу. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

На датчике и экране виден маркер ориентации (см. рисунок 7).

Ультразвуковые датчики FCU

Рисунок 7a: Различные зонды имеют разную конструкцию маркеров ориентации. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Эхо-маркер ультразвукового датчика FCU

Рисунок 7b: Маркер ориентации на экране соответствует маркеру ориентации на датчике; разные производители используют разные символы маркеров на экране. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Иногда структуры в этом секторе могут быть запутаны из-за обработки ультразвуковых изображений. Разрешение — это способность различать две точки, находящиеся рядом. (См. рисунок 8)

– Латеральное разрешение: способность различать два объекта, лежащих линейно рядом на одной и той же глубине.
– Осевое разрешение: способность различать два объекта на том же линейном пути, что и ультразвуковой луч.

Рисунок 8. Синие собаки повторяют FCU.

Рисунок 8: Синие точки находятся на одинаковой глубине, и для их разрешения требуется достаточное латеральное разрешение. Розовые точки находятся на разной глубине, но лежат на том же линейном пути, что и ультразвуковой луч: для их разрешения требуется достаточное осевое разрешение. Если разрешение недостаточно, эти точки размываются, образуя одну синюю и одну розовую структуру. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Три вопроса
В каждом представлении необходимо задать себе три вопроса в следующем порядке:
1. Имеется ли выпот в перикарде?
2. Как поживает правое сердце?
3. Как поживает левая часть сердца?
Это то, что мы называем «систематическим подходом к FCU».

Эти три вопроса — отличная отправная точка. По мере того, как мы путешествуем по миру FCU, эти вопросы станут более целенаправленными и, будучи интегрированы в клинический контекст, станут более значимыми.

Не логичнее ли начать с левого сердца, а затем перейти к правому?

Я рад, что вы спросили! Короче говоря, нет.

Вот пример.

ВИДЕО 5: Ориентируясь на левые отделы сердца, левый желудочек недогружен. Это может побудить вас рассмотреть возможность гиповолемии и введения жидкости.

 

ВИДЕО 6: Когда мы сначала рассматриваем правое сердце, оно явно увеличено. Это объясняет недостаточное наполнение левых отделов сердца и указывает на то, что у этого пациента, вероятно, непереносимость жидкости – внутривенное введение жидкости, вероятно, ухудшит состояние этого пациента. Подобные случаи следует обсудить с кардиологом.

Клиническая интеграция
Системный подход к FCU более развит, чем беглый взгляд в самое сердце. Он включает в себя несколько обзоров, три общих вопроса (см. выше) и предполагает оценку всех четырех камер сердца, их стенок, клапанов и перикарда.

Помните: мы не кардиологи, поэтому не проводим формальную эхокардиограмму. Цель №3 FCU — интегрировать эту информацию в наше клиническое обследование. Какие клинические вопросы вы задавали? Иногда эти вопросы просты: есть ли у моего пациента в коллапсе и плохом пульсе выпот в перикарде? Иногда эти вопросы более сложны: может ли у моего пациента с респираторным дистрессом быть сердечная причина?

Самый простой способ интегрировать результаты вашего FCU — спросить себя: «Соответствуют ли эти результаты моему клиническому обследованию?» Другими словами, было ли что-то не так – было ли у вашего пациента с подозрением на застойную левожелудочковую недостаточность крошечное левое сердце?
ВНИМАНИЕ: чтобы сделать это эффективно, нужно рассматривать все сердце. Если мы слишком сосредоточимся на чем-то одном – скажем, на маленьком левом желудочке – мы можем упустить другую важную информацию. Именно поэтому мы идем от перикарда направо налево в нескольких проекциях.

Подтверждение ошибки
Каждый тест, который мы проводим, каждое измерение, которое мы проводим, имеет погрешность — мы допускаем, что наши измерения могут отклоняться на несколько пунктов. Точность – это то, насколько мы близки к истинному значению. Кардиологи по образованию имеют большую точность (меньшую ошибку), чем некардиологи.† Когда мы сообщаем значение, мы должны признать, что оно может быть неточным. Ошибка приемлема при условии, что мы а) признаем ее существование и б) признаем ее существование. Признание ошибки позволяет нам практиковать медицину. Принятие ошибки позволяет нам простить себя за несовершенство. Практикуйте свою FCU, чтобы повысить точность и клиническую интеграцию. Если у вас есть дружелюбный кардиолог, не бойтесь просить о помощи! 😊

Далее
1. Нг А. и Сваневелдер Дж. Разрешение ультразвуковой визуализации. BJA Education 2011;11(5):186-192. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkr030
2. ДеФранческо Т. ПОКУС: Сердце – Введение и получение изображений. В редакторе Lisciandro GR. Ультразвуковые методы на месте ухода для врачей, занимающихся мелкими животными, 2-е изд. Хобокен: Уайли Блэквелл; 2021, стр. 403-416.
3. Уорд Дж.Л., ДеФранческо Т.К. Роль ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в оказании неотложной помощи при сердечных заболеваниях. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract. 2023 июля 7 г.: S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.
4. †Это тема моей докторской диссертации (в разработке), где мы видели, что некардиологи, как правило, допускают большую ошибку.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!