апреля 2024

В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC обсуждает объективную оценку систолической функции левого желудочка с помощью фокусированного ультразвука сердца (FCU) у собак и кошек.

Доктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Объективная оценка систолической функции левого желудочка по данным фокусированного УЗИ сердца

Цели этого блога:

1. Изобразите левый желудочек под разными углами.
2. Выявить нормальную и сниженную систолическую функцию.
3. Измерьте фракционное укорочение и фракционное изменение площади.
4. Понять фракцию выброса.

Виды:

  • ПЛАКС4
  • PSAX-пап

Объективная оценка левого желудочка (ЛЖ)
В прошлый раз мы обсуждали систолическую функцию ЛЖ. Напомним, мы наблюдаем сокращение ЛЖ, которое зависит от условий нагрузки (преднагрузка, постнагрузка), внутренней сократимости (неизмеримой) и частоты сердечных сокращений. Мы не оцениваем работу сердца и сократимость.

Объективные измерения ЛЖ можно выполнить с помощью ультразвуковых аппаратов. Все эти параметры исследовались в кардиологических клиниках, как правило, у относительно стабильных пациентов без ежеминутных изменений, которые мы можем наблюдать в отделениях интенсивной терапии. Таким образом, применение этих параметров к пациентам в критическом состоянии следует проводить с осторожностью.

Дробное укорочение (FS)
FS — пропорциональная разница между линейными размерами ЛЖ в диастолу и систолу. Он рассчитывается по уравнению:

FS = LVIDd – LVID / LVIDd x 100

Где LVIDd и LVIDs — внутренние диаметры ЛЖ в диастолу и систолу. Его можно измерить в 2d (B-режиме) или M-режиме с помощью изображений PLAX4 или PSAX-pap (см. рисунки 1 и 2). Нормальные значения для собак часто составляют от 25 до 45%, хотя значения от 20 до 50% также могут быть приемлемыми. (1,2) В идеале следует учитывать ссылки на конкретные породы, например, уиппеты, борзые, доберманы, Немецкие доги – могут иметь более низкие референсные диапазоны. (2) Нижний предел, измеренный в PLAX4, также может быть ниже (19%). (1) У спортивных собак может быть снижен ФС, и часто их ЛЖ может выглядеть слегка расширенным. (2) Для кошек нижний предел составляет около 30%, и обычно регистрируется FS > 40%.(2)

Рисунок 1a: Представление PLAX4 в B-режиме, показывающее измерение внутреннего диаметра левого желудочка в диастолу (LVIDd) и в систолу (LVID). Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

 

Рисунок 1b: В М-режиме LVIDd традиционно измеряется на пике зубца Q на ЭКГ; однако в этом примере (или когда ЭКГ недоступна) LVIDd измеряется в самом широком месте, а LVID — в самом узком месте. Время измерения LVIDd должно быть указано в медицинской карте. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

 

Рисунок 2a: Просмотр PSAX-pap в B-режиме, показывающий измерение внутреннего диаметра левого желудочка в диастолу (LVIDd) и в систолу (LVID). Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

 

Рисунок 2b: PSAX-пап-изображение в М-режиме, показывающее измерение внутреннего диаметра левого желудочка в диастолу (LVIDd) и в систолу (LVID). Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Неопубликованные данные нашей лаборатории исследовали ФС у собак.† В PLAX4 и PSAX-pap, как в B-, так и в M-режиме, ФС, выполненный двумя некардиологами, имел относительно плохое согласие с кардиологом. Наш более опытный некардиолог (я) имел меньшую вариабельность при двукратном измерении FS у одного и того же пациента, хотя в B-режиме PLAX4 эта вариабельность была клинически неприемлемой; у нашего менее опытного некардиолога наблюдалась неприемлемая вариабельность всех показателей ФС. При выполнении двумя кардиологами межоператорская вариабельность была высокой, и авторы предостерегают от чрезмерной интерпретации различий в ФС < 18%! (3)

FS имеет ряд других ограничений. Это требует соответствующего получения изображения, включая выравнивание ЛЖ и качество изображения. Это также требует соответствующего расположения штангенциркуля или линии отбора проб в М-режиме, что, если оно установлено неправильно, может привести к значительному занижению или завышению оценки (см. Рисунок 3). Учитывая два измерения (LVIDd и LVID), вероятность ошибки измерения увеличивается вдвое, что может быть усугублено уравнением. У пациентов с аритмиями, блокадой ветвей пучка Гиса и аномалиями регионарных стенок FS не может быть точным показателем систолической функции. Наконец, поскольку FS рассматривает один линейный срез LV, она предоставляет очень ограниченную информацию об общей функции.

Рисунок 3: Представление PLAX4, показывающее возможность завышения или недооценки внутреннего диаметра левого желудочка. Розовая линия в основном правильная (она слегка смещена к вершине, чтобы улучшить видимость, но обычно измеряется дальше к основанию). Красная линия заканчивается раньше, поскольку сосочковые мышцы загрязняют изображение, что приводит к занижению оценки. Зеленая линия расположена под неправильным углом, что приводит к завышению оценки. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Дробное изменение площади (FAC)
Вместо одного линейного измерения для FAC вы обрисовываете внутреннюю поверхность ЛЖ на границе кровь-эндотелий в PSAX-pap (см. рисунок 4). Сосочковые мышцы следует исключить. Это приводит к укорочению ЛЖ во многих малых измерениях, хотя оно остается только на одном срезе сердца. Это может быть преимуществом, когда выравнивание М-режима не является оптимальным или когда существует диссинхрония между желудочковой перегородкой и свободной стенкой ЛЖ. (2) Нормальные значения составляют примерно > 35% у собак. (2)

Рисунок 4: PSAX-пап с площадью, измеренной как в диастолу, так и в систолу. Сосочковые мышцы исключены. Обратите внимание, что, особенно во время систолы, граница между кровью и эндотелием может быть нечеткой, что может привести к ошибкам. Важно отметить, что FAC составляет > 60%, что значительно превышает 35%, поэтому в отношении FCU мы можем заключить, что явной систолической дисфункции нет. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Фракция выброса (ФВ)
Фракцию выброса обычно измеряют методом дисков (см. рисунок 5). (2) В FCU оно измеряется через PLAX4, обеспечивая полное включение РН. Полость ЛЖ на границе кровь-эндотелий очерчивается в диастолу, а затем в систолу для одного и того же сердечного сокращения. Машина делит площадь на ряд дисков, вычисляет предполагаемые объемы и складывает их. Фракцию выброса получают по формуле:

EF = LVEDV – LVESV / LVEDV x 100

Рисунок 5а: PLAX4 показывает измерение конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка. Обратите внимание, что граница между кровью и эндотелием может быть нечеткой, особенно в систолу, что может привести к ошибкам. Это характерно для изображений, полученных некардиологами. Однако ФВ > 60%, поэтому маловероятно наличие систолической дисфункции. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Рисунок 5b: PLAX4 показывает те же измерения, но вид портит сосочковый мускул (обведен зеленым). Это распространенная проблема: если попытаться исключить сосочковую мышцу, то может получиться завышение объема (небольшое завышение наблюдается здесь в систолу); если мы включим мышцы, это приведет к заметному недооценке объема. Фото любезно предоставлено доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Где LVEDV и LVESV — конечный диастолический и конечно-систолический объемы. Нормальные значения для собак составляют > 45%. (1) Эта методология имеет множество преимуществ. Хотя технически он рассматривает только одну плоскость (в медицине человека используют метод двух плоскостей), он охватывает более важный участок сердца, учитывая укорочение по его длине, а не только в одном горизонтальном срезе. Он также предоставляет объемы, что преодолевает одно из ограничений других методов оценки систолической функции ЛЖ в FCU, поскольку мы можем определить ударный объем (SV = LVEDV – LVESV). С помощью SV мы можем получить CO. Мы также можем рассматривать объемы индивидуально: в качестве приблизительного ориентира, LVEDV должно быть < 3 мл/кг и LVESV < 1.5 мл/кг, а значения, превышающие это значение, предполагают систолическую дисфункцию и/или объем LV. перегрузка. (1)

Таким образом, используя метод дисков, мы можем учитывать систолическую функцию ЛЖ (ФВ), состояние объема ЛЖ (LVEDV, LVESV) и сердечный выброс ([LVEDV – LVESV] x HR).

Наиболее важными ограничениями являются ошибка сбора данных и ошибка измерения. У пациентов в критическом состоянии добиться идеального ЛЖ сложно. Часто встречаются изображения под углом, изображения с проникновением сосочковых мышц и ракурс (недостаточное отображение длины ЛЖ). Часто верхушка ЛЖ не визуализируется, граница между кровью и эндотелием нечеткая или сосочковые мышцы путают границы. Попробуйте сдвинуть зонд вентрально, поработайте над увеличением длины ЛЖ, удалите сосочковые мышцы из этого сектора и убедитесь, что вы можете видеть открывающийся митральный клапан. Попробуйте выключить свет, уменьшить общий коэффициент усиления и выполнить не менее трех измерений. Иногда вы просто не можете правильно визуализировать или измерить ЛЖ, и в этом случае объемы ФВ и ЛЖ не следует использовать. В случае сомнений обратитесь за помощью к кардиологу.

Стоит отметить, что дилатация ЛЖ может быть связана с улучшением выживаемости при сепсисе, а ФВ не связана с выживаемостью при сепсисе человека. (4,5) Это подчеркивает необходимость клинической интеграции: недостаточно выполнить только FCU.

Ссылки и дополнительная литература:
1. Виссер Л.С., Чикоцци М.М., Синтов Д.Д., Шарп А.Н. Эхокардиографическое количественное определение размера и функции левого сердца у 122 здоровых собак: проспективное исследование, предлагающее референсные интервалы и оценивающее повторяемость. J Ветеринар-стажер, мед. 2019 сентября;33(5):1909-1920. дои: 10.1111/jvim.15562.
2. Эхокардиография. В: Сердечно-сосудистые заболевания у домашних животных: собак, кошек и лошадей. Ware WA и Bonagura JD (редакторы), 2-е издание. Бока-Ратон, Флорида, США; стр. 95-106.
3. Дьюкс-Макьюэн Дж., Френч А.Т., Коркоран Б.М. Допплер-эхокардиография у собак: вариабельность и воспроизводимость измерений. Ветеринарное радиол УЗИ. Март-апрель 2002 г.; 43(2): 144-52. doi: 10.1111/j.1740-8261.2002.tb01662.x.
4. Занотти Каваццони С.Л., Гульельми М., Паррилло Дж.Е., Уокер Т., Деллинджер Р.П., Холленберг С.М. Расширение желудочков связано с улучшением сердечно-сосудистой деятельности и выживаемостью при сепсисе. Грудь. Октябрь 2010 г.;138(4):848-55. дои: 10.1378/сундук.09-1086.
5. Буасье Ф., Айсауи Н. Септическая кардиомиопатия: диагностика и лечение. J Интенсивный Мед. 2021 г., 27 декабря;2(1):8–16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

† Неопубликованные данные моей кандидатской диссертации.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!