Март 2023

В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Эми Каплан, CVMA, DACVECC, MRCVS выдвигает на первый план редкое состояние, которое может возникнуть в результате травмы тупым предметом у собак и кошек: пневмоперикард. Настройтесь, чтобы узнать больше!

Доктор Эми Каплан, CVMA, DACVECC, MRCVS
Участник/модератор вебинаров VETgirl

Пневмоперикард при посттравматической травме собаки

В сегодняшнем онлайн-блоге непрерывного образования VETgirl мы рассказываем о редком заболевании, которое может возникнуть в результате травмы тупым предметом у собак и кошек… пневмоперикард и пневмо-везде!

В качестве возможного «опытного»? Врач ECC (эти седые волосы и боли действительно начинаются…) в Срочный уход за домашними животными, я чувствую, что я видел почти все в отделении неотложной помощи. Мы видим много пациентов с автомобильными травмами, и я лично лечил сбитых…-автомобилями, -байками, -мотоциклами, -автобусами, -снегоходами, -поездами и, да, даже сбитым трактором здесь, на Среднем Западе. . Лечение и сортировка автомобильных травм теперь немного больше похожи на рефлекс: сортировать первоначальный шок пациента, быстро перевязывать его кровоточащие раны, чтобы лечить их позже, и, прежде всего, оценивать состояние дыхания пациента и лечить любые опасные для жизни состояния. . Несмотря на то, что лечение травмы тупым предметом может быть немного рутинным в настоящее время, время от времени я с радостью вижу «Ну, ЭТО впервые!» держать меня в тонусе.

Дело началось так же, как и многие другие пациенты, сбитые машиной: 7-летний кастрированный лабрадор-ретривер был переведен в нашу неотложку от сельского ветеринара, чтобы мы могли справиться с последствиями подозреваемого (но не свидетеля) столкновения. автомобильное мероприятие. Хозяева собаки нашли его в 6 утра лежащим на улице в сознании, дышащим намного быстрее, чем обычно, и они увидели кровь на его передней лапе. К 8:1 собака была в местном ветеринарном кабинете, где ему ввели дексмедетомидин, чтобы сделать рентгенограмму и перевязать лапу (рис. XNUMX). В медицинских записях сообщалось о рентгенографических данных о двустороннем пневмотораксе и подкожной эмфиземе, но эти изображения не были доступны для просмотра на момент обращения.

Поражение левой собаки, фото доктора Аманды Мейер

Рисунок 1. Травмированная нога. Фото предоставлено доктором Амандой Мейер.

К вашему сведению, поскольку с ретроспективным взглядом на 20:20 все становится проще, помните, что неопасные для жизни рваные раны имеют низкий приоритет при сортировке и вместо этого должны быть быстро перевязаны и обработаны хирургическим путем ПОСЛЕ стабилизации состояния пациента. Общее правило критика? Если из раны не свисает что-то опасное для жизни (например, кишечник и т. д.), оно может подождать (даже глазные яблоки). Как критик, я часто использую дексмедетомидин в отделении неотложной помощи, так как это отличное успокаивающее средство; однако следует помнить о его вазоактивных последствиях. В общем, я ограничиваю использование дексмедетомидина у нестабильных и шоковых пациентов до тех пор, пока они не будут реанимированы и не стабилизируются.

К визиту в отделение неотложной помощи. Когда собака прибыла в отделение неотложной помощи, она находилась в состоянии декомпенсированного шока. Его кровяное давление было невозможно измерить с помощью доплера, у него была частота дыхания 90 ударов в минуту и ​​отсутствовали дорсальные легочные шумы с обеих сторон, частота сердечных сокращений 180 ударов в минуту и ​​пролонгированная CRT более 3 секунд. Был установлен внутривенный катетер и проведен левосторонний торакоцентез, при котором было удалено 3 литра воздуха. Болюс Normosol-R объемом 1 литр вводили внутривенно в течение 10 минут для улучшения перфузии, после чего следовала внутривенная инъекция метадона для облегчения боли. После того, как торакоцентез и болюс были завершены, повторная проверка артериального давления с помощью допплерографии показала, что систолическое давление составляет 130 мм рт.ст.

Исходный анализ крови (например, общий анализ крови, химический анализ) выявил стрессовую лейкограмму: легкая нейтрофилия 12.35×10^3/мкл (ссылка 3.62-12.3×10^3/мкл), легкая лимфоцитопения 0.66×10^3/мкл (ссылка 0.83-4.91×10^3/мкл) и легкая эозинопения 0.03 (реф. 0.04-1.62×10^3/мкл). Химический анализ показал умеренное повышение содержания фосфора на 5.4 мг/дл (исходное значение 1.9-5.0 мг/дл), повышенный уровень АЛТ >1000 (исходное значение 0-120 ЕД/л) и умеренное снижение общего белка на 5.3 (исходное значение 5.5-7.7 мг/дл). 100 г/дл), при этом все остальные значения находятся в нормальных референтных диапазонах. Изменения биохимии были оценены как вторичные по отношению к шоку и плохой перфузии органов. Мониторинг ЭКГ выявил полиморфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) с частотой 160-2 уд/мин. Из-за полиморфной природы желудочковых экстрасистол (и небольшого, но потенциального риска его прогрессирования до фатальной аритмии) пациент получил болюсно XNUMX мг/кг лидокаина внутривенно; вскоре после этого ЖЭК разрешились и сразу же выявили новую аритмию…

Консультируясь по этому делу из дома, я получил текст: «Это похоже на электрические альтернации?» (См. рис. 2).

ЭКГ электрические альтернаторы собака

Рисунок 2. Мне кажется, что это электрические альтернации… Фото любезно предоставлено доктором Амандой Мейер

Я увидел, возможно, легкие электрические альтернации со случайными изолированными VPC, и я спросил, видел ли лечащий врач какой-либо перикардиальный выпот. Текст вернулся? Рисунок 3 ниже!

Рисунок 3. Пневмовсе. Фото предоставлено доктором Амандой Мейер

Позже лечащий рентгенолог подтвердит наши подозрения: двусторонний пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневморетроперитонеум, подкожная эмфизема и воздух в околосердечной сумке (АКА-пневмоперикард)!

Так как же ВОЗДУХ попадает в перикард? В конце концов, даже будучи критиком, я редко вижу пневмоперикард у собак!

Простите всех, но, к сожалению, мы до сих пор точно не знаем теории, почему развивается пневмоперикард у собак и кошек! Глядя только на тупую травму, вызывающую пневмоперкардиум, одна теория состоит в том, что в перикарде образуется небольшой разрыв, позволяющий воздуху выходить из разорванной трахеи, бронхов или из воздуха в плевральную полость (пневмоторакс).1 Другая теория от человека В литературе описывается явление, называемое «эффектом Маклина», когда воздух из разорванных альвеол проходит по внешней стороне кровеносных сосудов в интерстиции легкого, поднимаясь по периваскулярной оболочке, где кровеносные сосуды соединяются с сердцем внутри перикарда.2

Итак, вопрос был? Нужно ли удалять перикардиальный воздух/пневмоперикард у этой собаки? Ну, как и в случае перикардиального выпота, скорость и объем воздуха будут определять, нужно ли нам его оттуда выводить. Когда скопление воздуха или жидкости в перикардиальном пространстве происходит быстро или в больших объемах, происходит компрессия сердца и у пациента может возникнуть циркуляторный коллапс (вот что такое тампонада сердца!). Если накопление происходит медленно и в малом объеме, у пациента вряд ли возникнут сердечно-сосудистые эффекты, которые потребуют вмешательства (например, не навреди!). В этих случаях воздух рассасывается со временем — до сих пор неизвестно, происходит ли утечка воздуха из разрыва перикарда или резорбция воздуха, и в отчетах предполагается, что на рассасывание может уйти от 24 часов до недели. 2,3

Итак, как повела себя эта собака? Первоначально этот пациент находился под наблюдением в течение дня с носовой инсуффляцией кислорода. Вечером частота его дыхания увеличилась; перепроверьте рентгенограммы ухудшение его легочных ушибов (что и следовало ожидать) наряду с ухудшением его пневмоторакса. Были установлены двусторонние плевральные дренажи, но по соображениям стоимости постоянная эвакуация не проводилась, но была и рекомендуется, когда воздух в плевральной полости накапливается до такой степени за короткий промежуток времени. Вместо этого плевральные дренажные трубки асептически аспирировались каждый час с уменьшением частоты, если продукция уменьшалась при каждой аспирации. Через левую плевральную дренажную трубку каждые 30-40 часа удалялся воздух и примерно 2-3 мл серозно-геморрагических выделений. Боль купировали метадоном и бупивакаиновой блокадой в торакостомических трубках. По мере улучшения параметров перфузии у собаки скорость внутривенного введения жидкости снижали до 60-75 мл/кг/день, чтобы предотвратить перегрузку жидкостью (которая могла усугубить ушибы легких). Пациенту также начали терапию ампициллином/сульбактамом (22 мг/кг, внутривенно каждые 8 ​​дней) из-за раны на лапе, которая еще не была обработана.

На следующий день из левой плевральной дренажной трубки все еще выделялась геморрагическая жидкость; повторная проверка рентгенограмм показала, что плевральная дренажная трубка сместилась дорсально и каудально, поэтому она была удалена. (Почему эти плевральные дренажи просто не остаются на месте. Правая плевральная дренажная трубка осталась проходимой, несмотря на то, что она также сместилась каудально.

Оксигенотерапия была прекращена через 24 часа, так как пациент хорошо насыщался кислородом (например, показания пульсоксиметрии 96-97% на комнатном воздухе). На 3-й день была использована локальная блокада вокруг раны левой передней лапы, чтобы облегчить закрытие раны при минимальной седации. На 4-й день удалили правую плевральную дренажную трубку и наблюдали за собакой в ​​течение ночи.

Рисунок 4. Повторная проверка рентгенограмм на 4-й день. Фото предоставлено доктором Амандой Мейер

Рисунок 4. Повторная проверка рентгенограмм на 4-й день. Фото предоставлено доктором Амандой Мейер

Наконец, на 5-й день собаку успешно выписали домой. При повторном осмотре через 3 дня собака по-прежнему ела и чувствовала себя хорошо дома, хотя ей не нравились ее ограниченные действия, необходимые для продолжения заживления (и разрешения пневмонии).

Рисунок 5. Самый симпатичный пациент из лабрадора. Конечно, он поел, как только вернулся домой. Фото предоставлено доктором Амандой Мейер.

Несмотря на нечастые сообщения, случаи пневмоперикарда у собак проходят без необходимости дренирования перикардиального пространства. В этом конкретном случае рентгенологическое разрешение было достигнуто через 48 часов, несмотря на сохраняющийся пневмоторакс и пневмомедиастинум. В другой ветеринарной литературе сообщалось о разрешении заболевания где-то между 2 и 10 днями.

Травматический пневмоперикард, по-видимому, не так уж редок при тупой травме человека, как это представляется в нашей ветеринарной литературе. Для собак и кошек быстрый поиск в Google выявил лишь несколько сообщений о случаях, поэтому я надеюсь, что выявление этого состояния может помочь другим, когда они сталкиваются с этим «ну, это впервые!» сценарий. И именно поэтому я люблю неотложную медицину, потому что, даже если вы немного рутинны с наиболее часто встречающимися неотложными случаями, вы никогда не знаете, когда и когда крученый мяч движется к вам!

PS Огромное спасибо доктору Аманде Мейер и замечательному персоналу Срочный уход за домашними животными за успешный результат!

Ссылки:
1. Леклерк А., Бриссон Б.А., Добсон Х. Пневмоперикард, связанный с легочно-перикардиальной коммуникацией у собаки. J Am Vet Med Ассоциация 2004 марта 1 г .: 224 (5): 710-2, 698. doi: 10.2460 / javma.2004.224.710. PMID: 15002809.
2. Ананд Р., Брукс М.д. Факс С.Е., Пакетт Ю., Ричмонд Р.Е., Ронаган, Калифорния. Пневмоперикард в результате тупой травмы грудной клетки. Cureus 2020 22 ноября; 12 (11): e11625. doi: 10.7759/cureus.11625. PMID: 33376639; PMCID: PMC7755601.
3. Агут А., Коста-Тейшейра М.А., Кардосо Л., Зарелли М., Солер М. Какой у вас диагноз? Пневмоперикард. J Am Vet Med Ассоциация 2010 15 августа; 237 (4): 363-4. дои: 10.2460/явма.237.4.363. PMID: 20707744.

  1. Какой удивительный случай для очень удачливого щенка! Приятно знать, что эти пневмоперикарды по большей части разрешаются сами по себе, если воздух и жидкость не слишком подавляют сердце! Отлично прочитано!

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!