Клинические признаки и прогноз у собак с разрывом левого предсердия, вторичным по отношению к миксоматозному заболеванию митрального клапана и неопластической тампонаде сердца | Подкасты о непрерывном ветеринарном образовании VETgirl
Март 2024
В сегодняшней ВЕТдевушка ветеринарный CE онлайн ПодкастМы рассмотрели клинические признаки, клиническое течение и прогноз для собак с диагнозом перикардиального выпота, вторичного по отношению к разрыву левого предсердия вследствие миксоматозного заболевания митрального клапана, по сравнению с собаками с неопластической тампонадой сердца. Это основано на недавнем исследовании Сугиуры и др. под названием «Ретроспективная оценка клинических признаков, клинического течения и прогноза между собаками с разрывом левого предсердия вследствие миксоматозного поражения митрального клапана и собаками с неопластической тампонадой сердца (2015-2019 гг.): 70 случаев".
Теперь, как критику, мне нравится видеть выпот в перикарде, поскольку диагностировать и лечить это весело… но это потому, что я люблю проводить перикардиоцентез. Тем не менее, лично я никогда не вызываю FAST-УЗИ, если выпот в перикарде вызван образованием в правом предсердии, а не другими причинами, поскольку я видел редкий случай, когда вскрытие выявило «сгусток крови» вместо образования в правом предсердии. Я оставляю эхокардиограмму профессионалам, таким как кардиологи или радиологи.
Что эта ветеринарка может диагностировать? Тампонада сердца. Итак, что же такое тампонада сердца и что ее вызывает. Тампонада сердца возникает при сдавлении камер сердца (вторичном по причине накопления перикардиального выпота), что приводит к вторичному гемодинамическому коллапсу и шоку. Вторичная тампонада сердца — опасное для жизни состояние, которое может возникнуть в зависимости от объема и/или скорости накопления перикардиального выпота. Хотя неоплазия представляет собой наиболее распространенную этиологию выпота в перикард у собак, встречаются и другие причины, в том числе разрыв левого предсердия (LAR) в сочетании с миксоматозным заболеванием митрального клапана (то, что мы будем называть MMVD с этого момента). Когда VETgirl это увидит? Маленькие собаки с громкими сердечными шумами (V/IV), которые проявляются при застойной сердечной недостаточности, у которых «классически» не возникает идиопатический или неопластический выпот в перикарде… как чихуахуа или йорки. Это связано с тем, что разрыв левого предсердия может наблюдаться вторично по отношению к MMVD, вторично по отношению к хронической дилатации/истончению предсердий из-за прогрессирующей митральной регургитации в сочетании с прямой травмой эндокарда левого предсердия самой регургитирующей струей. При разрыве стенки в перегородочной области левого предсердия возникает приобретенный дефект межпредсердной перегородки, не представляющий острой угрозы для жизни. Именно в случаях разрыва каудальной стенки возникает гемоперикард и, возможно, тампонада.
Итак, Сугиура и др. хотели оценить это в ретроспективном исследовании под названием «Ретроспективная оценка клинических признаков, клинического течения и прогноза между собаками с разрывом левого предсердия вследствие миксоматозного поражения митрального клапана и собаками с неопластической тампонадой сердца (2015-2019 гг.): 70 случаев»чтобы лучше классифицировать клинические проявления и прогноз, связанные с разрывом левого предсердия, по сравнению с неопластической тампонадой сердца, которая более подробно описана в существующей литературе.
Прежде чем мы начнем, помните, что в случаях неопластической тампонады сердца почти всегда показан перикардиоцентез для стабилизации состояния пациента. Однако в случаях перикардиального выпота, вторичного по отношению к разрыву левого предсердия, соответствующий путь лечения не совсем ясен. При разрыве левого предсердия существует прямое сообщение камеры левого предсердия с пространством перикарда, что создает возможность немедленного рецидива гемоперикарда (и возможного обескровливания), если перикардиоцентез выполнен/повторен. Мы обсудим это более подробно чуть позже, а пока давайте посмотрим, проливает ли это исследование какой-либо свет на то, является ли конкретная стратегия лечения наиболее подходящей при разрыве левого предсердия.
В данном исследовании дела были выбраны за период 2015-2019 годов. Тампонада сердца определялась как результаты физикального обследования, соответствующие гемодинамическому шоку в сочетании с эхокардиографическими признаками коллапса правого предсердия во время диастолы, а наличие тампонады служило основным критерием включения. Как и ожидалось, были записаны история болезни, осмотр, лабораторные исследования, результаты визуализации и выживаемость. Другие причины, кроме неоплазии или разрыва левого предсердия, были исключены. Собак относили к группе с разрывом левого предсердия, если у них были признаки утолщения митрального клапана, тяжелой митральной регургитации и увеличения левого предсердия (определяемого как соотношение левого предсердия к корню аорты (LA:Ao) 1.5:1) при отсутствии легко идентифицируемого опухолевого поражения, исходящего из миокарда.
В конечном итоге для включения в исследование было отобрано 70 собак. 23 собаки были отнесены к группе с разрывом левого предсердия по сравнению с 47 в группе с неоплазией. Наиболее частой локализацией опухоли в группе неоплазий было правое предсердие, встречающееся в 91% случаев. Это расположение обычно является предиктором гемангиосаркомы у собак. Между группами не было выявлено различий по возрасту и полу. Собак с разрывом левого предсердия было значительно меньше, чем собак с неоплазией, что неудивительно, учитывая демографические данные о собаках, страдающих заболеванием митрального клапана (например, маленькие собаки!), по сравнению с сердечными неоплазиями (вспомним золотистого ретривера, немецкой овчарки или лабрадора). !). Интересно, однако, что самой распространенной породой, представленной в группе неоплазий, по-прежнему была мелкая порода — миниатюрная такса (34%)! (Лично эта ветеринарка НИКОГДА не видела таксу с выпотом в перикард!?!). Я бы предположил, что это может быть местное географическое/демографическое открытие, учитывая, что это исследование проводится исключительно в одном месте в Японии, где собаки мелких пород могут быть более популярны из-за городских условий. (В Миннесоте я вижу только лабрадоров, голденов и GSP!).
В этом исследовании соотношение левого предсердия к корню аорты (LA:Ao) было значительно больше в группе с разрывом левого предсердия, и большая часть собак в этой группе на момент обращения получала один или несколько курсов сердечной терапии. Никаких сюрпризов, ребята. У этих собак тяжелое заболевание митрального клапана и большие предсердия!
В этом исследовании клиническая картина собак в ОБЕИХ группах имела общие признаки гемодинамического шока, такие как коллапс, нарушение мышления, бледность слизистых оболочек и гиперлактатемия. Как и ожидалось, наличие шума в сердце чаще встречалось в группе с разрывом левого предсердия, но также отмечалось тахипноэ и одышка. Никаких различий в основных жизненно важных показателях (таких как температура, пульс и частота дыхания) не наблюдалось. Собаки с разрывом левого предсердия имели более высокий уровень глюкозы в крови, но более низкий общий белок, альбумин и холестерин. У собак с разрывом левого предсердия наблюдалась значительно более высокая частота обнаружения внутриперикардиального тромба (n=16), чем у собак в группе неоплазии (n=3). Перикардиальный тромб определялся как гомогенная структура в перикардиальном пространстве, гиперэхогенная по отношению к прилежащему перикарду при УЗИ. По моему опыту, эти перикардиальные тромбы также обычно имеют серповидную форму, соответствующую форме перикарда, и очень подвижны в выпоте по сравнению с неопластическими поражениями, прикрепленными к миокарду.
Итак, что же они нашли в этом исследовании? Давайте посмотрим на полученные ими результаты в отношении лечения. Интересно (позже я объясню, почему мне это интересно…), попытка перикардиоцентеза была предпринята у 83% собак в группе с разрывом левого предсердия, но в 58% случаев, когда она была предпринята (11/19), она оказалась совершенно неудачной. поскольку материал тромба перикарда затруднял аспирацию жидкости. Это резко контрастирует с группой неоплазии, в которой перикардиоцентез был эффективен в 98% случаев, когда он был предпринят (что составляло 89% случаев неоплазии в целом). Эта разница в эффективности процедуры была весьма значимой между группами (P <0.001).
У 43% собак в группе с разрывом левого предсердия на момент обращения были рентгенологические признаки сопутствующего кардиогенного отека легких, а 74% собак в этой группе в какой-то момент лечения получали фуросемид. Кардиогенный отек легких и применение фуросемида не были зарегистрированы в группе неоплазии. Более трети собак в группе с разрывом левого предсердия получали пимобендан и/или добутамин для сердечно-сосудистой поддержки, чего также не наблюдалось в группе с неоплазией. Значительно большее количество собак в группе с неоплазией получали внутривенную терапию кристаллоидными жидкостями по сравнению с группой с разрывом левого предсердия, но стоит отметить, что 65% собак в группе с разрывом левого предсердия действительно получали ту или иную форму жидкостной терапии.
Итак, как же поправились эти собаки с тампонадой сердца и повлияла ли их основная этиология на этот результат? Что ж, в этом исследовании так выглядело, по крайней мере, на начальном этапе. 35% собак в группе с разрывом левого предсердия умерли в течение 48 часов после посещения больницы, по сравнению только с 9% собак с неоплазией. Однако между группами не наблюдалось различий в общем времени выживания, и оно не было продолжительным ни в одной из групп (26 дней при разрыве левого предсердия против 44 дней при неоплазии).
Из этого исследования и обсуждения этой темы можно сделать некоторые ключевые выводы для слушателей VETgirl по всему миру. Патофизиология, клиническая картина, результаты УЗИ и лечение собак с тампонадой сердца вследствие неоплазии сердца исторически хорошо описаны и достаточно ясны. Перикардиоцентез успешно стабилизирует состояние таких пациентов, спасает жизни (ну, выигрывает время) и показан почти во всех случаях. Сопутствующая внутривенная инфузионная терапия для повышения внутрисердечного давления (таким образом противостоящая эффектам тампонады сердца) также уместна, а использование диуретиков, таких как фуросемид, широко признано противопоказанным в таких случаях, поскольку они могут снизить внутрисердечное давление и усугубить шок. Довольно просто, правда?
Что ж, тампонада сердца, вторичная по отношению к разрыву левого предсердия, — это совершенно другая гемодинамическая «игра в мяч», если хотите. Суть в том, что эта группа населения страдает серьезными заболеваниями сердца, часто страдает застойной сердечной недостаточностью и не хочет принимать НИКАКИЕ жидкости! Да, у этих собак наблюдается тампонада сердца, но они имеют прямое внутрисердечное сообщение с перикардом через стенку левого предсердия и теоретически могут бесконечно кровоточить, если проводится перикардиоцентез, потому что, по иронии судьбы, повышение внутриперикардиального давления также служит силой, противодействующей продолжению выпота, в то время как стенка предсердия пытается самопроизвольно уплотниться. К этому теоретическому беспокойству добавляется то, что сама процедура, скорее всего, окажется технически неэффективной из-за обструкции катетера перикардиальным тромбированным материалом, и клиницисту необходимо долго и тщательно думать о соотношении риска и пользы от перикардиоцентеза у этих собак.
Внутривенная инфузионная терапия может временно улучшить эффект тампонады, но также может способствовать образованию кардиогенного отека легких у собак с тяжелым хроническим заболеванием митрального клапана. У этих собак с самого начала наблюдается хронически повышенное давление в левом предсердии, и, как показало это исследование, у многих в момент обращения у многих из них в любом случае наблюдается сопутствующий отек легких с разрывом левого предсердия, вероятно, потому, что у них происходит декомпенсация застойной сердечной недостаточности непосредственно перед самим разрывом предсердия. Так следует ли им получать инфузионную терапию? Продолжайте слушать. А если вы заснете, НЕТ, не должны, по мнению этой VETgirl.
Наконец, как насчет диуретиков? Да, существуют типичные опасения по поводу усугубления тампонады, но, как отмечалось ранее, у этих собак, вероятно, имеется хроническое повышенное давление в левом предсердии из-за тяжелого заболевания митрального клапана и часто наблюдается сопутствующий кардиогенный отек легких на момент обращения, по-видимому. Что делать клиницисту?
Короткий ответ на некоторые из этих вопросов: мы пока не знаем наверняка, и разработать проспективное исследование, которое было бы этически приемлемым, вероятно, будет сложно. Время выживания собак с тампонадой сердца вследствие разрыва левого предсердия в этом исследовании было довольно плохим (26 дней), что коррелирует с одним предыдущим исследованием (Reineke et al), цитируемым авторами, в котором 64% собак даже не дожили до выписки. . Тем не менее, в другом исследовании, цитируемом авторами (Накамура и др.), медианное время выживания составило 203 дня, а недавний реферат, представленный на Конгрессе Европейского общества ветеринарной внутренней медицины (ECVIM) 2023 г. (Вонг и др.), который состоялся после На момент публикации настоящего исследования медиана времени выживания 238 собак с разрывом левого предсердия составила 33 дней. Только у 12 из этих собак была определена явная тампонада сердца, а попытка перикардиоцентеза была предпринята только у 4. Это также подчеркивает, что не у всех собак с разрывом левого предсердия обязательно имеется тампонада сердца, что было бы важным различием, которое следует учитывать при определении курса действий. , также.
В моем личном, нерандомизированном или контролируемом клиническом опыте я обычно не делал попыток перикардиоцентеза у этих пациентов и в равной степени неохотно проводил инфузионную терапию помимо, возможно, начального болюса (-ов) для улучшения гипотонии в некоторых случаях. Обычно я в значительной степени полагаюсь на пимобендан и прессорную терапию (например, добутамин) в дополнение к кислородной поддержке. Я буду назначать (или продолжать, если уже получаю) терапию диуретиками, если присутствует сопутствующий кардиогенный отек легких, но, вероятно, буду гораздо более осторожно подходить к дозированию, чем для типичного пациента с застойной сердечной недостаточностью (другими словами, не достигаю дозы 4 мг/сут). кг, частые вздутия!). Если сопутствующего отека легких нет, я, как правило, избегаю назначения диуретиков до тех пор, пока 1) не появятся явные доказательства того, что разрыв левого предсердия заживает путем выявления рассасывающегося выпота и тромба на эхокардиограмме и/или 2) у пациента не появятся респираторные признаки, связанные с развитием рентгенологического отека легких. Я наблюдал, как у некоторых собак с разрывом левого предсердия развивалось острое повреждение почек и тяжелая азотемия из-за начальной гипотензии, связанной с разрывом, что еще больше усложняло принятие решения о терапии диуретиками в первые 24-48 часов.
Основываясь исключительно на моем опыте, я обычно предупреждаю владельцев собак с разрывом левого предсердия, что, если их собака выживет в течение первых 6-12 часов, есть реальная вероятность, что она вернется домой. Я также сообщаю им, что абсолютно точно существуют случаи, когда такие собаки все еще могут прожить относительно «типичное» время выживания для хронической застойной сердечной недостаточности, утверждение, которое, по-видимому, подтверждается исследованиями Накамуры и Вонга.
На самом деле, размер разрыва предсердия, вероятно, играет самую большую роль в прогнозе, и это не та информация, которую можно легко определить с помощью эхокардиограммы. Большие разрывы не заживают самопроизвольно, в то время как небольшие разрывы или точечные разрывы могут закрываться с прилипанием к перикарду – это легко наблюдается на вскрытии у этих пациентов. Хирургическая коррекция была бы оптимальной при больших разрывах, и в недавней серии случаев Йошида и ее коллеги сообщили о ней у трех собак!
Итак, что мы вынесли из этого подкаста VETgirl? Собаки с разрывом левого предсердия, вторичным по отношению к заболеванию митрального клапана, действительно представляют собой популяцию, в которой «искусство» неотложной медицинской помощи и решения лечащего врача о лечении, принимаемые с учетом особенностей пациента, имеют первостепенное значение для шанса на выживание!
В случае сомнений, если собака маленькая, пахнет собакой с миксоматозным заболеванием митрального клапана и имеет отек легких, эта ветеринарная девочка НЕ будет тянуться за внутривенным введением жидкостей или катетером для перикардиоцентеза и будет очень разумно назначать терапию фуросемидом. Если у вас есть сомнения, позвоните своему местному кардиологу за помощью!
Ссылки:
1. Сугиура Х., Сузуки Т., Мимура С. и др. Ретроспективная оценка клинических признаков, клинического течения и прогноза между собаками с разрывом левого предсердия вследствие миксоматозного поражения митрального клапана и собаками с неопластической тампонадой сердца (2015-2019 гг.): 70 случаев. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2022; 32: 784-790.
2. Рейнеке Э.Л., Беркетт Д.Е., Дробац К.Дж. Разрыв левого предсердия у собак: 14 случаев (1990-2005 гг.).. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18 (2): 158-164.
3. Накамура Р.К., Томпкинс Э., Рассел Н.Дж. и др. Разрыв левого предсердия вследствие миксоматозного поражения митрального клапана у 11 собак. J Am Anim Хосп Ассок 2014;50(6):405-408.
4. Вонг С., Сисс С., Крамер Г. Разрыв левого предсердия на фоне миксоматозного поражения митрального клапана у 33 собак (2017–2022 гг.). Материалы Конгресса ECVIM-CA, сентябрь 2023 г., Барселона, Испания.
5. Ёсида Т., Мацуура К., Чие-Йен С. и др. Хирургическое лечение разрыва левого предсердия вследствие миксоматозного порока митрального клапана у трех собак: описание случая. ветеринарная медицина 2022; 8: 2261-2267.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!