июле 2023
Доктор Гаррет Пачтингер, VMD, DACVECC, операционный директор / соучредитель, VETgirl
Травма без драмы: Часть 2 с доктором Гарретом Пахтингером
Если вы пропустили первую часть книги Dr. Гаррет Пахтингер ВЕТдевушка блог «Травма без драмы: часть 1», посмотрите ВОТ. Продолжайте читать, чтобы узнать больше о том, как подойти к этому маленькому животному с травмой!
БЫСТРО3 Сканирование – Введение
БЫСТРО3 является аббревиатурой процедуры, известной как Focused Aс Sонография для Tриаге, Tстеллажи и Tраума. Это инструмент, диагностика, которая изначально использовалась в медицине для выявления травматологических больных с абдоминальным кровотечением. Быстро3 протокол стал распространенным диагностическим инструментом в отделении неотложной помощи для сканирования свободной жидкости в любой полости тела (брюшной, забрюшинной, плевральной, перикардиальной полости).
В последние несколько лет абдоминальный FAST3 Протокол был апробирован на собаках, что свидетельствует о хорошей чувствительности и специфичности для выявления перитонеального выпота.
БЫСТРО3 Сканирование – показания
A-FAST3 сканирование — это неинвазивный, быстрый инструмент для скрининга абдоминального выпота, показанный пациентам с травмой, острым животом и другими признаками абдоминального заболевания или дискомфорта.
БЫСТРО3 Сканирование – преимущества
- По сравнению с рентгенограммами УЗИ более чувствительно для выявления выпота.
- БЫСТРО3 сканирование является неинвазивным, безопасным, быстрым и не требует использования радиации для пациента или ветеринарного персонала.
- БЫСТРЫЙ3 сканирование может быть выполнено во время дальнейшего обследования пациента, установки катетера и лечения/стабилизации.
БЫСТРО3 Сканирование – Техника
- Пациента укладывают в положение лежа на правом боку, хотя, если пациент находится в бедственном положении, он может оставаться стоять или сидеть в положении лежа на груди, чтобы облегчить процедуру.
- Брюшную полость оценивают в четырех различных местах.
- Сразу каудальнее мечевидного отростка (диафрагмально-печеночная проекция)
- Средняя линия над мочевым пузырем (цисто-ободочная проекция)
- Над левым и правым флангами (спленоренальная и гепаторенальная проекции)
- Каждый участок сканируется в двух плоскостях под углом 90 градусов друг к другу.
- Серийные экзамены с использованием FAST3 может потребоваться протокол, особенно при гиповолемии или шоке, для диагностики наличия выпота
- Серийные обследования также могут быть использованы для контроля количества присутствующей жидкости (т.е. есть ли продолжающееся накопление жидкости).
Хотя сканирование FAST не является полным, тщательным ультразвуковым исследованием и не заменяет полезность диагностических рентгенограмм, оно является важным диагностическим инструментом для ветеринара, работающего с мелкими животными, и клиницист должен уметь его использовать.
ТРАВМА ГОЛОВЫ:
Тяжелые травмы головного и спинного мозга являются сложными случаями для лечения мелких животных. При травме, достаточно серьезной, чтобы привести к неврологическому повреждению, важно признать возможность других серьезных травм, включая пневмоторакс, ушиб легкого, травматический гемоабдомен, мочевой пузырь и переломы. В результате быстрая оценка пациента и лечение имеют решающее значение для снижения заболеваемости и смертности. Многие ветеринарные пациенты могут выздороветь после травм ЦНС при быстрой оценке и лечении пациента.
Патофизиология травм головного/спинного мозга
Травмы головного и спинного мозга можно разделить на первичные и вторичные. Первичное повреждение относится к событиям, которые происходят непосредственно во время травмы и включают прямое повреждение паренхимы и сосудов. Примеры первичного повреждения головного мозга включают ушибы, рваные раны, кровоизлияния и вазогенный отек. Вторичное повреждение возникает в результате каскада физиологических и биохимических событий, происходящих в последующие часы или дни после первичного повреждения. События, приводящие к вторичному повреждению головного и спинного мозга, включают истощение нейрональных уровней АТФ (усугубляемое гипоксемией или гиповолемией), внутриклеточное накопление ионов кальция и натрия, образование свободных радикалов кислорода, увеличение продукции цитокинов, повышение внеклеточного уровня глутамата, накопление оксида азота, накопление молочной кислоты и активацию других путей повреждения клеток (например, кинин, комплемент, пути коагуляции/фибринолиза). Первичные и вторичные повреждения головного и спинного мозга могут привести к увеличению заболеваемости и смертности, если не провести быструю оценку и лечение.
Первичная травма
Травма головы
Классификация первичной травмы головы включает сотрясение мозга, ушиб, разрыв, внутри- и экстрааксиальные гематомы и переломы черепа. Это специфические и прямые аномалии паренхимы головного мозга, возникающие во время травмы.
Сотрясение мозга
- Характеризуется кратковременной потерей сознания.
- Не связано с каким-либо фоновым гистопатологическим поражением
контузия
- Ушибы мозговой паренхимы
- Результат прямой травмы головного мозга относительно черепа
- Повреждения типа «переворот» – поражения на стороне удара
- «Противоударные» поражения – поражения на противоположной стороне удара из-за смещения головного мозга при ударе.
разрывание
- Вызывается нарушением паренхимы головного мозга.
- Результаты внутричерепного кровоизлияния
- Кровоизлияние может привести к аксиальным гематомам в паренхиме головного мозга, а также к экстрааксиальным гематомам в субарахноидальном, субдуральном и эпидуральном пространствах.
Спинальная травма
Примеры первичной травмы позвоночника включают перелом позвоночника, грыжу межпозвонкового диска, ушиб спинного мозга и экстрааксиальное кровоизлияние. Тяжесть травмы позвоночника будет зависеть от тяжести основной патологии. При переломах позвонков степень травмы позвоночника будет зависеть от нестабильности и степени травмы самого позвоночного отростка. Точно так же грыжа межпозвонкового диска может быть более опасной при болезни межпозвонкового диска Хансена I типа по сравнению с грыжей диска II типа.
Вторичная травма
Вторичное повреждение возникает в результате ряда биохимических событий, следующих за первичным повреждением, включая эксайтотоксичность, ишемию, воспаление и продукцию активных форм кислорода, накопление внутриклеточного натрия и кальция, накопление оксида азота, истощение АТФ и церебральный молочнокислый ацидоз. После первичной травмы наблюдается повышенный выброс возбуждающих нейротрансмиттеров (т.е. глутамата и аспартата). Эти нейротрансмиттеры активируют другие рецепторы, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации натрия и кальция. Эта повышенная концентрация приводит к чрезмерной деполяризации и дальнейшему высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров. В конечном счете, это порочный круг возбуждающей стимуляции, приводящий к внутриклеточному повреждению. Другие важные цитокины и факторы вторичного повреждения включают оксид азота (NO), интерлейкин-1β (IL-1β), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли α.
Внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД)
Череп представляет собой жесткое отделение, содержащее головной мозг, кровь и спинномозговую жидкость (ЦСЖ). Если какой-либо из отдельных компонентов изменится, конечным результатом будет изменение ICP. Поскольку измерение внутричерепного давления в большинстве клинических случаев практически невозможно, для клинициста важно распознать изменения у пациента, соответствующие изменениям ВЧД. Такие изменения могут включать изменения зрачка, положение глаз, мышление, тип дыхания (апнейстическое дыхание или дыхание Чейна-Стокса) или через рефлекс Кушинга.
Когда мы оцениваем CPP, это делается с помощью уравнения:
Давление церебральной перфузии = среднее артериальное давление – внутричерепное давление (CPP = MAP – ICP)
В конечном счете, если ВЧД повышается, САД также должно увеличиваться, чтобы поддерживать ЦПД. Если продолжается повышение внутричерепного давления без терапии, будет снижено ЦПД и нарушена перфузия моста и мозгового вещества. В результате происходит накопление CO.2 симпатическая стимуляция для повышения системного артериального давления. Симпатическая стимуляция и повышение артериального давления вызывают брадикардию, опосредованную барорецепторами. Гипертензия и брадикардия, связанные с повышенным ВЧД, известны как рефлекс Кушинга и предполагают заметно повышенное ВЧД и надвигающуюся грыжу головного мозга.
После сортировочного осмотра и оценки состояния пациента может быть проведена более конкретная неврологическая оценка. Неврологическая оценка должна включать уровень сознания пациента, размер зрачка и реакцию, положение глаз и движения глаз, а также двигательные реакции скелета. При наличии отклонений или опасений эту оценку следует повторять каждые 30–60 минут. Другие результаты обследования, которые могут указывать на возможную травму головы, включают кровь в наружных слуховых проходах, раны в области головы и/или шеи, эписклеральное кровоизлияние, гифему, носовое кровотечение, сломанные зубы и/или переломы костей головы при пальпации.
Неврологическая оценка и модифицированная шкала комы Глазго
При попытке разработать более объективную шкалу оценки пациента с неврологическими повреждениями модифицированная шкала комы Глазго (MGCS) может быть полезным индикатором прогноза у пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). MGCS даст не только начальную объективную оценку неврологического статуса, но и позволит проводить более объективную серийную неврологическую оценку пациента с ЧМТ. Эта шкала оценивает три основные области: уровень сознания, рефлексы ствола мозга и двигательную активность/позу. Каждая категория оценивается от 1 до 6, где 6 — норма во всех категориях, а 1 — ненормальность. Три балла складываются, и общее количество дает объективное число для первоначальной и последовательной оценки пациента, а также для прогноза выживания в течение 48 часов: 3–8 тяжелых, 9–14 осторожных, 15–18 хороших.
Моторная активность
- Нормальная походка, нормальные спинномозговые рефлексы – 6
- Гемипарез, тетрапарез или децеребрационная активность – 5
- Перемежающаяся ригидность разгибателей в положении лежа – 4
- В положении лежа, постоянная ригидность разгибателей – 3
- В положении лежа постоянная ригидность разгибателей с опистотонусом – 2
- Лежачий, гипотонус мышц, угнетение или отсутствие спинальных рефлексов – 1
Рефлексы ствола головного мозга
- Нормальные зрачковые рефлексы на свет и окулоцефалические рефлексы – 6
- Медленные зрачковые рефлексы на свет и нормальные или сниженные окулоцефалические рефлексы – 5
- Двусторонний безответный мейоз с нормальными или сниженными окулоцефальными рефлексами – 4
- Точечные зрачки со сниженными или отсутствующими окулоцефальными рефлексами – 3
- Односторонний нечувствительный мидриаз со сниженными или отсутствующими окулоцефальными рефлексами – 2
- Двусторонний нечувствительный мидриаз со сниженными или отсутствующими окулоцефальными рефлексами – 1
Уровень сознания
- Периодические периоды бдительности и реагирования на окружающую среду – 6
- Депрессия или делирий, способный реагировать, но ответ может быть неадекватным – 5
- В полукоматозном состоянии, реагирует на зрительные раздражители. 4
- В полукоматозном состоянии, реагирует на слуховые раздражители. 3
- Полукоматозное состояние, реагирующее только на повторяющиеся болевые раздражители. 2
- Коматозное состояние, невосприимчивость к повторяющимся болезненным раздражителям – 1
Важные оценки и определения пациента с травмой головы/позвоночника
Оценка уровня сознания.
Оповещение - Нормальное поведение, отзывчивый
Подавленный - Подавленный, бодрствующий, но не заинтересованный в окружающей среде
Бредовый – Пробуждение, но измененное восприятие, неадекватная реакция на раздражитель
Ступорозный - Остается в состоянии сна, пробуждается только сильным раздражителем
коматозный - Глубокая потеря сознания, невозможность проснуться
Аномалии положения конечностей
Мышечная спастичность - Повышение мышечного тонуса конечностей
Опистотонус – Положение тела, при котором наблюдается жесткое или «спастическое» растяжение шейной мускулатуры. Голова и шея вытянуты, верхняя часть головы направлена к позвоночнику. Опистотонус является компонентом нескольких различных поз, которые можно увидеть у лежачего животного.
Децеребрационная жесткость – Поза, характеризующаяся опистотонусом и ригидным разгибанием всех конечностей. Обычно вызывается тяжелым поражением среднего мозга, приводящим к потере нисходящего торможения от головного мозга к части ствола мозга (медуллярный ретикулоспинальный тракт), отвечающей за сгибание конечностей. Эта поза несет плохой или серьезный прогноз на выздоровление.
Децеребеллярный ригидныйу – положение тела, характеризующееся опистотонусом, разгибанием грудных конечностей и сгибанием тазовых конечностей. Поза влажная, обычно обусловленная острым травматическим поражением мозжечка. Пациент находится в полном сознании с нормальным психическим сознанием, что отличает его от децеребративной позы. Прогноз на выздоровление обычно от удовлетворительного до хорошего.
Поза Шиффа-Шеррингтона - Положение тела, характеризующееся разгибанием грудных конечностей с параличом тазовых конечностей. Эта поза возникает в результате острого поражения грудного или кранио-поясничного отделов спинного мозга, прерывающего восходящие тормозные импульсы, исходящие из пограничных клеток поясничного серого вещества (преимущественно L1-5) и заканчивающиеся на клетках, ответственных за разгибание грудных конечностей. Поза не имеет прогностического значения.
Столбняк – Положение тела, характеризующееся выраженной экстензорной ригидностью конечностей и других мышц.
Аномалии положения туловища
Сколиоз - боковое искривление позвоночника
Кифоз - дорсальное искривление позвоночника
лордоз – вентральное искривление позвоночника
Кривошея - Скручивание шеи в одну сторону
Вентрофлексия шейки матки – вентральное положение головы с носом, направленным к земле
Принимая во внимание, что эти пациенты часто находятся в состоянии шока, точную оценку психического статуса следует отложить до устранения гиповолемического шока. Общие классификации психики включают нормальное, депрессивное/притупленное, ступорозное или коматозное состояние.
нормальная - Бдительность и адекватная реакция на окружающую среду и раздражители
Подавленный / ошеломленный — тихий / спит без стимуляции, но пациента можно разбудить
Ступорозный - Без сознания, но пробуждается при пагубной стимуляции
коматозный - без сознания, не может проснуться от вредных раздражителей
Диагностические тесты
Первоначальные диагностические тесты должны включать минимально инвазивную общую оценку состояния пациента. Это включает в себя полный анализ крови (CBC), биохимический анализ сыворотки и анализ газов венозной крови. Следует избегать яремных вен, так как удерживание вены и флеботомия могут повысить ВЧД. Также рекомендуется артериальное давление и пульсоксиметрия. В контексте травмы также полезно ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости (AFAST/TFAST). Из-за необходимости седации или ограничения рентгенограммы редко выполняются при первоначальном осмотре пациента.
Использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) более чувствительно при обнаружении внутричерепных поражений. МРТ считается лучшим методом визуализации для обнаружения фиброзно-хрящевой эмболии (FCE).
Неотложная помощь при травмах головы и позвоночника
Первоначальная оценка любого пациента с травмой должна учитывать любые опасные для жизни отклонения. Пациенты с травмой головы или позвоночника должны быть обследованы на наличие других опасных для жизни отклонений, включая шок. Спешка с оценкой неврологического статуса без устранения опасного для жизни шока может привести к дальнейшей заболеваемости и смертности, а также к неправильному неврологическому диагнозу, поскольку у пациентов в шоке часто наблюдается подавленное мышление из-за гипотензивного состояния без какого-либо истинного повреждения головного мозга.
Высота головы
Стабилизация головы и позвоночника является важным приоритетом при травмах головного и спинного мозга. При травме головы пострадавшего кладут на доску, поддерживающую его тело, что в конечном итоге приводит к приподнятию головы на 15–30 градусов. Целью такого положения является поощрение церебрального венозного оттока, что в конечном итоге снижает внутричерепное давление. Во время этой процедуры важно избегать давления на яремные вены или сгибания шеи, что может уменьшить венозный отток и повысить ВЧД.
При подозрении на травму спинного мозга пациента следует обездвижить на твердой плоской поверхности, например, на спинке.
КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ
Снижение доставки кислорода является важным фактором вторичного неврологического повреждения. По этой причине доставка кислорода является приоритетом в лечении травм ЦНС. Во время начальной оценки пациента кислород можно вводить через «проток» или через маску. Этот метод доставки позволяет продолжать обследование и лечение пациента, в отличие от закрытой кислородной камеры, которая предотвратит дальнейшее обследование пациента.
ЖИДКОСТЬ ТЕРАПИИ
Наряду с оксигенотерапией для устранения гипоксемии, гиповолемии и шока необходимо бороться. Объемную реанимацию следует проводить с целью достижения среднего артериального давления 80–100 мм рт. Варианты инфузионной терапии включают изотоническую кристаллоидную терапию (LRS, 0.9% NaCl, P-Lyte), гипертоническую кристаллоидную терапию (7.2% NaCl), синтетическую коллоидную терапию (Hetasarch, Vetstarch) или комбинацию методов лечения. Если нет сопутствующего осложняющего заболевания, такого как болезнь сердца, инфузионная терапия важна у пациентов с черепно-мозговой травмой, поскольку гиповолемия ставит под угрозу церебральное перфузионное давление (ЦПД). Следует проводить осторожное внутривенное введение кристаллоидных растворов в количестве ¼–1/3 расчетного ударного объема жидкости (90 мл/кг у собак и 60 мл/кг у кошек) с частым повторным обследованием пациента для оценки ответа на терапию. Альтернативно, 2-5 мл/кг синтетического коллоида, такого как Hetstarch или vetStarch, можно вводить внутривенно болюсно.
Гиперосмотическая терапия
Если у пациента наблюдается заторможенность, ступор или коматозное состояние, обычно рассматриваются гиперосмотические растворы, такие как маннит. Действие маннита проявляется быстро и длится до 6 часов. Преимущества маннита включают немедленный эффект расширения плазмы, снижение вязкости крови, увеличение CBF и увеличение доставки кислорода в мозг. После лечения следует применять кристаллоиды или коллоиды для поддержания внутрисосудистого объема. Доза маннита 20% для собак и кошек составляет 0.5–1.5 г / кг. Маннитол чаще всего вводят болюсно в течение 15-20 минут, а не CRI, чтобы предотвратить возвратную гипотензию.
Гипертонический физиологический раствор является альтернативным гиперосмотическим агентом и предпочтительным средством у пациентов с гиповолемией. Гипертонический раствор создает осмотический эффект, выводя воду из ЦНС и снижая ВЧД. Рекомендуемая доза для увеличения объема составляет 5-10 мл / кг 7.5% хлорида натрия. Эффект увеличения объема проявляется немедленно, но перераспределение происходит быстро, в течение 15–75 минут. Чтобы создать раствор с более длительным действием, можно использовать соотношение 1: 2, объединяющее 23.4% гипертонического раствора с 6% гетакрахмала, называемое «турбокрахмалом».
Кортикостероиды
Использование кортикостероидов в настоящее время не рекомендуется при лечении черепно-мозговой травмы. Хотя кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, они связаны с несколькими негативными проблемами, включая гипергликемию, иммуносупрессию, замедленное заживление ран и язву желудка. Было показано, что гипергликемия является отрицательным прогностическим показателем у людей и собак с тяжелой травмой головы.
Что касается травм позвоночника, то использование метилпреднизолона натрия сукцината (MPSS) в настоящее время считается золотым стандартом лечения травм позвоночника (30 мг / кг внутривенно однократно, затем 15 мг / кг внутривенно через 2 и 4–6 часов). Временные рамки для заявленных преимуществ для пациентов-людей - введение MPSS в течение 8 часов после травматического события. По прошествии этого времени не было документально подтвержденных преимуществ использования стероидов в улучшении прогноза возврата к функциям.
Обзор
Черепно-мозговая травма и травма позвоночника являются частыми проявлениями у врача, работающего с мелкими животными. Начальная оценка должна быть общей оценкой пациента с тщательной оценкой ABCD сортировочной медицины. Для снижения заболеваемости и смертности у пациентов с политравмой лучше всего проводить быструю и непосредственную оценку состояния пациента.
Ссылки см. в части 1 Травма без драмы
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!