2023年九月
由博士 Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, 运营总监/联合创始人, VETgirl
急诊室的心脏急症：第 1 部分（Garret Pachtinger 医生）
在两部分的第 1 部分中 职业女孩 在线兽医继续教育 新闻，博士 Garret Pachtinger，DACVECC 谈论 CHF、心包积液、心律失常等等！ 不要变得呼吸急促，请务必在几周后回来阅读 第 2 部分在这里.
小动物急诊室常见的心脏疾病包括充血性心力衰竭（二尖瓣或三尖瓣反流、肥厚性心肌病、扩张型心肌病）、心肌衰竭（扩张型心肌病、终末期心脏病）、猫心包积液、心律失常和主动脉血栓栓塞继发于 HCM。 由于心力衰竭将在另一场讲座中讨论，因此本场讲座将重点讨论其他心脏急症。
无论提出何种投诉，在接触任何急诊患者时要记住的一个重要概念是快速初步调查，并牢记评估和复苏的 ABCD。 简要地， ”A”指 A伊威或 A动脉出血。 “B“ B呼吸对于评估患者的呼吸特征同样重要。 “C”指 C循环和患者的总体灌注状态。 最后， ”D”指 D尤其是患者的精神状态。
紧急治疗
对出现呼吸窘迫的患者的紧急管理包括全身供氧和尽量减少患者压力。 虽然流通式和氧气面罩供氧可以同时进行患者评估，但有时也需要其他供氧方法。
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一旦对患者进行初步评估，更彻底的体检对于急诊心脏病患者的诊断和管理至关重要。
心包填塞/心包积液
心脏压塞是由于心包积液对心脏的压力导致充盈减少、心输出量减少，最终导致左心和右心衰竭。 心包积液施加的压力程度取决于几个因素。 这些包括心包积液的量、心包积液的速率以及纤维心包的扩张性。 笔者认为，心包积液有两种常见的表现。 急性心包填塞患者常有少量心包积液（50-100 ml），导致明显的心包内压和心包填塞。 然而，我们也确实看到患者有更慢性、更缓慢的积液，顺应性增加，使心包囊在心包内压力增加到足以导致心包填塞之前容纳明显更大量的液体。
心包积液患者的临床症状可能包括心动过速、呼吸急促、股动脉搏动不良或消失、奇脉、颈静脉怒张、心音低沉、运动不耐受、虚弱和晕厥。 如果性质更为慢性，患者可能会出现右侧充血性心力衰竭的体征，包括肝肿大、腹水和颈静脉怒张。
除了传统的诊断（例如常规血检和胸部X光片）外，还建议使用超声心动图来诊断心包积液。 心包积液通过心外膜和心包之间存在低回声液体来诊断。
心包积液患者需要进行诊断和治疗性心包穿刺术。 心包穿刺术所需的设备包括剪刀、抗菌擦洗剂、70% 乙醇、无菌手术巾、无菌手套、心电图 (ECG)、超声波（如果有）、大型静脉导管或心包穿刺术导管、延长装置、三通旋塞阀、注射器、取样管（红顶和 EDTA）和 2% 利多卡因（均用于局部镇痛并为发生室性心动过速做好准备。）
为了进行心包穿刺术，将患者置于胸骨卧位或侧卧位。 尽管阿片类药物/地西泮组合的镇静作用有助于温和的化学抑制，但麻醉不是必需的。 2% 利多卡因局部阻滞也可用于减轻不适。 应避免使用危害心血管的药物，如异丙酚、乙酰丙嗪和吸入麻醉剂。 除非超声引导指示更合适的位置，否则患者可以通过在 4 个部位之间进行修剪和擦洗来做好准备。th 4th 和5th 轴车削中心th 肋间隙。 虽然对于使用的最佳一侧存在争议，但作者更喜欢进入胸部的右侧。 与上面讨论的胸腔穿刺术类似，针应该进入肋骨的颅骨，因为肋间血管和神经在肋骨尾部延伸。
根据临床医生的喜好，为了防止导管拖过皮肤，可以使用 11 号手术刀刀片在皮肤上刺出一个小切口。 另外，根据临床医生的喜好，可以将侧孔放置在心包穿刺导管的远端部分。 如果制作侧孔，请避免大于导管周长 40% 的孔以及导管上彼此直接相对的孔，这两种情况都会增加导管薄弱的风险。
通过适当的患者监测（包括心电图），将导管插入皮肤并进入胸膜腔。 一旦进入胸膜腔，导管就会缓慢地（一次 1-2 毫米）向心脏推进，同时持续监测患者是否有不适以及心电图是否有心律失常。 随着导管前进，临床医生会仔细观察导管毂中是否有液体积聚。 来自心包空间的典型液体颜色范围为红色到葡萄酒色。 一旦在导管中心内看到液体，导管就会再前进 1-2 毫米，以确保其最好地位于心包间隙内。 然后移除管心针，并将导管连同三通旋塞阀连接到延伸管。 使用 10-20ml 注射器吸出液体。 将吸出的液体样本放入红色顶管和淡紫色顶管中以进行进一步分析。 具体来说，监测红顶管的凝血情况。 红顶管内的凝块可能会通过导管对心脏造成损伤，因此应将导管从心包腔中取出。 获得的液体量会有所不同，但大型犬的液体量可能高达 1/2 至 1 升。 由于他们通常表现为心动过速，临床医生应该注意到心包穿刺成功后几分钟内心率显着下降。
危及生命的心律失常
小动物兽医最常见的心律失常是快速心律失常。 这些也被认为是最令人担忧的，因为快速心律失常需要增加耗氧量并导致舒张期充盈和冠状动脉灌注减少。 快速心律失常的根本原因包括休克、贫血、缺氧、甲状腺功能亢进、感染、炎症和疼痛。 室上性心动过速应通过治疗和解决根本原因（即针对低血容量休克的液体疗法或针对低氧血症的氧疗）来改善。 如果适当的治疗后心率没有降低，可以通过向眼睛施加压力或颈动脉窦压力来尝试迷走神经操作。 如果经过适当的治疗和迷走神经刺激后仍未见改善，则应考虑药物治疗，尤其是地高辛。 其他可能有效的抗心律失常药物包括普萘洛尔（20-60 mcg/kg，缓慢静脉注射，持续 5-10 分钟）或维拉帕米（05 mg/kg，静脉注射，每 10-30 分钟一次，最多 3 次）。 这两种药物都是负性肌力药，如果同时存在充血性心力衰竭的证据，应谨慎使用。 静脉注射地尔硫卓（0.25 mg/kg，3 分钟内缓慢给药）可代替维拉帕米来控制室上性心动过速。
室性心动过速是另一种常见的心律失常，与原发性心脏病或继发于全身性疾病有关。 如果存在血流动力学不稳定的迹象，特别是心电图发现，包括心动过速（>160bmp）、多形 QRS 构型、R on T 现象和/或低血压，则可对心律失常进行药物治疗。 利多卡因是治疗室性心律失常的首选药物，最初以 2-4mg/kg 静脉推注，在监测心电图的同时缓慢给药，直至起效。 该推注之后是 CRI (25-80 μg/kg/min)。 难治性室性心律失常可以用普鲁卡因酰胺治疗（2-15 分钟内静脉注射 20-30 mg/kg）。
缓慢性心律失常在临床实践中并不常见，但由于高钾血症导致的心动过缓（猫科动物）尿道阻塞也很常见。 除了公猫尿道阻塞导致的高钾血症外，其他常见原因还包括肾上腺皮质功能减退和肾功能衰竭。 治疗取决于根本原因，但对于高钾血症可能包括液体疗法、葡萄糖酸钙（0.2-0.5 ml/kg IV）、常规胰岛素（0.25 U/kg IV）、葡萄糖（0.5g/kg）或碳酸氢钠（ 1-2 mEq/kg IV 缓慢）。
主动脉/动脉血栓栓塞
动脉血栓栓塞 (ATE) 是一种与猫的高发病率和死亡率相关的疾病，最常见的是由潜在的心肌病引起的急性症状。 常见的病史和检查结果包括外周脉搏消失、组织苍白、下运动神经元体征和疼痛时四肢发冷。 这些患者也可能体温过低，直肠温度较低。 在一般实践中接受 ATE 治疗的猫中，存活 7 天的几率估计为 55%。 在 1 周内存活的猫中，1 年存活率为 20%。 （Borgeat 等人，2012 年）。
ATE 患者的治疗可能包括：
- 氧疗和利尿剂治疗（例如速尿）作为共同主题是潜在的心肌病，ATE 患者也可能出现 CHF。
- 镇痛（如丁丙诺啡、托布曲罗、芬太尼等）
- 阿司匹林或氯吡格雷。
充血性心力衰竭：
紧急治疗
对患有充血性心力衰竭和呼吸窘迫的患者的紧急管理包括全身供氧和尽量减少患者压力。 虽然流通式和氧气面罩供氧可以同时进行患者评估，但有时也需要其他供氧方法。 一旦对患者进行初步评估，更彻底的体检对于急诊心脏病患者的诊断和管理至关重要。
粘液性二尖瓣疾病（MMVD）是狗充血性心力衰竭的最常见原因。 尽管如此，充血性心力衰竭（CHF）并不简单地意味着存在心脏异常（例如MMVD），而是必须将CHF视为一种临床综合征，其特征是肺水肿、胸腔积液导致的呼吸急促/呼吸困难等特定体征。 、腹水）或其他检查和诊断异常。
临床体征
充血性心力衰竭患者经常出现呼吸窘迫。 常见的检查结果包括呼吸频率和用力增加。 如果存在肺水肿，听诊通常报告有肺湿啰音。 在猫科动物患者中更常见，腹侧可能出现沉闷的肺音并伴有胸腔积液。 由于三尖瓣反流、扩张型心肌病或心丝虫病，右心衰竭也可能出现腹水。 其他常见的体检结果包括听诊心脏杂音、猫体温过低、粘膜苍白以及其他呼吸窘迫症状（即头/颈外展、肘部外展、不愿躺下）。 虽然在狗中不常见，但主动脉血栓栓塞 (ATE) 会出现股动脉搏动缺失、后肢寒冷和后肢麻痹，最常见的是猫的肥厚性心肌病 (HCM) 的后果。
诊断方法
除了病史和体格检查外，要考虑的诊断还包括血压、脉搏血氧饱和度、胸部X光片或胸部超声检查。 在进行诊断之前，重要的是要确保患者病情稳定并且能够耐受诊断而不存在失代偿的风险。
胸部X光片通常被认为是评估心脏和肺部的主要诊断方法。 在暴发性充血性心力衰竭中，X光片通常显示肺血管充血/扩张以及间质至肺泡的肺部浸润。 在狗中，肺间质到肺泡疾病常见于肺门周围区域，而猫可能有更广泛的肺水肿。 通过使用放射线照片，特定的心脏病也可能变得更加明显，特别是伴有扩张型心肌病（DCM）或心包积液的大的球形心脏。 在进行胸部 X 光检查时，应始终拍摄至少两个视图，许多心脏病专家更喜欢侧视图和背腹 (DV) 视图。
虽然胸部 X 光片通常可以确诊 CHF，但胸部超声检查是急诊室即将进行的诊断。 除了 TFAST 和 AFAST 之外，最近还讨论了一个新术语“Vet Blue”。 使用这些超声技术，根据湿肺（超声肺火箭 (ULR)）与干肺（带有滑行标志的 A 线）之间的区别来评估肺部病理学。使用该技术的目标是提供快速、点的诊断-对急诊患者进行护理全面评估，限制最少，并具有失代偿风险。对于 TFAST（兽医蓝）手术，患者处于右侧卧位和/或胸骨卧位。不建议采用背侧卧位，因为它尚未被推荐。经过 VetBlue 验证，它也可能会增加患者的压力。 兽医蓝色“肺”扫描（VBLS，“蓝色”代表紫绀，“L”代表扫描模式）是一种快速呼吸评估，主要基于湿肺与干肺的概念。 在人类患者中，肺部超声在检测肺部病理方面已被证明优于胸部听诊。 VBLS 扫描的目标是识别肺部模式，从而提高呼吸困难患者的诊断速度，从而避免胸部 X 光检查带来的压力。
紧急处理
充血性心力衰竭的初始治疗根据患者和具体诊断的不同而略有不同，但主要治疗通常包括吸氧和呋塞米（对于暴发性水肿，最初每 1-4 小时静脉注射 1-2 毫克/公斤）。以及监测，包括血压、脉搏血氧饱和度、水合状态、电解质状态和肾脏状态。
其他治疗选择可能包括：
- 硝酸甘油软膏 1/8-1/4 英寸 q8-12h
- 口服肼屈嗪（1 至 2 mg/kg，口服，每 8-12 小时一次）
- 硝普钠 – 从 0.5 微克/公斤/分钟 CRI 开始
- 匹莫苯 0.2-0.3mg/kg POq12
匹莫苯丹是一种磷酸二酯酶 III 抑制剂，除了引起小动脉和静脉扩张外，还能使心肌对钙敏感并改善正性肌力活性。 除了作为慢性心力衰竭犬的长期扩张剂治疗外，匹莫苯丹还被推荐用于慢性心力衰竭的紧急治疗，因为它可以在一小时内起效。
在低输出失败的情况下（脉搏微弱、膜苍白、CRT 缓慢、虚弱、体温过低、氮质血症），可以考虑使用多巴酚丁胺，它是一种合成的 β-肾上腺素能激动剂。 这通常用于 DCM 患者。 多巴酚丁胺的剂量范围为 2-20 mcg/kg/min，剂量较低时，多巴酚丁胺可改善心肌收缩力，对变时性或心率的影响最小。 然而，在较高剂量时，多巴酚丁胺可能会导致心律失常。
总结
出现突发心脏病证据的患者应迅速分类并立即治疗，以降低发病率和死亡率。 氧气是心脏病患者的主要治疗方法，应在就诊时和初始评估阶段进行。 尽管患者在仔细监测下可能存活数年，但预后会因疾病的根本原因而异。
但等等，还有更多。 请务必在几周后回来阅读 第 2 部分在这里。 因为实在是太让人心碎了！
| 重点药物 | 药品类别 | 剂量范围 | 频率 | 路线 | 适应症 |
| 速尿 | 利尿剂 | 2 4毫克/公斤 | 根据需要每 2-4 小时一次，然后每 8 小时一次 | 慢性心力衰竭患者静脉注射效果最佳； 我是 | CHF引起的肺水肿 |
| 硝酸甘油 | 血管扩张药 | 耳廓上有 1/8 英寸条带 | 每6小时 | 外用 | 血管舒张以减少心脏后负荷 |
| 多巴酚丁胺 | β-1激动剂 | 2-10微克/公斤/分钟 | 中国国际广播电台 | IV | 正性肌力药可增加原发性心肌衰竭患者的心输出量 |
| 利多卡因 | I类抗心律失常药 | 40–80 微克/公斤/分钟 | 中国国际广播电台 | IV | 室性心动过速 |
| 普鲁卡因胺 | I类抗心律失常药 | 25–40 微克/公斤/分钟 | 中国国际广播电台 | IV | 室性心动过速 |
| 地尔硫卓 | 钙通道阻滞剂 | 0.25 mg/kg 缓慢推注 | 问 20 分钟 | IV | SVT +/- 心房颤动 |
| 艾司洛尔 | Β受体阻断药 | 0.01 mg/kg 缓慢推注 | 问 5 分钟 | IV | SVT |
| 硝普钠 | 硝酸盐 | 2至10微克/公斤/分钟 | 中国国际广播电台 | IV | 难治性CHF |
参考资料
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对于心脏病患者的吸氧率和治疗方式以及达到的氧合水平的信息有很好的参考价值。
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