2023年九月
由博士 Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, 运营总监/联合创始人, VETgirl
急诊室的心脏急症：第 2 部分（Garret Pachtinger 医生）
在这个 VETgirl 在线兽医 CE 博客中，Dr. Garret Pachtinger、VMD、DACVECC 回顾了您需要了解的有关心脏急症的信息。 如果您还没有阅读这个由两部分组成的博客的第 1 部分“急诊室的心脏急症：第 1 部分，”请务必阅读更多有关充血性心力衰竭、心律失常等的内容 点击这里.
心肺骤停/心肺复苏
心肺骤停与预后不良有关，并且随着技术和医学的进步并没有得到改善。 此外，以前在兽医学中使用的大多数方案都是从人类指南（美国心脏协会）推断出来的。 兽医复苏重新评估运动 (RECOVER) 最近完成了对兽医心肺复苏相关文献的系统回顾，并制定了第一个基于证据的共识小动物心肺复苏指南。 RECOVER 计划是兽医领域最早评估 CPR 并制定 CPR 指南的计划之一。
基本生命支持（BLS）
诊断出心肺骤停 (CPA) 后，应尽快启动基本生命支持 (BLS)，包括胸外按压、确保呼吸道通畅和通气。
循环：胸外按压
CPA 患者没有正向血流流出心脏，因此缺乏向组织输送氧气和清除组织中废物的能力，如果重新恢复血液循环，则会增加低氧血症、缺血性器官损伤和再灌注损伤的风险。组织血流量。 胸外按压的目标是提供肺血流量以供氧摄取和废物消除，并提供组织灌注以供氧输送以恢复细胞代谢活动。
开始闭胸心肺复苏时有两种理论。
《心脏泵理论》
对于猫、小型犬和龙骨胸较大的犬（如灰狗、杜宾犬），最常考虑这种情况。 在这个原理中，心脏被认为是主要元素，因为心脏被压缩在肋骨之间。 在此过程中，手动打开肺动脉瓣和主动脉瓣，导致血液从心室通过肺动脉瓣和主动脉瓣强力输送。 通过关闭两个 AV 瓣膜，然后进行人工舒张（休息和反冲）来重新充盈心室，可以防止逆流。
- 压迫直接发生在心脏上方（腹侧 1/3 胸部超过 4th-6th 肋间肌），患者侧卧
- 速率：100–120/分钟
- 在整个压缩周期中继续保持每分钟 10 次呼吸的通气率
- 两次按压之间允许胸部有足够的反冲力
胸泵理论
对于中型、大型和巨型圆胸品种（如拉布拉多犬、罗威纳犬），最常考虑这种情况。 根据这个原则，心脏被认为是次要元素而不是主要元素。 目标是用力按压改变胸腔内压力，从而导致心脏瓣膜的打开和关闭以及血流的运动。 胸腔内压力增加使胸腔脉管系统塌陷，从而防止逆行血流
该理论的重要原则：
- 按压发生在胸部最宽的部分，通常在 7th-8th 肋间隙
- 按压必须使胸部下压 1/3
- 速率 100–120/分钟
- 在整个压缩周期中继续保持每分钟 10 次呼吸的通气率
- 理想的压缩与松弛比为 1:1
- 两次按压之间允许胸部有足够的反冲力
虽然大多数患者会受益于侧卧位进行的心肺复苏，但与人类类似，斗牛犬等宽胸狗可能会受益于背卧位进行的心肺复苏。 在仰卧位进行心肺复苏时，按压应使胸骨下压 1 ½ 至 2 英寸。
胸外按压应以 2 分钟为一个周期不间断地进行。 新的压缩机在每个周期后开始胸外按压，以减少疲劳削弱 CPR 有效性的可能性。应尽量减少胸外按压的中断，以减少冠状动脉灌注压 (CPP) 下降的可能性。 CPP 是心肌血流量和自主循环 (ROSC) 恢复可能性的关键决定因素。
气道和呼吸：通气
尽管应尽可能减少胸外按压的延迟，但在心肺复苏期间，应尽快对患者进行气管插管以控制气道、氧合和通气。 虽然对于大多数兽医来说这不是常规做法，但插管可以侧卧位进行，以最大程度地减少气管插管放置过程中停止胸部按压的需要。 建议吸气时间约为 1 秒。
如果气管插管不易获得，口对口通气是改善氧合和废物（CO2） 移动。 为了进行口对口通气，用一只手紧紧地闭住患者的嘴，并伸展颈部以使口鼻与脊柱对齐。 这样可以打开气道，实现最佳的氧合和通气。然后，临床医生将嘴放在患者的鼻孔上，用力向鼻孔吹气，使胸部膨胀。
同样，在插管或通过口鼻通气技术期间，不应延迟胸外按压，而应在通气期间同时进行。 插管患者应以每分钟 10 次呼吸的速度通气，吸气时间约为 1 秒。 潮气量可以使用肺活量计进行评估，目标是每次呼吸大约 10 毫升/公斤。 应避免过度换气，因为这可能会导致二氧化碳浓度过低2 和脑血管收缩，最终减少灌注。
高级生命支持 (ALS)
启动 BLS 后，CPR 团队应启动高级生命支持 (ALS)。 ALS 侧重于药物治疗和电除颤。
根据停搏节律，药物治疗可能包括使用血管升压药、副交感神经阻滞剂和/或抗心律失常药、逆转剂、静脉输液和碱化药物。 因此，建议放置外周或中心静脉或骨内导管。
升压药
建议使用血管加压药来增加外周血管收缩并改善心输出量，因为即使是最有力的胸部按压也无法模拟健康患者的心脏功能。 然后由临床医生考虑使用药物来改善重要器官的灌注，包括心脏、肺和大脑，
- 肾上腺素通过刺激α引起外周血管收缩1肾上腺素能受体以及β1 和β2
- 最初建议低剂量（0.01 mg/kg）。 长时间心肺复苏后，可考虑高剂量给药（0.1 mg/kg）
- 虽然推荐通过静脉内或骨内途径给药，但肾上腺素也可以通过 ET 管给药（剂量加倍 – 低剂量 0.02 mg/kg；高剂量 0.2 mg/kg），通过长导管穿过气管内导管，并按 1:1 稀释等渗（0.9%）盐水。
- 加压素通过激活外周 V1 受体发挥血管收缩作用
- 它可以联合使用或代替肾上腺素，剂量为 0.8 U/kg IV/IO。
- 加压素的潜在益处包括在酸性环境中的功效，其中 α1受体可能对肾上腺素失去反应
- 加压素缺乏β1可能导致 ROSC 时心肌耗氧量增加和心肌缺血恶化的影响。
- 还可以使用上述肾上腺素描述的技术通过气管内插管施用加压素。
抗胆碱药
阿托品是心肺复苏中常用的抗胆碱能药物，也是一种副交感神经药物。 当狗和猫的心肺复苏期间，当原因被认为是心搏停止或与迷走神经张力增加相关的 PEA 的结果时，考虑按 0.04 mg/kg IV/IO 给药。 阿托品也可通过 ET 管给药（0.08 mg/kg）。
抗心律失常药
心室颤动或无脉性室性心动过速 (VT) 应尽早通过电除颤进行治疗。 如果电除颤不能纠正，可能需要药物治疗。 胺碘酮的剂量为 2.5–5 mg/kg IV/IO。 或者，如果没有利多卡因 2 mg/kg 缓慢 IV/IO 也是一种替代方案。 胺碘酮的副作用包括过敏反应、低血压、外周血管舒张、风团或荨麻疹。 如果 ROSC 后出现这些症状，建议使用苯海拉明（2 mg/kg IM）和/或抗炎皮质类固醇（0.1 mg/kg 地塞米松磷酸钠 IV）治疗。
逆转剂
当最近使用可逆麻醉药物时，应考虑使用逆转剂。 纳洛酮（0.01 mg/kg IV/IO）可用于逆转阿片类药物，氟马西尼（0.01 mg/kg IV/IO）用于苯二氮卓类药物，阿替美唑（0.1 mg/kg IV/IO）或育亨宾（0.1 mg/kg IV/IO）可用于逆转阿片类药物。 IO) 对于 α2 激动剂。
静脉 (IV) 液体
不建议在心肺复苏期间给血容量正常或血容量过多的患者静脉输液，因为这会增加右心房压力，导致大脑和心脏的灌注减少。 相反，对于低血容量患者，建议静脉输液以恢复足够的循环容量，并通过改善灌注来提高胸外按压的效果。
皮质类固醇
不建议在对狗和猫进行心肺复苏期间使用皮质类固醇。 没有大量证据表明心肺复苏期间使用类固醇有显着益处。 此外，使用类固醇的副作用包括胃溃疡、免疫系统抑制和肾脏前列腺素生成减少。
碱化疗法
对于 CPA 延长（超过 10-15 分钟）的患者，可以考虑碱化治疗。 可以考虑以 1 mEq/kg（稀释静脉注射）剂量施用碳酸氢钠。 这种疗法的基本原理是，由于灌注不良和 CO 积聚，延长 CPA 会导致严重酸血症（乳酸、尿毒酸和静脉呼吸性酸中毒）2。 酸血症最终导致血管舒张并抑制正常的酶和代谢活性。
电除颤
心室颤动 (VF) 患者可考虑进行电除颤。 除颤器可以是单相的（在一个方向上穿过电极片输送电流）或双相的（在一个方向上输送电流，在相反的方向上反向输送电流）。
- 建议使用双相除颤器，因为成功对患者除颤所需的电流较低，从而降低心肌损伤的可能性。
- 单相除颤器的初始剂量为 4-6 J/kg，而双相除颤器的初始剂量应为 2-4 J/kg。 如果第一次除颤不成功，可以通过增加 50% 的剂量来尝试第二次除颤。
除颤后，应立即恢复胸外按压。 在重新评估心电图并确定患者是否因持续性室性心动过速而需要额外除颤之前，应执行完整的 2 分钟心肺复苏周期。
开胸心肺复苏术
与闭胸心肺复苏相比，开胸心肺复苏可提高输出效果。 重要的是，开胸心肺复苏更具侵入性、成本更高，并且需要大量的 ROSC 后计划。 开胸心肺复苏的适应症包括心包疾病、胸膜腔疾病和胸壁缺陷，例如多处肋骨骨折或连枷胸。 如果患者在全身麻醉下进行腹部手术，可以通过切开隔膜进行直接心脏按摩。 最后，巨型品种和胸部非常大的狗可能对闭胸心肺复苏没有反应，对于这些患者，应考虑开胸心肺复苏。
额外监控
常用的 CPR 监测设备包括脉搏血氧仪、直接和间接血压监测仪、持续心电图 (ECG) 和呼气末 CO2 监视器（ETCO2).
心电图（ECG）
心肺复苏期间的心电图监测用于诊断停搏心律
- 心搏停止
- 无脉冲电活动 (PEA)
- 心室颤动（VF）。
心电图还用于确定治疗期间和治疗后心律是否发生变化。
呼气末二氧化碳
埃科2 心肺复苏期间有几个迹象。 一项指标是确定气管插管是否成功。 如果气管插管被错误地放置在食道中，则几乎不会有读数。 如果存在可测量的 CO2 通过 ETCO2，这将有助于正确放置气管插管。 重要的是，如果自主循环 (ROSC) 恢复，ETCO2 由于流通量的迅速增加，将迅速增加。 因此，它被用作 CPR 期间 ROSC 的早期指标。
结论
如有疑问，兽医必须能够轻松地在兽医急诊室处理心脏紧急情况，以帮助提高总体生存率。
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如果实现 ROSC，是否有系列实验室也可用于评估患者以及监测心电图、血压和 ETCo2？ 可能的血气、血糖和电解质检查将给出可能再次发生 CPA 事件的任何其他迹象。