2023年 十一月
急诊室治疗贫血的方法：第 1 部分（Garret Pachtinger 博士）
由博士 Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, 运营总监/联合创始人, VETgirl
在这两个部分的第 1 部分中 职业女孩 在线兽医继续教育 新闻，博士 Garret Pachtinger, DACVECC 讨论了狗和猫贫血的治疗方法。如果您即将在兽医急诊室看望贫血患者，请了解应如何对贫血进行“分类”以及适当的诊断和治疗！不要忘记几周后回来查看 贫血：此博客的第 2 部分此处 太！
简单来说，贫血可以分为三类：
- 失血
- 溶血（破坏）
- 产量减少
分为这三个类别之一不仅仅是学术性的，而是允许临床医生为诊断检查和与客户的沟通形成更有针对性的差异列表。尽管存在花哨且更昂贵的诊断方法，但人们不能忽视简单包装细胞体积 (PCV) 和总固体量 (TS) 评估贫血的经济实用性。例如，如果 PCV 和 TS 均较低，则应怀疑急性失血。相反，总固体含量正常的低 PCV 与溶血或红细胞生成减少一致。
下面的图表包含一些示例，说明 PCV 和 TP 一起如何帮助指导您的诊断和治疗计划：
如果我们继续采用简单、经济、易于使用的诊断方法，精明的临床医生也可以评估血涂片。如果血涂片显示多色性和红细胞大小不均，这通常表明存在再生反应。相反，缺乏这些细胞可能表明存在非再生反应。
如果贫血，玻片凝集试验是 3rd 您的贫血“工具箱”中应该有具有成本效益的测试。特别是怀疑溶血时（低 PCV、正常 TP、黄疸血清/患者）。为了进行玻片凝集，将来自紫色顶管或毛细管的一滴抗凝血液与一滴 0.9% NaCl 混合。
基于这些快速、简单、经济高效的诊断（PCV/TP、血涂片、玻片凝集），我们通常可以快速排除或排除可能的原因：
- 失血（例如腹血、胸血、胃肠道出血、骨折部位等）
- 溶血（IMHA、寄生虫、锌中毒、低磷血症等）
- 产量减少（慢性病、肾病、FELV、艾迪生病等）
让我们深入探讨贫血的一些具体原因，讨论临床评估、诊断和潜在的治疗方法。
失血：腹部血液
定义为腹膜或腹膜后间隙的游离血液。它最常见地分为非创伤性和创伤性原因，非创伤性原因进一步分为凝血障碍和非凝血障碍（自发性）。患者可出现轻度且自限性的内出血。患者还可能出现快速而严重的出血，如果不及时干预，最终会致命。临床医生有责任进行快速评估并提供紧急治疗，以进一步降低发病率和死亡率。
信号和历史：
在评估腹血患者时，品种、年龄和病史非常有帮助。创伤通常是一种主诉，由主人提供信息，也是直接分诊历史的一部分，指导进一步的患者评估和治疗。如果病史未知，临床检查结果（见下文）可以提供一些有关外伤可能性的重要线索。如果没有外伤史或证据，信号可以帮助形成鉴别诊断和治疗计划。例如，2 岁狗的自发性腹血更有可能是接触灭鼠剂所致，而 14 岁的大型犬自发性腹血更有可能是由肿瘤引起。
体检：
大多数出现腹腔积血的动物都会有嗜睡、虚脱、运动不耐受和虚弱的历史线索。体检异常包括粘膜苍白、毛细血管再充盈时间延长、股动脉搏动急促（短而窄）、心动过速和呼吸急促。腹部出血的创伤性原因的证据可能包括瘀伤、擦伤、撕裂、骨折和/或路疹。无论出血是外伤性还是非外伤性，腹腔都是临床上严重内出血的最常见部位。根据失血的量和速度，症状的范围可能从轻度贫血到失血性休克。皮肤和粘膜表面出血，如瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便、便血和/或血尿，更可能在原发性止血障碍（血小板减少症或血小板病）中出现，而在凝血缺陷中则较少见。引起腔出血。
诊断测试：
出血患者的最小数据库包括细胞压积 (PCV)、总蛋白 (TP)、血尿素氮 (BUN) 和血糖 (BG)。更多紧急数据库信息包括血气分析、乳酸和电解质。还应获取血压和心电图。与腹部血液一致的常见发现包括 PCV 降低、TP 降低和乳酸升高。此外，低血压（低血压）和窦性心动过速（心电图）也很常见。血涂片可用于评估血小板、评估红细胞形态以及进行分类血细胞计数。每个高倍油浸区域的每个血小板代表大约 15-20,000 个血小板/μl 血液。应仔细评估载玻片的羽状边缘，因为那里可能会发现白细胞和血小板聚集，尤其是血小板聚集，这可以解释在尝试计算估计血小板计数时单层中血小板计数低于预期的原因。
对于腹血患者来说，影像学检查也是一种有价值的诊断工具。 X光片可能显示浆膜细节减少、器官肿大、腹部肿块、膈肌和/或体壁疝。浆膜细节减少可能表明有游离腹膜液。另外，许多人现在使用超声波作为更详细的诊断工具。具体来说，超声波与 FAST（聚焦超声创伤评估）方案结合使用。 FAST 方案是检测腹血的最快、最灵敏的方法。如果无法方便地进行超声检查，可以进行四象限腹部穿刺术以获得游离腹液。除非存在凝血病，否则通过该技术获得非凝血性出血液支持游离腹液的诊断。如果严重出血，则应评估液体的 PCV 和 TP。急性出血往往有与外周血相似的PCV和TP。应对液体进行细胞学评估，以评估炎症、细菌或肿瘤细胞。
在腹腔内发现出血性液体可确诊腹腔积血。根据临床表现可以考虑的其他积液诊断包括：
- 如果怀疑膀胱破裂，则测量钾和肌酐
- 如果怀疑胆囊破裂，则测量胆红素
让我们更多地讨论腹部出血的一般类别：
凝血性血液腹部：
凝血障碍导致的出血最常见是由二级止血系统疾病引起的。主要止血系统（血小板）的疾病很少会导致腔出血。
腹血最常见的凝血病原因之一是毒性，特别是抗凝血灭鼠剂中毒导致的维生素 K 缺乏。虽然这种情况可能发生在任何年龄，但它是年轻患者自发性（非创伤性）腹血的最常见原因。如果怀疑抗凝血灭鼠剂中毒，目标是通过服用维生素 K1 来防止进一步出血并逆转凝血障碍。对凝血障碍患者的治疗还可包括输血药物，包括全血、浓缩红细胞和/或新鲜（冷冻）血浆。
外伤性腹血：
因外伤而出现腹血的患者的治疗取决于出血、贫血和并发损伤的严重程度。关于腹部出血的创伤性原因，最终缺乏证据支持立即手术与药物治疗。作者认为，大多数创伤性腹血病例可以通过非手术措施进行治疗。如果稳定失败，临床医生应准备进行手术。虽然手术干预通常可以避免，但这些患者可能需要立即进行重症监护，包括静脉输液和输血。
如果存在血容量不足，则需要静脉液体复苏。液体疗法的选择包括等渗晶体疗法、高渗晶体疗法或合成胶体疗法。
- 等渗晶体 10-30 ml/kg IV 推注
- 合成胶体 2-5 ml/kg IV 推注
- 高渗盐水 (7.5%) 2-4 ml/kg IV
无论选择哪种液体，由于全身血压突然升高的风险以及出血增加的担忧，都需要仔细监测。对于严重的急性失血，需要输血或血液替代品。使用的血液制品（浓缩红细胞、全血）取决于可用性和止血疾病的类型。
需要监测以帮助指导进一步治疗和病例管理的具体变量包括：
- 血压
- 心率
- PCV 和 TP
- 乳酸
据报道，针对此类创伤性疾病的一种特定复苏疗法是低血压复苏。该技术采用少量液体而不是大量快速液体，目的是增加灌注，但可耐受多普勒血压 80-100mmHg 的轻微低血压。这种方法已被证明可以降低创伤后腹部出血的人类患者的死亡率。该理论认为，破坏正在形成的血凝块的可能性较小，并且出血将会停止。其他支持措施包括腹部外部反压、严格的笼内休息、镇痛和小心处理。
如果您有导尿管，则可以测量腹内压。这就像测量中心静脉压一样，可以通过旋塞阀和水压计轻松完成。压力高于 25cm H2O 与器官灌注减少有关。
该图片由Pixabay在Pixabay上发布
自发性腹血：
这一类别与腹血的其他常见原因不同。获得全面的病史和现场诊断可以快速减少对外伤性腹部血液或凝血病的怀疑。通常患有外伤性腹腔积血，患者近期有外伤史，例如车辆外伤。体检结果也可能增加对不明外伤的怀疑，例如瘀伤、肋骨骨折、皮肤擦伤或撕裂。 PT 凝血测试（凝血酶原时间）等护理诊断也非常有帮助。在存在腹血的情况下，PT 测试正常或略微升高，会减少对凝血病的主要原因的怀疑，因为临床经验需要 PT 测试超出范围（或接近超出范围）才能增加凝血障碍的可能性。怀疑主要原因是凝血障碍导致腹血。轻微升高通常可被认为是消耗性凝血病。
一旦排除了创伤和凝血障碍的原因，特别是对于年龄较大且通常为大型品种的狗（尽管没有研究表明小型品种的狗有任何不同），术语自发性（或非创伤性、非凝血障碍）腹血可以使用。
有几项研究评估了自发性（非创伤性、非凝血性）腹血。这些研究表明，肿瘤形成是根本原因，最常见的是破裂的脾血管肉瘤（65-85%）。确实存在其他原因，包括良性（血肿破裂）和恶性（例如间皮瘤、癌、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤），但不幸的是，绝大多数的可能性是老年犬的自发性腹腔积血是由脾血管肉瘤引起的。
这些患者常常出现休克，特别是低血容量休克。体格检查结果可能包括心动过速、脉搏不佳、粘膜苍白、呼吸频率和努力增加以及腹部肿胀并可触及液体波。与腹血的其他原因一样，首要任务应该是稳定病情（例如静脉导管放置、液体治疗、氧疗等）。根据患者的病情，有争议的液体治疗选择包括等渗晶体、高渗盐水、胶体，甚至血液制品。
诊断工作
在诊断和稳定后，由于这些狗通常是老年犬，主要关注的是肿瘤过程，因此要考虑的诊断应包括：
- 血液检查（CBC 和化学筛查）——检查细胞计数、器官值、电解质，并对需要纠正的代谢或电解质紊乱进行整体评估
- 凝血测试（特别是凝血酶原时间 – PT）——应该在就诊时的初始诊断中进行，以将患者归入这一特定类别（非创伤性、非凝血障碍）——但如果没有，则应在术前进行。
- 胸部 X 光检查——虽然有助于评估心脏的大小和形状，但推荐胸部 X 光检查的主要原因通常是为了识别肺部转移。肺转移的存在会严重恶化预后，并可能使该患者不适合进行手术和麻醉。
- 腹部超声检查——我个人对腹部超声检查和为客户解释的经验属于以下三种情况之一：
-
- 有一个可以识别的孤立肿块（脾脏、肝脏等）。通常，放射科医生不愿意（并且拒绝）记录他们对恶性肿瘤的印象，虽然对区分良性肿瘤或恶性肿瘤没有帮助，但存在的孤立肿块有望让人们认为该患者是更好的手术候选者在没有弥漫性疾病的情况下。主人还必须明白，有可能存在微观疾病（超声波无法看到），这些疾病可能会在探查过程中被发现。
- 存在多个肿块（不仅仅是在一个器官上）。虽然无法确认是否为恶性肿瘤，但整个腹部存在多个肿块会给人一种更有可能发生恶性肿瘤的印象，并且该患者可能比之前仅有一个肿块的患者更适合接受手术。
- 尚未发现肿块/病变。届时，需要进一步调查（无人目睹的创伤？），并且可能需要进一步稳定以记录进展。
是否每个患者都需要进行超声检查？我有一些客户，无论超声波检查结果如何，都想拯救他们的宠物。超声检查结果本质上是学术性的吗？如果客户了解在手术过程中可能存在并发现弥漫性疾病的风险，从而导致打电话讨论人道安乐死，那么节省 400-600 美元的超声检查费用并直接进行手术不是合理的吗？稳定后进行手术并进行额外的诊断？最终，一旦临床医生尽其所能稳定病情，就需要进行剖腹探查术。
了解更多信息 几周后“急诊室贫血治疗方法”的第 2 部分 这里!
参考文献（第 1 部分和第 2 部分）：
- Aronsohn MG、Dubiel B、Roberts B、Powers BE.狗急性非创伤性腹腔积血的预后：60 例回顾性分析（2003-2006 年）。 是。动画。医院。副教授。 2009年45月/72月； 77:XNUMX-XNUMX。
- Brockman DJ、Mongil CM、Aronson LR、Brown DC。狗和猫腹腔积血的实用方法。 北美洲兽医诊所小动物实践。 2000年30月； 3（657）：68-XNUMX。审查。
- Clifford CA、Pretorius S、Weisse C、等。狗的局灶性脾脏和肝脏病变的磁共振成像。 J 兽医实习医生 2004；18:330–338
- 克罗齐马，法比安TC，等。美国田纳西大学孟菲斯分校外科系普雷斯利地区创伤中心。钝性肝损伤的非手术治疗是血流动力学稳定患者的首选治疗方法。前瞻性试验的结果。 安苏格。 1995年221月； 6（744）：53-753；讨论5-XNUMX。
- Delgado Millán MA，Deballon PO。西班牙赫塔菲大学医院外科。计算机断层扫描、血管造影和内窥镜逆行胰胆管造影在肝和脾损伤的非手术治疗中的应用。 世界外科杂志。 2001 年 25 月； 11（1397）：402-XNUMX。
- Feldman BF、Zinkl JG、Jain NC，编辑。沙尔姆兽医血液学。第五版。费城：Lippincott Williams & Wilkins，5。
- Hammer AS、Couto CG、Swardson C、Getzy D. (1991)、J 兽医实习医生，第 5 卷，第 1 期，第 11-14 页。
- Hammond TN，Pesillo-Crosby SA。有脾肿块和需要输血的腹腔积血的贫血犬血管肉瘤的患病率：71 例（2003-2005 年）。 J Am 兽医医学协会。 2008年15月232日； 4（553）：8-XNUMX。勘误： 美国兽医医学杂志.
- 哈吉斯 AM，费尔德曼 BF。 （1991），日本汽车制造商协会，卷。 198，第 5 期，891 月，第 894-XNUMX 页。
- Herold LV、Devey JJ、Kirby R、Rudloff E. 犬腹腔积血的临床管理。J Vet Emerg Crit 护理 2008;18(1):40–53.
- 霍珀·K，贝特曼。止血的最新观点：与脓毒症相关的止血功能障碍的机制。J Vet Emerg Crit 护理 2005; 15(2): 83-91
- Levinson JG、Bouma JL、Althouse GC、Rieser TM。在对自发性腹腔积血的狗进行腹部超声检查时检测到单发性病变与多发性病变时的恶性肿瘤患病率：31 例（2003-2008 年）。 J Vet Emerg Crit Care（圣安东尼奥）。 2009年19月； 5（496）：500-XNUMX。
- 米利斯 DL、豪普特曼 JG、富尔顿 RB。 (1993),兽医外科，Vol。 22，No.2，pp。93-97。
- 蒙吉尔 CM、德罗巴茨 KJ、亨德里克斯 JC。宾夕法尼亚大学，费城。28 例创伤性腹腔积血：回顾性分析。 J Am Anim Hosp 协会。 1995年31月-3月； 217（22）：XNUMX-XNUMX。
- 中村 K、佐佐木 K、村上 M、等。对比增强超声检查用于表征狗的局灶性脾脏病变。 J 兽医实习医生 2010; 24：1290-1297。
- Pintar J，Breitschwerdt EB，Hardie EM，Spaulding KA.狗急性非创伤性血液腹部：39 例回顾性分析（1987-2001）。 是。动画。医院。副教授。 2003年39月/518月； 522：XNUMX-XNUMX。
- Scott-Moncreiff JC、Treadwell NG、McCullough SM、Brooks MB。 （2001），美国家庭协会卷。 37，第220-227。
- Smith SA，基于细胞的凝血模型。J Vet Emerg Crit 护理 19(1) 2009: 9-10
- Sorenson SR、Rozanski EA、Tidwell AS、等。 对创伤方案超声检查重点评估的评估，以检测参与机动车事故的狗的游离腹液。 J Am 兽医医学协会 2004; 225：1198-1204。
- Streeter EM、Rozanski EA、de Laforcade-Buress A、Freeman LM、Rush JE。卡明斯兽医学院，塔夫茨大学，北格拉夫顿，马萨诸塞州。狗车辆创伤评估：239 例（2001 年 XNUMX 月至 XNUMX 月）。 J Am 兽医医学协会。 2009 年 235 月； 4(405)：8-XNUMX。
- 萨尔马，等. 兽医血液学和临床化学。费城：Lippincott Williams & Wilkins，2004 年。
只有 VETgirl 成员可以发表评论。 登陆 or 加入VETgirl 现在！