2023年九月
如何治疗狗中风 作者：Lexi Hansen，BS、LVT、RVT、VTS (ECC)
作者：Lexi Hansen，BS、LVT、RVT、VTS (ECC)、ECC 兽医技术员经理，北卡罗来纳州卡里 BluePearl 宠物医院
在今天的 VETgirl 博客中，客座兽医技术员博主 Lexi Hansen、BS、LVT、RVT、VTS (ECC) 评论了所有中暑的事情！ 虽然夏天即将结束，但气候变化带来的炎热显然还没有结束！ 在兽医学中，我们经常会在夏季和气温升高时发现狗中暑。 在这篇博客中，学习如何识别和治疗它！
什么是中暑？
中暑被定义为非热原性核心体温升高超过 105.8⁰F/41⁰C 并伴有中枢神经系统 (CNS) 功能障碍。 在兽医学中，中暑可分为两类：劳累性中暑和环境性中暑。 劳力性中暑是由运动引起的，或者可以在不适应环境的狗身上看到。 环境中暑是由于环境温度升高造成的，如果缺乏足够的冷却手段（例如水或遮荫），可能会加剧中暑。
当疑似中暑的患者到您的兽医诊所就诊时，了解全面的病史和诊断至关重要。 这将不可避免地有助于指导治疗计划，因为治疗需要快速和积极才能成功。 患者通常会出现虚脱、呼吸急促、共济失调或定向障碍的病史。
中暑时，我们可以看到以下临床症状：
•心动过速
• 呼吸急促
• 注射粘膜
• 温度 > 103.5⁰F/39.7⁰C*
•呕吐
•腹泻
• 吐血
• 便血
• 梅莱娜
• 凝血功能障碍的体征（例如瘀点、瘀伤、红斑）
• 心血管衰竭/休克（例如心动过速、灌注不良、脉搏微弱）
• 中枢神经系统症状（例如，精神迟钝、昏迷、震颤、癫痫发作）。
*通常，我们可能没有准确的患者峰值体温，因为大多数主人经常在就诊前尝试主动给宠物降温（例如冷水、风扇、空调等）。
正常体温调节
身体有正常的冷却方法来帮助维持体内平衡，包括蒸发、传导、对流和辐射。 蒸发是狗自我冷却的最重要方法之一。 这是通过喘气和随后水分蒸发而发生的。 这种冷却方法在炎热、潮湿的环境中效果较差。 传导是将热量从一个物体传递到另一个物体。 这就是为什么你经常会发现狗寻找一个凉爽的地方躺下，因为在凉爽的表面上接触它们浅色毛发的腹部会导致热量传递（同样，病人躺在冰冷的不锈钢轮床或手术床上时体温会降低）医院的桌子！）。 对流是指空气在身体上的运动可以将热量散发到环境中。 这种情况最常见于风或风扇。 辐射是指身体自然地将热量散发到环境中。 当环境温度达到患者体温时，这种方法的效果就会减弱。
正常情况下，患者全身热量的一半以上是通过对流和辐射散发的。 当身体无法散发积聚的热量时，就会发生中暑。
身体有一个位于下丘脑前部的体温调节中心，可将核心体温维持在一个非常窄的设定点之间。 大脑中的这个温度调节中心非常敏感，它可以感知核心体温低至 1°C 的非热原变化。 当体温升高到正常设定点之外时，会引发体内一系列变化以维持止血。
中暑的病理生理学
一旦患者开始积累的热量超过正常方法散发的热量，身体就会触发补偿途径，以帮助进行更积极的冷却。 第一步是外围血管舒张，以增加通过体被的热量损失。 心血管系统首先通过提高心率来帮助实现这一点。 这与全身血管阻力的降低一起，将确保最大的血流以及随后通过外周的最大的热量损失。
如果这些最初的补偿方法不起作用，身体就会继续尝试让自己降温； 然而，在此阶段可能会出现有害的副作用。 患者将开始表现出内脏血管扩张，这可能导致静脉淤积和循环量减少。 缺乏向前的血流显着降低了通过体皮的散热，并且内脏血管舒张引起的静脉汇集导致低血压和不可避免的循环性休克。
随着身体继续因整体灌注不足而失代偿，可能会发生大规模细胞破坏、热损伤以及重要器官的损伤或衰竭。 多器官功能障碍综合征（MODS），身体系统可能因中暑而受到影响； 重要的是要认识到如何监控和支持每个系统，以制定有效的治疗计划并监控衰退情况。
中暑引起的身体系统并发症
患者经常出现一定程度的中枢神经系统功能障碍。 他们可能会出现轻微的中枢神经系统症状，如共济失调或精神迟钝，直至癫痫发作、昏迷，甚至死亡。 这可能是由于大脑灌注不足、血栓、脑水肿、脑出血、颅内压（ICP）升高或直接血管损伤所致。 为了支持患者的中枢神经系统并治疗脑水肿，建议抬高患者的头部，同时避免压迫颈静脉。 使用高渗盐水或甘露醇可降低 ICP。 甘露醇是一种渗透性利尿剂，对于脱水、低血压和担心颅内出血的患者可能是禁忌的。
•心血管
我们可以看到多种影响心血管系统的功能障碍，包括心律失常（例如室性心动过速等）。 对于危重中暑患者，必须进行适当的心电图（ECG）监测。 如果出现灌注改变的体征（例如低血压、面色苍白等）或持续性心动过速（例如 HR > 180 bpm），室性心律失常应使用利多卡因等抗心律失常药物治疗。 心律失常的次要原因，如电解质异常（如低钾血症、高钾血症等）、酸碱紊乱或疼痛，应进行评估，并在适当的情况下进行治疗，以维持心脏功能。 人们还担心灌注不足继发的副作用，例如心肌缺血。
• 凝血障碍
动脉、毛细血管和静脉结构等脉管系统广泛受到中暑的影响； 血管通透性增加可导致水肿和低蛋白血症。 内皮损伤导致凝血活酶和因子 XII 的释放，从而激活凝血级联。 中暑时，全身损伤导致凝血因子过度释放和利用； PT/PTT 延长和血小板减少是常见的。 此时，身体将开始表现出全身炎症反应综合征 (SIRS) 和/或弥散性血管内凝血 (DIC) 的迹象。 DIC 可能不会立即被发现，它表现为脉管系统中的微血栓，但也可能表现为由于凝血级联的严重过度刺激而导致的自发出血。 这可以在皮肤上看到瘀点或瘀斑。
与中暑相关的 DIC 临床症状可能包括：
• 鼻出血
• 静脉导管插入部位出血
• 吐血
• 便血
• 梅莱娜
• 血尿
• 癫痫发作（中枢神经系统出血）
一旦患者出现 SIRS 或 DIC 迹象，治疗应集中在积极的支持治疗和输注新鲜冰冻血浆 (FFP) 以尝试补充凝血因子。
•呼吸
中暑时，由于肺栓塞（继发性凝血病）、肺泡出血和肺水肿，肺系统可能无法正常进行氧交换。 即使快速识别和治疗，患者的呼吸状态也可能持续下降。 也可能出现其他肺部并发症，如吸入性肺炎和非心源性肺水肿（NCPE）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后者预后较差。 如果需要，提供氧气支持和通气支持非常重要。 应密切监测患者的呼吸频率和用力，包括脉搏血氧饱和度和血气监测。 最好进行基线胸部X光片以监测住院期间的任何变化。
• 肾脏
肾脏系统对低血压和急性损伤非常敏感，需要密切监测。 我们经常看到继发于 MODS 的氮质血症和尿量减少（例如少尿和无尿）。 中暑造成的继发性损害可能导致患者继发于长期低血压、SIRS、DIC 和肾小管坏死等急性肾损伤。 放置留置导尿管并监测细节将有助于指导治疗计划。
•肝脏
肝脏系统通常有助于产生凝血级联的维生素 K 依赖性因子，但在严重中暑时却无法做到这一点。 长期灌注不足和内脏血管舒张造成的热损伤很常见。 由于凝血障碍，微栓塞可能开始形成。 低血糖也可见于中暑，继发于肝功能下降、细菌易位、脓毒症或血糖利用增加而产生严重减少。
• 胃肠道 (GIT)
胃肠道是犬类患者的休克器官，可能会因中暑而受到严重影响。 可能会发生粘膜损伤，导致渗透性过高和细菌移位出胃肠道（导致败血症）。 胃肠道的支持治疗可能包括止吐药（以预防继发性吸入性肺炎）、止泻药、抗酸药（例如法莫替丁等 H2 阻滞剂、泮托拉唑等质子泵抑制剂等）以及明智的抗生素（如果适用） 。
中暑可导致多个器官系统严重损伤。 这些危重人群患 MODS（定义为两个或多个器官系统功能障碍）的风险很高。 众所周知，这种疾病过程会增加发病率和死亡率，并显着增加患者在 ICU 的停留时间。
中暑的治疗
对于危重的中暑患者，迅速稳定病情势在必行。 这可能包括氧疗、用静脉导管建立静脉通路、检查血糖、治疗低血糖、用晶体液进行容量复苏以及降温措施/体温调节。
首先，确保患者有安全、通畅的气道，并且有充分的供氧和通气。 立即保证流过氧气。 一些患者，尤其是中暑高危患者（例如短头犬、肥胖患者、黑毛或长毛狗或喉麻痹患者）可能需要插管或放置气管切开插管。
接下来，您需要快速获得静脉通路以开始液体治疗。 放置静脉导管时收集血液是理想的选择。 应立即评估统计血糖以及 PCV/TS。 您需要限制我们对这些患者进行静脉切开术的次数，尤其是当我们不知道他们的凝血状态时。 您将能够通过进行化学检查、全血细胞计数 (CBC)、细胞压积 (PCV)、电解质、血气、凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT) 来获得有关患者状态的信息。 即使我们在呈现时没有看到这些值的异常，拥有基线也非常有帮助，以便我们可以继续监控趋势。 中暑引起的临床病理变化可能包括血清肝肾值升高、高乳酸血症、低血糖、血小板减少、血液浓缩和 PT/PTT 延长。 中暑时也会出现电解质异常，包括高钠血症、高钾血症或低钾血症。
中暑患者需要进行液体治疗。 应使用平衡的等渗晶体。 根据血糖水平，可能需要补充葡萄糖（2.5-5%）； 应经常检查并酌情调整这些内容。 胶体的使用应仅限于严重低蛋白血症患者。 如果患者存在凝血功能障碍（例如，PT/PTT 延长等），则可能需要输注血浆。
应该以受控的方式为患者降温。 使用风扇、在腹股沟区域之间放置冷湿毛巾、将患者放在凉爽的治疗台上或使用室温静脉输液都会有所帮助。 我们希望避免浸入任何冰冷的浴缸或直接冰袋中，因为这些可能会导致周围血管收缩，并将患者的所有温血分流到重要器官，从而导致进一步的损害。 应至少每 5 分钟监测一次温度，一旦温度达到约 103.5⁰F/39.7⁰C，就应停止主动冷却工作。 一旦主动冷却停止，身体可能会继续冷却，导致体温明显降低。
灭菌监测
中暑患者需要加强护理和密切监测。 您应该持续评估患者的灌注、水合状态、血糖、乳酸、血气、血压、尿量、生命体征、心电图和精神状态。 护理是管理这些患者的重要组成部分，因为他们通常不能卧床且时间密集。
预测
中暑患者的死亡率为40-50%。 不幸的是，即使采取积极的支持治疗，预后也可能很严重。 快速而积极的护理对于实现最佳结果至关重要。 导致死亡或安乐死的往往是继发并发症，如 SIRS、脓毒症、MOD 和 DIC。
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