2024年XNUMX月
By 切尔西·卡米奥洛, BS, CVT, VTS (SAIM), BluePearl (内科)
肾上腺皮质机能亢进：容易发现，难以诊断
该 职业女孩 在线兽医继续教育 新闻，我们揭开了如何诊断库欣病的谜团。每个人都知道库欣病的典型症状：喘气、PU/PD、大腹便便、皮肤薄和脱发。但哪种测试更能诊断它呢？这些测试是如何进行的？治疗开始后建议进行哪些监测？请继续阅读，切尔西将回答这些与库欣病相关的常见兽医诊断问题。
在进行库欣病检测之前，强烈怀疑库欣病非常重要。在选择开始哪种诊断测试之前，考虑患者的性格也很重要。这些测试都不是 100% 准确，结果可能会受到疾病或压力的影响。
一旦患者出现暗示库欣病的强烈临床症状，通常第一步是进行常规血液检查，包括全血细胞计数、化学检查和尿液分析。
糖皮质激素分泌过多通常会导致“应激性白细胞图”，其特征为淋巴细胞减少、嗜酸性粒细胞减少、中性粒细胞增多和单核细胞增多。1 任何患病的狗都可以表现出应激性白细胞图，因此仅凭这一点并不能诊断库欣病。 85-90% 的肾上腺皮质机能亢进犬的碱性磷酸酶 (ALP) 活性增加。1 患有库欣病的狗还可能表现出轻度高血糖，以及由于系统中过量糖皮质激素的免疫抑制而潜在的尿路感染。在大多数情况下，这些患者的尿比重也会低于 1.020，并伴有蛋白尿。
根据这些结果，下一步将是进行针对库欣病的诊断测试。有多种选择，包括尿皮质醇：肌酐比值、促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验、低剂量地塞米松抑制试验、高剂量地塞米松抑制试验和内源性ACTH。低剂量地塞米松抑制试验 (LDDST) 是无并发疾病患者自发性库欣综合征的首选筛查试验。对于患有非肾上腺疾病（例如糖尿病）或怀疑医源性库欣综合征的患者，首选 ACTH 刺激试验。2
肾上腺皮质机能亢进症分为三种类型。第一种是垂体依赖性肾上腺皮质功能亢进症（PDH），其中垂体有一个肿瘤，无论皮质醇存在多少，它都会持续产生ACTH，从而破坏负反馈循环。第二种是功能性肾上腺肿瘤（FAT），肾上腺上的肿瘤释放过量的皮质醇，导致垂体停止产生ACTH，导致ACTH浓度过低。 PDH 占肾上腺皮质功能亢进病例的 80-85%，其中 15-20% 为 FAT。第三种类型的肾上腺皮质机能亢进症是医源性肾上腺皮质机能亢进症，其继发于给予糖皮质激素。 ACTH 刺激测试可以区分阿狄森病、库欣病和医源性库欣病，但无法区分 PDH 和 FAT。在大多数情况下，LDDST 可以区分 PDH 和 FAT，但在某些情况下可能需要进行高剂量地塞米松测试。
尿液皮质醇：肌酐比率
该测试对于排除库欣病非常有用，但不够具体，无法用作诊断测试。该测试是通过收集免费的尿液样本（通常是早上的第一次尿液）并将其发送到实验室进行评估来进行的。如果患者承受一定程度的压力，尿液中的皮质醇就会升高。因此，尿液样本无法在兽医诊所采集，因为那里的压力水平通常最高。该检测灵敏度高（100%），但特异性低（22%）；因此，正常的 UC:CR 测试（<10）可排除库欣病，但高 UC:CR 不能用于确诊库欣病。1
促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验
ACTH 是健康动物体内自然产生的一种激素。垂体-肾上腺轴作为负反馈回路发挥作用。 ACTH 由垂体产生，然后告诉肾上腺释放皮质醇。一旦身体血液中含有足够的皮质醇，就会对垂体产生负反馈，从而停止产生促肾上腺皮质激素。
当进行 ACTH 刺激时，您将施用合成 ACTH，然后测量血液中皮质醇的水平。合成 ACTH (Cortrosyn™) 的静脉注射剂量为 5 mcg/kg。最初，患者接受一整瓶（1 mcg），但由于成本和可用性，剂量修改为 250 mcg/kg IV。因此，如果第一次剂量意外地在静脉外给药，则可以重复该剂量。在给予 Cortrosyn™ 之前收集血清分离管样本，然后在患者接受 Cortrosyn™ 后 5 小时再次收集。黄疸和血脂会影响结果，因此建议患者在进行此测试前禁食。这对于糖尿病患者来说可能很困难，在这种情况下，这取决于医生的判断。
如果皮质醇水平均<1 mcg/dL，这意味着肾上腺不会响应所施用的 ACTH 释放皮质醇，则可诊断为肾上腺皮质功能减退症，也称为阿狄森氏病。 ACTH 后结果大于 22 mcg/dL 即可诊断库欣病。3 如果患者患有医源性库欣病，则预样品通常在 1-5 mcg/dL 之间，后样品几乎没有增加。该测试的缺点包括存在 6-22 ug/dL 的大灰色区域，这意味着如果结果落在该区域内，这些患者仍有可能患有库欣病。由于该测试可能会受到压力的影响，因此很难确定结果是否表明患者正在走向库欣样，或者他们当天是否只是受到了压力。 ACTH刺激试验的敏感性为60-85%，特异性为85-90%，而该试验对患有肾上腺肿瘤的狗缺乏敏感性，导致41%的病例出现假阴性。3 虽然 ACTH 刺激可能会受到压力的影响，但它比 LDDST 的影响要小。它受并发疾病的影响也较小，这使其成为糖尿病患者的更好选择。如果 LDDST 呈阴性，也应考虑 ACTH 刺激，但仍强烈怀疑库欣病，反之亦然。如果医源性库欣病已被排除，则应进行 LDDST。
小剂量地塞米松抑制试验
LDDST 评估下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPAA) 的负反馈回路。1 地塞米松以 0.01mg/kg 的剂量静脉注射。如果在静脉外给药，则不能重复该剂量，因为它会影响结果。在给予地塞米松之前以及然后在地塞米松后4和8小时收集血清分离样品。该测试对于患有 PDH 的狗的敏感性为 90-95%，对于患有 FAT 的狗的敏感性约为 100%。然而，由于其他疾病也会影响 HPAA，因此特异性较低，为 40-50%。1 该测试受压力和并发疾病的影响很大，导致假阳性率很高。因此，高压力患者应首先使用 ACTH 刺激进行测试。不需要禁食；然而，血脂可能会影响结果。3
在正常犬中，给予地塞米松会抑制脑下垂体分泌 ACTH，导致给药后 1.4 小时皮质醇浓度降至低于 8 mcg/dL。1 对于患有库欣病的狗，给予地塞米松的效果很小，并且皮质醇浓度将保持升高。 8小时样本>1.4 mcg/dL符合肾上腺皮质机能亢进的诊断，您可以继续区分PDH和FAT。3
库欣病会减少或完全消除负反馈回路，因为体内的皮质醇浓度始终很高。如果患者患有 PDH，负反馈回路就会减弱，导致 4 或 8 小时皮质醇水平与基线浓度相比略有下降。在 FAT 患者中，负反馈回路完全不存在，导致两个后期样本中的皮质醇都没有减少。4 因此，可以使用两种不同的标准来诊断PDH。 4 小时结果<1.4 mcg/dL，或者4 小时或8 小时结果<基线皮质醇浓度的50%。高达 35% 的患有 PDH 的狗不满足至少一项这些标准，因此不满足这些标准并不会自动诊断为 FAT。如果不满足 PDH 的任何标准，则必须进行额外的诊断；这些可能包括腹部超声检查以定位肾上腺肿瘤、高剂量地塞米松抑制试验和/或内源性 ACTH。
高剂量地塞米松抑制试验，内源性 ACTH
HDDST 的执行方式与 LDDST 类似，但地塞米松的剂量更高，为 0.1 mg/kg IV。该测试可以比 LDDST 多识别 15% 的患有 PDH 的狗。1 有时，患有 PDH 的狗的负反馈回路更具抵抗力，可能需要更高剂量的地塞米松来降低皮质醇水平。如果 HDDST 后皮质醇浓度仍然很高，则 FAT 的可能性很大。
内源性 ACTH 是体内自然产生的 ACTH 浓度。通常，患有 PDH 的患者体内 ACTH 浓度会升高，而患有 FAT 的患者体内 ACTH 浓度会降低。4 该测试的局限性在于，某些库欣病病例的 ACTH 水平可能在正常范围内。1 收集和处理这些样本也很困难。使用 EDTA 管获得样品，立即离心样品，将 EDTA 血浆与红细胞分离，并冷冻样品。必须冷冻运输，到达时必须部分解冻。该测试不能诊断库欣病，仅用于区分 PDH 和 FAT。
治疗和监测
可以使用多种治疗方法，其中药物治疗是最常见的。手术切除受影响的肾上腺是 FAT 的首选治疗方法，但少数病例患有无法手术的肿瘤。1 在这些情况下，米托坦可用于选择性肾上腺皮质松解，但是，这种药物可能会导致完全肾上腺皮质松解，导致医源性肾上腺皮质功能减退。
Trilostan 是一种抑制肾上腺皮质中 3-β-羟基类固醇脱氢酶合成的药物。这减少了糖皮质激素的产生，对盐皮质激素的产生影响最小。2 停用曲洛司坦后，这种抑制作用是可逆的。曲洛司坦是 PDH 病例的首选药物，但对于 FAT，它可以改善生活质量，但不影响肿瘤大小。曲洛斯坦的起始剂量为 1-2 mg/kg PO BID，与食物一起服用。5 建议在开始服用这种药物或任何剂量改变后 10 至 14 天重复检查、化学检查和 ACTH 刺激。然后应在第 1、3 个月以及此后每 3 个月进行一次 ACTH 刺激。1
ACTH 刺激是监测库欣病的金标准测试。2 该测试应在患者接受曲洛司坦治疗后 4-6 小时进行。 ACTH 后皮质醇浓度最佳应在 1.45 – 9.1 mcg/dL 之间。7 最近，有研究将其他监测方法与 ACTH 刺激进行比较。第一种方法在英国进行了测试，当时全国合成 ACTH 短缺。结果表明，与曲洛司坦服用后和/或 ACTH 服用后皮质醇浓度相比，在下一次服用曲洛司坦服用前采集的样品中的静息皮质醇浓度与临床症状的相关性更好。5 建议曲洛斯坦前皮质醇浓度在 1.5 – 5 mcg/dL 之间，以实现最佳控制。5
也有研究评估服用曲洛斯坦后 3 小时的静息皮质醇水平。研究表明，狗的皮质醇最低点是接受曲洛司坦后 3 小时，这表明服用曲洛司坦后 3 小时的静息皮质醇是皮质醇浓度最准确的表示。6 无论使用哪种方案，曲洛斯坦使用前静息皮质醇和曲洛斯坦使用后 3 小时静息皮质醇仅适用于临床健康的狗。表现出低皮质醇血症症状的狗，包括厌食、呕吐和腹泻，应使用促肾上腺皮质激素刺激剂进行全面评估。5 需要进一步的研究来确定监测库欣病的最佳方法，但所有监测测试也应结合患者的健康状况和临床体征进行评估。
参考资料
1. 梅里尔、琳达等人。肾上腺皮质机能亢进：库欣病。兽医技术人员和护士的小动物内科，Wiley-Blackwell，爱荷华州艾姆斯，2012 年，第 26-29 页。
2.Boatright，VMD，凯特。如何治疗库欣综合症。 DVM 360，MJH 生命科学，15 年 2021 月 360 日，www.dvmXNUMX.com/view/how-to-manage-cushing-s-syndrome。
3. 诊断测试和监测。美国心脏协会，2023，www.aaha.org/aaha-guidelines/2023-aaha-selected-endocrinopathies-of-dogs-and-cats-guidelines/canine-hypercortisolism-cushings-syndrome/diagnostic-testing-and-monitoring/。
4. 马尔科姆·威尔等人。库欣病 – 测试：VCA 动物医院。 VCA，vcahospitals.com/know-your-pet/cushings-disease-testing。访问日期：14 年 2023 月 XNUMX 日。
5. Fletcher, Jon M. 曲洛斯坦治疗和监测：ACTH 刺激测试会永远消失吗？ ISVMA.org，访问日期：12 年 2023 月 XNUMX 日。
6.Macfarlane, L. 等人。曲洛斯坦前和曲洛斯坦三小时后皮质醇监测狗的曲洛斯坦治疗。 PubMed Central，4 年 2016 月 2023 日，访问日期：XNUMX 年 XNUMX 月。
7. 监控库欣。 www.dechra-us.com/management-areas/companion-animals/endocrinology/canine-hyperadrenocorticism/monitoring-cushings。访问日期：2023 年 XNUMX 月。
*请注意，本博客中的观点是作者表达的观点，并未得到 VETgirl 的直接认可。
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