CARPODIEM 在兽医学中的研究：托拉塞米对狗的效果如何？
在本 VETgirl 在线兽医继续教育 播客，我们讨论了兽医学中的 CARPODIEM 研究，该研究着眼于口服托拉塞米对患有退行性二尖瓣疾病和新发充血性心力衰竭的狗的疗效。 如果您仍在向心脏杂音患者开出速尿，请听好。
好吧，伙计们，让我们从一开始就解决一件事——对于那些可能在想“Torse-what？”的人，我们需要让您快速了解今天研究的调查主题“torsemide”。 托拉塞米（又名托拉塞米）是一种袢利尿剂，与呋塞米相比，其效力更强、作用持续时间更长且利尿作用更顺畅。 最近在狗身上的数据表明，托拉塞米与呋塞米的剂量相关性是非线性的——在剂量低于 0.2 mg/kg/day 时，托拉塞米的效力比呋塞米强大约 10 倍，但在剂量大于 0.2 mg/kg/day 时，效能因子接近二十。 与速尿相比，托塞米在犬口服时的作用持续时间为 XNUMX 小时，而速尿为 XNUMX 小时。
托拉塞米作为人类充血性心力衰竭 (CHF) 的治疗选择进行了广泛的研究，并已被证明在许多方面优于速尿。 托塞米最近在兽医学领域也受到了更多关注，但对狗的研究一直是观察性的，或者使用托塞米替代呋塞米治疗难治性 CHF 或不太严重的 CHF。 因此，Besche 等人想在一项名为 口服托拉塞米对患有退行性二尖瓣疾病和新发充血性心力衰竭的犬的疗效：CARPODIEM 研究. 作者想研究托拉塞米作为犬充血性心力衰竭的一线疗法，与呋塞米进行正面交锋。 该研究旨在调查临床疗效、不良反应和结果。 请注意，本研究的主要利益冲突很重要——该研究由 Ceva Sante Animale (Ceva Animal Health) 资助和实施。 该研究以前瞻性、多中心、随机、双盲、阳性对照、非劣效性现场方式进行，因此具有可信研究的特点。 而且，这是一项庞大的研究——欧洲 46 个国家/地区的 7 家私人兽医诊所参与其中。
研究人群由具有退行性二尖瓣疾病的典型超声心动图和影像学特征的狗组成，这些狗也有 CHF 的临床和影像学证据，这些证据由特定的评分系统确定。 仅包括经历第一次临床 CHF 发作的狗，这意味着它们之前没有接触过呋塞米、托拉塞米或氢氯噻嗪，但如果狗在进入前接受呋塞米治疗的时间少于 48 小时，则可以包括在内并且剂量小于 4 毫克/千克/天。 允许使用匹莫苯丹、螺内酯和/或血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 进行治疗——不允许使用其他心脏药物。 在入组前的 315 周内，这三种药物的剂量必须保持不变。 CHF 严重到需要住院治疗或使用注射利尿剂治疗的狗被排除在外。 此外，排除患有任何其他形式的心脏病、肾病、严重全身性疾病的狗和怀孕/哺乳期动物。 最终共招募了 XNUMX 只犬，组间未检测到显着的基线特征。
以 1:1 的方式随机化，托拉塞米作为受试治疗，呋塞米作为对照。 简而言之，根据预先确定的临床严重程度等级，在第 0 天给狗开出与其临床症状的严重程度成比例的初始治疗剂量（以允许在维持 CHF 治疗之前快速稳定）。 剂量方案基于呋塞米和托拉塞米之间的效力关系，正如我之前在本播客中回顾的那样，前提是这些剂量将提供等效的利尿作用。 托拉塞米的较低剂量目标是每天一次口服 0.13 mg/kg，而速尿的目标剂量是 1.3 mg/kg/天，分为每天两次口服。 该组允许的最大剂量托拉塞米为 0.25 mg/kg/天，速尿为 2.5 mg/kg/天。 在具有较高临床 CHF 评分的狗中，使用每天一次口服剂量为 0.26 mg/kg 的托拉塞米，可比较的速尿剂量为 3.5 mg/kg/天，分为每天两次给药。 该组的最大剂量为 0.5 mg/kg/天的托拉塞米和 7.5 mg/kg/天的呋塞米。 对于具有较高临床严重程度评分的这一组，一旦患者被认为稳定，治疗剂量就理想地逐渐减至较低剂量范围。 （坦率地说，我们这些批评者通常在爆发性失败时最初会达到更高的剂量！）。
在这项研究中，狗在第 0、4、14、42 和 84 天接受评估，接受临床检查、生活质量、心脏成像和血液/尿液测试（包括化学分析和 NT-proBNP）的一些组合访问。 主要终点是第 14 天的治疗成功，通过在研究开始时支持 CHF 的影像学和临床评分的降低来确定。 次要标准评估第 14 天和第 84 天的治疗反应，定义为影像学肺部评分为 0（无肺水肿）或 1（轻度肺水肿）且 CHF 的其他临床参数没有任何恶化。 还评估了主人的依从性和临床医生对治疗的满意度。 适用时，将每个患者的临床事件结果时间制成表格，定义为心脏相关死亡、安乐死或 CHF 恶化的时间，以至于需要将治疗剂量增加到目标范围以上或需要额外的心脏治疗。 在第 14 天每组移除 32 只狗。到第 26 天移除另外 84 只托拉塞米狗和另外 1 只呋塞米狗。因此，根据方案 1（PP275，2 只狗）和方案 2（PP217，14 只狗）分析组分别对应于第 84 天和第 XNUMX 天。
那么哪种药物获胜——还是平局？ 在第 14 天的主要疗效点以及第 14 天和第 84 天的主要和次要临床终点方面，组间没有差异——这证明托拉塞米在短期治疗 CHF 方面不劣于呋塞米。 总体而言，在研究期间，每组中大约三分之一的狗需要调整心脏治疗。 托拉塞米在最初 14 天的治疗依从性更高，这是一个显着差异，但到第 84 天时没有差异。这可能说明每天一次的 CHF 治疗相对容易，尤其是在治疗过程的早期对于新的犬类心力衰竭患者。 临床医生感知的疗效或主人感知的生活质量没有差异。
这项研究的重大新闻来自事件结果评估的时间。 在达到心源性死亡或安乐死（总体 6-7%）结果的犬只百分比方面未观察到组间差异，但接受呋塞米 (15.8%) 与托拉塞米 (7.5%) 的犬达到终点的比例超过两倍需要额外的心脏治疗——“禁止治疗”或超过允许范围的利尿剂剂量。 各组之间的终点时间有显着差异，有利于托拉塞米，并且由于需要稳定复发性 CHF 而不是心源性死亡或安乐死，这一参数是由戒断驱动的。
在这项研究中，有 5 个参数与生存相关。 其中四个——呼吸困难评分、超声心动图左心房：主动脉根部比值 (LA:Ao)、心率和 NTproBNP 浓度——是公认的疾病严重程度的直接标志。 第五个变量是什么？ ——托拉塞米！ 调整其他四个变量后，托拉塞米与事件结果风险降低 64% 相关。 两组之间的全因死亡率没有差异。 现在这里有一点“陷阱”：与呋塞米 (60.2%) 相比，接受托拉塞米 (48.1%) 的狗出现非严重（如不虚弱或危及生命）不良事件的比例明显更高，这主要与肾功能恶化的实验室证据有关。 然而，绝大多数这些事件不需要治疗或剂量调整。 各组之间在严重不良事件方面没有显着差异。
那么，我们从这个 VETgirl 播客中得到了什么？ 在任何给定时间点——字面上的快照——在首次治疗 CHF 的前近 3 个月中，托拉塞米在改善留在研究中的狗的 CHF 临床和影像学体征方面与呋塞米相当。 但是当评估狗由于 CHF 迹象恶化而在某个时候不得不退出研究的时间时（因此在下一个时间点无法进行并排比较），托拉塞米实际上优于近3个月的学习过程。 这确实带来了一个并不令人惊讶的权衡：对肾功能的负面影响更大。 这几乎总是与使用更多或更多的利尿剂治疗改善对 CHF 的控制的权衡。 在这项研究中，这种对肾功能的影响在临床上并不显着，但 84 天并不是很长的时间。 这种影响可能会在狗的整个 CHF 治疗期间累积，然后可能会对生活质量和/或生存时间产生不利影响。 这是未来调查的一个重要主题，特别是考虑到本研究中的所有狗都没有预先存在肾脏疾病，这是设计使然的。
这项研究告诉我们，也许我们应该考虑将托拉塞米作为患有退行性二尖瓣疾病的狗的 CHF 的一线疗法。 这是一个双重好消息，因为它可以作为每日一次的疗法进行管理。 就像我们做出的许多决定一样，我们必须牢记患者的全身健康，而且我们还没有足够的信息来确定这种治疗选择是否适合患有已知肾脏疾病或其他全身性疾病的狗。 无论您为 CHF 选择何种治疗方法，基本原则都是相同的——调整利尿剂剂量以有效控制临床症状，同时尽量限制您在此过程中对肾功能造成的影响！
参考文献：
1. Besche B、Blondel T、Guillot E 等人。 口服托拉塞米对患有退行性二尖瓣疾病和新发充血性心力衰竭的犬的疗效：CARPODIEM 研究. J 兽医实习医生 2020; 34：1746-1758。
今天的 VETgirl 在线兽医 CE 播客由 投资人，他的使命是让兽医学变得更好。 IndeVets 正在聘请合格的兽医成为他们团队的一员。 跳过下班时间的电话和办公室政治，回到医学上，作为一个有很大好处的同事！ 这不是救济演出。 IndeVets 希望摆脱职业倦怠和过度工作的兽医行业，并使兽医能够控制他们想要工作的时间和地点，这样他们就可以享受诊所之外的生活，并在里面成为更好的兽医。 去 IndeVets.com 了解更多并申请。
不是 VETgirl ELITE 会员？ 通过 #1 兽医 CE 资源继续学习 - 临床相关、实用且可在您自己的时间 24/7 访问！ 不要错过——点击 点击这里 查看您的选择，包括我们新的 14 天无承诺 ELITE 试用。
只有 VETgirl 成员可以发表评论。 登录 or 加入VETgirl 现在！