JULY 2023

由博士 Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, 运营总监/联合创始人, VETgirl

没有戏剧性的创伤：Garret Pachtinger 博士的第 1 部分

在两部分的第 1 部分中 职业女孩 在线兽医继续教育 新闻，博士 Garret PachtingerDACVECC 提供了一种基于案例的实用创伤治疗方法。 别忘了调到 第 2 部分在这里 几周后了解更多信息！

没有戏剧性的创伤：Garret Pachtinger 博士的第 1 部分
创伤是繁忙的急诊室中最常见的紧急情况之一。 常见的兽医创伤表现的例子包括机动车辆事故（即被车撞）、与其他动物的相互作用、与人类的相互作用、从高处坠落以及穿透性创伤，例如枪伤、刀伤和棍棒刺伤。 创伤可能只影响一个身体系统，也可能影响多个器官系统。 因此，对创伤患者的初步处理必须是快速、彻底和详细的，以进一步降低发病率和死亡率。

最初的分类评估应该是快速的，制定一份概述危及生命的情况的问题清单。 初步分类检查的目标是：

  • 评估/评估分诊医学的 ABCD：
      1. Airway：患者气道是否通畅？ 上呼吸道或下呼吸道异常？
      2. B呼吸：患者呼吸模式是否异常？ 患者是否有呼吸困难？ 是否有快速而浅的呼吸模式？ 呼吸是否缓慢、吃力？ 喘鸣或喘鸣是否增加？
      3. C循环系统：心率是否异常？ 粘膜颜色是否异常并有内部或外部出血的迹象？ 脉搏微弱吗？ 四肢冰冷吗？
      4. Disability：是否有头部外伤或其他神经损伤的证据？
      5. Exsanguination：是否有（危及生命的）出血的证据

  • 具体来说，对于胸部创伤，目标是快速确定是否存在呼吸异常。 如果存在，目标是找出呼吸窘迫的原因，以便提供最佳治疗：
    1. 吸气性哮鸣音：与炎症、出血、粘膜水肿或粘液引起的上呼吸道狭窄有关。
    2. 呼气性哮鸣音：与炎症、出血、粘膜水肿或粘液引起的下呼吸道狭窄有关。
    3. 爆裂声：下呼吸道/肺泡内存在液体（例如水肿、出血）
    4. 喘鸣或喘鸣：表示上呼吸道呼吸异常
    5. 短/浅图案：可能表明胸膜腔疾病，如气胸、胸腔积液或膈疝
    6. 反常呼吸：通过胸壁和腹壁缺乏同步运动来识别。

选择的初始治疗将基于受伤的程度和位置。 常见疗法包括补充氧气、静脉输液疗法和镇痛。 还可能需要胸腔穿刺术等手术，这既可以用于诊断，也可以用于治疗。

补充氧气是呼吸困难患者的主要治疗方法之一。 最初，氧气通常通过面罩或流通装置提供，以允许临床医生进行初步评估。 虽然氧气笼可以允许输送更高百分比的氧气，但一旦进入封闭的氧气笼就很难对患者进行评估，因此通常会延迟到进行初始评估之后才将患者放入氧气笼中。

补氧技术。

补充技术 所需流量 最大吸入氧
达到的浓度
流经 3-15升/分钟 40%
氧气笼 15升/分钟 45，60％
氧气罩（非密封袋） 5-15升/分钟 85，95％
氧气项圈 1升/10公斤体重/分钟 <80%
鼻插管 50-100毫升/公斤/分钟 40%
鼻导管 50-100毫升/公斤/分钟 40，50％
鼻咽导管 50-100毫升/公斤/分钟 60，70％
鼻气管导管 25-50毫升/公斤/分钟 80，90％

 

液体治疗和药物管理的静脉通路也很重要。 最初，优选通过使用外周静脉，特别是头静脉或隐静脉进行静脉通路。 其他部位（例如颈静脉）虽然可用，但不是首选，因为放置不仅在技术上更具挑战性，而且需要更多的约束，这可能会给呼吸困难患者带来痛苦。 此外，如果担心头部外伤和颅内压升高，应避免使用颈静脉。 如果患者稳定性允许，在放置导管时，建议抽取血液进行预期测试，包括最小数据库（细胞堆积体积 (PCV)、总蛋白 (TP)、Azostick/试纸 BUN 和血糖浓度）。 如果患者稳定性允许，也可以在此时进行全血细胞计数、生化检查和凝血检查。

一旦获得静脉通路，就可以开始复苏液体治疗。 液体复苏的目标是恢复组织灌注和氧合。 输液的类型、体积和速率根据患者评估和潜在损伤确定。 复苏阶段最常见的两种液体选择是等渗晶体和合成胶体。 等渗晶体替代液的例子有 0.9% 盐水、乳酸林格氏溶液、Normosol-R 或 Plasmalyte-A。 通常，给予较小剂量的液体（狗为 10-30 毫升/公斤，猫为 5-10 毫升/公斤）并经常重新评估，而不是一次大量注射，以免导致呼吸窘迫恶化。 胶体是较大分子量的液体，被认为是血管内容量扩张剂。 合成胶体的例子包括羟乙基淀粉和兽医淀粉。 通常，给予较小剂量的液体（狗2-5ml/kg，猫1-3ml/kg）并经常重新评估，而不是一次大量注射，以免导致呼吸窘迫恶化。 一旦开始初步评估、治疗和稳定，临床医生可以通过更彻底的全身检查进一步评估患者，以评估胸部创伤的其他并发症。

气道创伤
主要气道损伤可能表现为颈部和胸部的穿透伤或钝性损伤。 上气道创伤的临床症状包括吸气和呼气时异常的上气道噪音。 呼吸系统的改变可能是由创伤性炎症、水肿、出血，甚至气管破裂或撕脱引起的。

检查时也可能发现皮下气肿，从而提示进行彻底的气道完整性评估。 纵隔气肿和气胸是气道创伤更严重的并发症。 虽然仅通过检查就很容易发现皮下气肿和气胸，但纵隔气肿的诊断是通过放射线检查增加纵隔结构的对比度，从而清晰地显示胸腔静脉、主动脉和食管。

气胸
气胸被定义为胸膜腔内空气异常积聚。 空气积聚最常见于双侧，但也可能发生单侧气胸。 这是胸部钝挫伤最常见的并发症。 研究表明，被汽车撞到骨折的动物有 47.1% 的时间出现气胸。 此外，从高楼坠落的狗和猫中，有 36% 和 63% 经检查有气胸迹象。 气胸可进一步分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。

  • 闭合性气胸常见于外伤后，由于闭合声门的胸腔内压力增加，导致肺泡或小气道破裂，肋骨骨折撕裂肺，医源性气道或食管破裂，导致纵隔气肿，进而发展为气胸。
  • 开放性气胸可能由枪伤、狗咬伤、刀伤和棍棒刺伤引起。
  • 张力性气胸是第三种类型，当空气泄漏作为单向阀增加胸腔内压力，压迫肺部并减少返回心脏的静脉血时，就会产生张力性气胸。

精明的临床医生经常仅根据病史和检查来诊断气胸。 常见的检查异常包括呼吸频率和用力增加，其特征是呼吸短而浅、背侧肺音沉闷和心音低沉。 不太具体的检查异常可能包括粘膜苍白或发绀、脉搏不佳以及头颈伸展和肘部外展的异常姿势。 虽然胸部 X 光片有助于诊断气胸，但它可能会增加受影响患者的压力。 气胸的放射学征象包括心脏轮廓从胸骨升高、肺叶塌陷以及胸腔周围没有血管标记。

最近，已有文献报道使用超声波来快速检测胸膜腔疾病，特别是“TFAST”（通过超声检查对创伤进行胸部聚焦评估）程序。 然而，它确实需要实践才能胜任其使用。

当射线照片不适合时，不稳定的患者可能会受益于胸腔穿刺术，胸腔穿刺术既可以诊断又可以治疗。 此过程所需的设备包括剪刀、擦洗器、无菌手套、10-60 毫升注射器、三通旋塞阀、蝶形导管或针以及延长管。 疑似气胸患者的部位准备和最终进针位置位于第 3-1 肋间之间的胸廓背侧 3/7。 将针插入肋骨的颅侧，以避免位于每根肋骨尾部的肋间动脉、静脉和神经。 抽吸空气直至获得负压。

当需要在短时间内重复多次胸腔穿刺术或当临床医生无法通过简单的胸腔穿刺术实现负压时，需要使用胸管。 大口径胸管需要镇静或全身麻醉。 还可以使用较小口径的胸管，通过改良的 Seldinger 技术在患者清醒或接受局部镇痛的情况下放置。 胸管放置所需的设备包括剪刀、手术擦洗、手术刀片、局部镇痛、缝合材料、胸腔造口管、三通旋塞阀和用于初始抽吸的注射器。 胸管可间歇使用，也可连接吸引装置连续吸引。 胸管放置技术取决于所用管的类型，包括用于较大口径管的手术和套管针方法或用于较小口径管的改良塞丁格技术。 与胸腔穿刺术一样，建议对第 3-7 肋间之间的部位进行手术准备。

肺挫伤
肺挫伤由钝性或挤压性创伤引起，是与胸部创伤相关的最常见问题之一，约占所有胸部损伤的 50%。 胸部创伤导致肺泡内积血、通气/灌注不匹配、肺分流分数增加以及肺顺应性丧失。 低氧血症、呼吸功增加和高碳酸血症是生理结果。

体检结果可能包括呼吸急促、咯血、呼吸困难、听诊时肺部声音刺耳或爆裂音。 从影像学上看，就诊时可能没有肺挫伤的证据，延迟到创伤后 12 至 48 小时。 当存在时，挫伤在放射学上表现为密集的斑片状、间质性至肺泡疾病。

如上所述，初始液体复苏必须谨慎开始，因为大量快速注入液体会加剧肺泡腔内的液体流动，导致血管通透性增加，从而加重低氧血症。 如果X光片有肺挫伤的证据，精明的临床医生应该仔细寻找并发的异常情况，包括气胸和/或肋骨骨折。 其他诊断结果可能包括脉搏血氧饱和度或动脉血氧含量低以及 Aa 梯度增加。

没有针对肺挫伤的特效药物或逆转疗法。 常见的支持治疗措施包括补充氧气、明智的静脉输液治疗和镇痛药。 尽管缺乏证据，但有传闻称低剂量利尿疗法（呋塞米，0.5 至 1 mg/kg 间歇静脉注射或 CRI）可治疗肺挫伤。

肋骨骨折
肋骨骨折会导致不适并减少膈肌和胸壁运动。 更具体地说，胸壁运动和肺扩张的减少导致肺氧合、通气和肺不张的减少。 对于精明的临床医生来说，肋骨骨折应该是一个线索，表明发生了严重的胸部创伤，从而促使仔细评估其他损伤，例如肺挫伤或气胸。 体格检查结果可能包括呼吸频率增加伴浅呼吸、皮下气肿、骨折部位触诊捻发音和/或胸壁构象变化。

肋骨骨折的治疗包括治疗并发损伤，如肺挫伤、氧疗（如果存在低氧血症）以及局部或全身镇痛的疼痛管理。

连枷胸
连枷胸是单纯性肋骨骨折的更严重表现。 当 2 根或更多肋骨在肋骨和胸骨交界处骨折时，会出现连枷节段，从而产生连枷节段的反常运动。 吸气时，胸壁通常会扩张。 对于连枷节段，胸膜内负压会导致连枷节段在吸气期间向内塌陷。 呼气时，胸壁通常会塌陷。 对于连枷段，胸膜内压力变得更小，并且连枷段在呼气时向外移动。 胸部运动异常以及骨折本身带来的疼痛会导致氧合、通气减少和肺不张。

治疗包括将患者侧卧，连枷一侧朝下，尽量减少连枷部分的移动并减少相关的骨折不适。 疼痛管理包括局部神经阻滞和全身阿片类镇痛。 也可能需要手术稳定连枷段。

血胸
血胸被定义为胸膜腔内血液积聚。 创伤后这种情况并不常见。 如果存在，进入胸膜腔的失血量通常很少，不会对呼吸系统造成重大影响。 如果记录到胸膜腔内有大量出血，则应更加怀疑大血管破裂。 血流动力学不显着的血胸的更常见原因包括肺或肋间血管撕裂和/​​或肋骨骨折造成的肺撕裂。

血胸的诊断通常通过体格检查做出，体征包括呼吸困难、呼吸急促、腹侧肺音沉闷、心音低沉以及低血容量或失血性休克的体征。 当抽吸过程中获得出血性液体且胸腔积液的 PCV 和 TP 与外周血的 PCV 和 TP 相似时，胸腔穿刺即可确诊。

创伤性血胸的治疗可包括诊断性和治疗性胸腔穿刺术、静脉内晶体或合成胶体治疗和血液制品，特别是全血或浓缩红细胞输注。 如果没有血液制品，可以考虑自体输血。

膈疝
膈疝被定义为膈肌破裂，导致腹部器官移位到胸腔中。 膈疝最常见的原因是钝性创伤，腹内压力突然增加，导致膈肌破裂。 由此产生的腹部内容物疝出的范围可以从单个器官或器官的组成部分（例如单个肝叶）到几乎所有腹部内容物通过膈裂向颅骨移动到胸腔。 结果是肺扩张受限和呼吸困难。

膈疝的诊断可以通过体检结果和影像学异常来进行。 膈疝的临床症状取决于胸腔内器官的类型和数量以及相关异常，例如胸膜腔积液或肺挫伤。 检查结果可能是轻微的，包括轻微的呼吸急促，或者可能导致严重的呼吸困难、肺音沉闷、心音低沉、胸部听诊胃或肠的肠鸣、异常的叩诊和触诊时腹部收紧/空腹。 胸部X光片通常可以诊断胸部是否存在腹部器官。

膈疝的治疗取决于患者的临床症状，手术修复是最终的治疗方法。 尽管最近没有研究概述从稳定到手术矫正的推荐时间，但呼吸窘迫恶化或移位器官的血液供应受损和缺血需要更快速的手术矫正。

腹部创伤
腹部创伤患者诊断和治疗的最终目标是确定诊断是否适合药物治疗或是否需要手术干预。 重要的是，创伤患者需要进行全面评估，因为患者可能不仅出现孤立的腹部损伤，而且还患有多发伤（脑外伤、胸部外伤等）。 因此，在就诊时，应在进行快速分类检查/评估时记录分类历史。 用于分诊检查的主要身体系统包括呼吸系统（例如气道、呼吸）、心血管系统（例如循环）和神经系统（例如功能障碍）。 如果未能识别这些系统中的任何一个异常，都可能导致患者的病情立即危及生命。

有了这些信息，我尝试将它们分为以下三类之一：

  • 非手术（医疗）
  • 应急
  • 危急

穿透性创伤几乎总是需要手术治疗； 然而，钝性创伤可能不适合手术。

非手术患者：

非手术（医疗）患者的例子包括那些被诊断患有创伤性胰腺炎和心血管稳定的创伤性腹腔积血的患者。

急诊手术患者：
急诊手术患者的例子包括那些被诊断为血液腹部或尿腹部不稳定的患者。 这些患者是手术候选者，但在麻醉和手术前可以耐受药物治疗以稳定病情。

危重手术患者：
与前两组相比，危重手术患者需要立即进行紧急腹部手术。 危重患者的例子包括肠系膜扭转、化脓性腹膜炎和不受控制的出血。 虽然在麻醉和手术评估之前可能需要某种程度的药物治疗，但需要快速评估和治疗，并且延迟手术矫正会增加发病率和死亡率。

经验丰富的临床医生掌握了多任务处理的艺术，在记录病史和进行检查的同时，经常向支持人员发出命令！ 为了评估患者，您可能会要求：

  • 外周静脉导管的放置
  • 用于心脏监测的间歇或连续心电图
  • 脉搏血氧仪
  • 血压
  • PCV/TP/BG/乳酸/电解质/偶氮

根据您的检查和初步诊断结果，主要治疗可能包括：

  • 静脉输液治疗可纠正血容量不足并改善灌注。
    • 以增量推注方式给予平衡等渗晶体 (10-30ml/kg)
    • 以增量推注方式施用合成胶体（羟乙基淀粉 3-5 ml/kg）
  • 补充氧气——如果呼吸困难或灌注异常
  • 镇痛治疗
    • 阿片类药物治疗是最常用的（参见阿片类药物图表）。
    • 在确定根本原因之前，应谨慎使用非甾体类抗炎药物。 低灌注、胃肠道损害以及可能需要麻醉和手术限制了非甾体抗炎药在这种情况下的作用。

二次调查

二次调查和附加诊断可能包括：

  • 全血细胞计数
    • 白细胞计数、红细胞计数和血小板计数的评估
  • 血清生化谱
    • 重要器官值、血糖和电解质的评估
  • 凝血曲线
    • PT、PTT、血小板计数
  • 尿液分析和尿沉渣
    • 评估尿液比重、细菌存在或其他异常情况。
  • 诊断成像
    • 造影
      • 膈疝
      • 腹膜炎
        • 由于腹腔液增加导致腹部细节丢失
      • 腹部超声检查
        • 腹腔积液
        • 膈疝
      • 腹腔穿刺术
        • 超声波引导或四象限技术
      • DPL
        • 当存在少量积液或无法进行超声检查时，可能需要进行诊断性腹膜灌洗 (DPL) 来收集样本进行评估。
      • 积液细胞学/积液分析
        • 化脓性 - 存在退化中性粒细胞/细胞内细菌/食品材料
        • 乳酸和葡萄糖的测量（与脓毒症评估中的血浆相比） - 积液与血清葡萄糖浓度差异> 1.1 mmol/L [> 20 mg/dL]高度怀疑脓毒症积液
        • 肌酐和钾的测量 – 腹腔积液与血清钾浓度比分别为 1.4:1 和 1.9:1 被认为可以诊断狗和猫的尿腹部
        • 胆红素测量（与血浆相比，评估胆道破裂） 积液与血清胆红素浓度差 >2mg/dL 高度怀疑胆汁性腹膜炎

紧急手术干预的指征包括：

  1. 无法通过药物稳定腹内出血
  2. 腹部X光片上有游离气体（前提是它们是在腹部穿刺之前拍摄的并且最近没有进行过腹部手术）
  3. 腹液中细胞内细菌或植物/食物材料的细胞学证据
  4. 与外周血清水平相比，肌酐和钾水平升高
  5. 胆红素水平高于外周血清水平
  6. 腹部穿透伤

确诊后多久应该进行手术？

这取决于两个因素：

  • 患者的病情稳定程度如何？
  • 根本诊断是什么？

大多数患有腹部创伤（或多发伤）的患者在麻醉和手术前需要一定程度的稳定。 血容量不足和酸碱或电解质异常是创伤后患者的常见表现。 这些问题应在麻醉诱导前解决。 需要临床判断来确定手术前的稳定性和患者麻醉后通过手术纠正问题之前所经过的时间之间的适当平衡。

除了液体疗法、电解质纠正和潜在的手术纠正之外，其他可考虑的疗法包括：

抗生素

  • 经过一段时间的灌注不良和胃肠道完整性改变后，可能会发生革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌的易位。

作者使用的常见抗生素广谱组合包括：

  • 头孢唑啉 20-30mg/kg IV，每 8-12 小时一次或氨苄西林 22 mg/kg IV，每 8 小时一次
  • 甲硝唑 10 mg/kg IV 每 12 小时一次
  • Baytril 10-15mg/kg IV q24h（犬）
  • 氨苄西林/舒巴坦 20-30 mg/kg IV 每 8 小时
  • Baytril 10-15mg/kg IV q24h（犬）
  • 甲硝唑 10 mg/kg IV 每 12 小时一次
  • 克林霉素 8-11mg/kg IV q8-12h
  • 头孢噻肟 30-50mg/kg IV q6h

最终，腹部创伤患者的预后将取决于潜在的疾病过程。 对低血容量性休克等危及生命的并发症进行快速评估和治疗将降低发病率，并使精明的临床医生有时间获得诊断，从而最好地帮助宠物父母帮助他们的宠物。

胃肠道保护剂和相关药物：

药物治疗 药品类别 剂量范围 频率 路线
氯丙嗪 α2 和D2 对手 0.1–0.5毫克/公斤 Q8 SQ、IM、直肠栓剂
多拉司琼 5-HT3 对手 0.5–1.0毫克/公斤 Q12-24小时 四、四级
马洛皮坦 NK-1 拮抗剂 1毫克/公斤
2毫克/公斤		 Q24
Q24		 SQ
PO
甲氧氯普胺 D2 对手 0.2–1毫克/公斤
1–2 毫克/公斤/天		 Q6
中国国际广播电台		 采购订单、订单、即时消息

显色指数
恩丹西酮 5-HT3 对手 0.1–0.3毫克/公斤 Q6-24小时 PO
IV
氯丙嗪, α2 和D2 对手 0.1–0.5毫克/公斤 Q8 SQ、IM、直肠栓剂

阿片类药物图表

药物治疗 剂量范围 频率 路线
丁丙诺啡 0.01 0.02毫克/公斤 Q4-6小时 SQ、IM、IV
氢吗啡酮 0.05–0.2毫克/公斤 Q4-6小时 SQ、IM、IV
芬太尼 25 微克贴片 < 10 公斤
50 微克贴片 10–20 公斤
75 微克贴片 20–30 公斤
100 微克贴片 >30 公斤		 第 3 季度至 4 天
使用后 12-24 小时起效		 皮肤的
芬太尼 3–10 微克/公斤/小时
（初始静脉推注 2-5 mcg/kg）		 显色指数 显色指数
吗啡 0.5–2.0毫克/公斤 Q4-6小时 供应商、即时通讯
美沙酮 0.1-0.4 mg/kg 皮下注射、肌内注射、静脉注射 Q6h SQ、IM、IV

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