2023 年 7 月

由博士 Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, 运营总监/联合创始人, VETgirl

没有戏剧性的创伤:Garret Pachtinger 博士的第 2 部分

如果你错过了博士的第一部分 加勒特·帕廷格 职业女孩 博客“没有戏剧的创伤:第 1 部分”,查看一下 点击这里。 继续阅读以了解更多关于如何处理创伤性小动物患者的信息!

高效率3 扫描 – 简介
高效率3 是称为的过程的缩写 F激起 A与 S专题研究 T里亚吉, T货架,以及 T劳马。 这是一种工具,一种诊断方法,最初用于人类医学,用于识别患有腹部出血的创伤患者。 快的3 协议已成为急诊室的常用诊断工具,可扫描任何体腔(腹部、腹膜后、胸膜、心包腔)内的游离液体。

过去几年,腹部FAST3 该方案已在狗身上得到验证,报告了检测腹腔积液的良好敏感性和特异性。

高效率3 扫描 – 适应症
A-快速3 扫描是一种非侵入性、快速筛查腹部积液的工具,适用于有外伤、急腹症和其他腹部疾病或不适症状的患者。

高效率3 扫描 – 好处

  • 与放射线照片相比,超声检查对于检测积液更敏感。
  • 高效率3 扫描是无创、安全、快速的,并且不需要对患者或兽医人员使用辐射。
  • 快速3 可以在进一步的患者评估、导管放置和治疗/稳定期间进行扫描。

高效率3 扫描——技术

  • 患者采取右侧卧位,但如果患者感到痛苦,他们可以保持站立或坐胸骨卧位以方便手术。
  • 腹部在四个不同部位进行评估
    • 就在剑突尾侧(膈肝视图)
    • 膀胱上方的中线(膀胱结肠观)
    • 左右侧腹区域(脾肾和肝肾视图)
    • 每个位点均在彼此成 90 度角的两个平面中进行扫描。
  • 使用 FAST 进行系列考试3 可能需要方案,特别是在低血容量或休克的情况下诊断是否存在积液
  • 系列检查也可用于监测存在的液体量(即是否存在持续的液体积聚)

虽然 FAST 扫描不是完整、彻底的超声检查,也不能取代诊断放射线照片的实用性,但它对于小动物从业者来说是一种重要的诊断工具,并且临床医生应该能够轻松地执行该工具。

头部外伤:
严重的脑部和脊髓损伤是小动物医学治疗中具有挑战性的病例。 当创伤严重到足以导致神经损伤时,重要的是要认识到其他严重损伤的可能性,包括气胸、肺挫伤、外伤性腹血、尿腹部和骨折。 因此,快速的患者评估和治疗对于降低发病率和死亡率至关重要。 通过快速的患者评估和治疗,许多兽医患者可以从中枢神经系统损伤中康复。

脑/脊髓损伤的病理生理学
脑和脊髓损伤可分为原发性损伤和继发性损伤。 原发性损伤是指创伤时立即发生的事件,包括对实质和脉管系统的直接损伤。 原发性脑损伤的例子包括挫伤、撕裂、出血和血管源性水肿。 继发性损伤是由原发性损伤后数小时至数天内发生的一系列生理和生化事件引起的。 导致继发性脑和脊髓损伤的事件包括神经元 ATP 水平消耗(因低氧血症或低血容量而恶化)、细胞内钙和钠离子积聚、氧自由基形成、细胞因子产生增加、细胞外谷氨酸水平升高、一氧化氮积聚、乳酸积聚以及其他细胞损伤途径(例如激肽、补体、凝血/纤溶途径)的激活。 如果不迅速评估和治疗,大脑和脊髓的原发性和继发性损伤可能会导致发病率和死亡率增加。

原发损伤
头部外伤
原发性头部外伤的分类包括脑震荡、挫伤、撕裂伤、轴内和轴外血肿以及颅骨骨折。 这些是在创伤时发生的脑实质的特定和直接异常。

震动

  • 特点是短暂失去知觉
  • 与任何潜在的组织病理学病变无关

挫伤

  • 脑实质瘀伤
  • 大脑对颅骨直接创伤的结果
  • “Coup”损伤——撞击一侧的损伤
  • “Contrecoup”损伤——由于撞击过程中大脑移位而导致撞击另一侧的损伤

裂伤

  • 由脑实质破坏引起
  • 结果导致颅内出血
  • 出血可导致脑实质内的轴向血肿以及蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外腔的轴外血肿

脊椎外伤
原发性脊柱创伤的例子包括椎骨骨折、椎间盘突出、脊髓挫伤和轴外出血。 脊柱创伤的严重程度取决于潜在异常的严重程度。 对于椎骨骨折,脊柱创伤的程度将取决于实际椎突的不稳定性和创伤程度。 类似地,与II型椎间盘突出相比,汉森I型椎间盘疾病对椎间盘突出的损害可能更大。

二次伤害
继发性损伤是由原发性损伤后发生的一系列生化事件引起的,包括兴奋性中毒、缺血、炎症、活性氧的产生、细胞内钠和钙的积累、一氧化氮的积累、ATP耗竭和脑乳酸性酸中毒。 原发性创伤后,兴奋性神经递质(即谷氨酸和天冬氨酸)的释放增加。 这些神经递质激活其他受体,导致细胞内钠和钙浓度增加。 这种浓度的增加导致过度去极化和兴奋性神经递质的进一步释放。 最终,这是导致细胞内损伤的兴奋性刺激的恶性循环。 继发性损伤中的其他重要细胞因子和因子包括一氧化氮 (NO)、白细胞介素 1β (IL-1β)、白细胞介素 6 (IL-6) 和肿瘤坏死因子 α。

颅内压 (ICP) 和脑灌注压 (CPP)
颅骨是一个刚性的隔室,含有大脑、血液和脑脊液 (CSF)。 如果任何单个组件发生变化,最终结果将导致 ICP 发生变化。 由于在大多数临床环境中测量颅内压实际上是不可能的,因此临床医生认识到患者的变化与 ICP 的变化一致非常重要。 这些变化可能包括瞳孔变化、眼位、精神状态、呼吸模式(呼吸暂停或潮式呼吸)或通过库欣反射。

当我们评估 CPP 时,这是通过等式完成的:
脑灌注压 = 平均动脉压 - 颅内压 (CPP = MAP-ICP)

最终,如果 ICP 上升,MAP 也必须上升才能维持 CPP。 如果未经治疗ICP持续升高,CPP就会降低,脑桥和延髓灌注不良。 结果是CO的积累2  和交感神经刺激以增加全身血压。 交感神经刺激和血压升高会引发压力感受器介导的心动过缓。 与 ICP 升高相关的高血压和心动过缓被称为库欣反射,提示 ICP 显着升高和即将发生脑疝。

在分诊检查和患者评估之后,可以进行更具体的神经系统评估。 神经学评估应包括患者的意识水平、瞳孔大小和反应能力、眼位和眼球运动以及骨骼运动反应。 如果存在异常或疑虑,应每 30-60 分钟重复一次此评估。 其他可能表明可能头部外伤的检查结果包括外耳道内的血液、头部和/或颈部区域的伤口、巩膜层出血、前房出血、鼻衄、牙齿折断和/或头部骨骼触诊时骨折。

神经学评估和改良格拉斯哥昏迷量表
为了在评估神经损伤患者时开发更客观的量表,改良格拉斯哥昏迷评分 (MGCS) 可能是创伤性脑损伤 (TBI) 患者预后的有用指标。 MGCS 不仅可以对神经系统状态进行初步客观评估,而且可以对 TBI 患者进行更客观的系列神经系统评估。 该量表评估三个主要领域:意识水平、脑干反射和运动活动/姿势。 每个类别分为1-6分,其中6分为所有类别正常,1分为异常。 将三个分数相加,总分为初始和连续患者评估以及 48 小时生存预后提供客观数字:3-8 严重,9-14 警惕,15-18 良好。

运动活动

  • 正常步态,正常脊髓反射 – 6
  • 偏瘫、四肢瘫痪或去大脑活动 – 5
  • 卧姿、间歇性伸肌僵硬 – 4
  • 卧姿,恒定的伸肌刚度 – 3
  • 仰卧时,伸肌持续僵硬,角弓反张 – 2
  • 卧姿、肌肉张力减退、脊髓反射减弱或缺失 – 1

脑干反射

  • 正常瞳孔对光反射和眼头反射 – 6
  • 瞳孔对光反射缓慢,眼头反射正常至减弱 – 5
  • 双侧减数分裂无反应,眼头反射正常至减弱 – 4
  • 精确定位眼头反射减弱或消失的学生 – 3
  • 单侧无反应性瞳孔散大,眼头反射减弱至消失 – 2
  • 双侧无反应性瞳孔散大,眼头反射减弱至消失 – 1

意识水平

  • 偶尔对环境保持警觉和反应—— 6
  • 抑郁或谵妄,能够做出反应,但反应可能不恰当 – 5
  • 半昏迷,对视觉刺激有反应—— 4
  • 半昏迷,对听觉刺激有反应 – 3
  • 半昏迷,只对重复的有害刺激有反应—— 2
  • 昏迷,对重复的有害刺激没有反应 – 1

头部/脊柱创伤患者的重要评估和定义

意识水平评估。

警惕 – 行为正常,反应灵敏

郁闷 – 压抑、清醒但对环境不感兴趣

发狂的 – 清醒但知觉改变,对刺激反应不当

太棒了 – 保持睡眠状态,只有受到强烈刺激才会唤醒

昏迷 – 深度意识不清,无法唤醒

肢体姿势异常

痉挛 – 增加四肢的肌张力

后弓手 – 颈部肌肉组织僵硬或“痉挛”伸展的身体姿势。 头部和颈部保持伸展状态,头顶朝向脊柱。 角弓反张是卧式动物几种不同姿势的组成部分。

防椎僵硬 – 以角弓反张和四肢僵硬伸展为特征的姿势。 通常由中脑严重病变导致从大脑到负责四肢屈曲的脑干部分(髓质网状脊髓束)的下行抑制丧失所致。 这种姿势的恢复预后很差甚至很严重。

去小脑刚度y – 以角弓反张、胸廓肢体伸展和骨盆肢体屈曲为特征的身体姿势。 姿势潮湿通常是由小脑的急性创伤性损伤引起的。 患者完全清醒,具有正常的精神意识,这与去大脑姿势不同。 通常有良好的康复预后。

希夫-谢林顿姿势 – 以胸椎肢体伸展和骨盆肢体麻痹为特征的身体姿势。 这种姿势是由胸椎或颅腰脊髓的急性损伤引起的,该损伤中断了源自腰部灰质边缘细胞(主要是 L1-5)并终止于负责胸肢伸展的细胞的上行抑制冲动。 该姿势没有预后意义。

破伤风 – 以四肢和其他肌肉严重伸肌僵硬为特征的身体姿势

躯干姿势异常

脊柱侧弯 – 脊柱横向弯曲

脊柱后凸 – 脊柱背侧弯曲

脊椎病 – 脊柱腹侧弯曲

斜颈 – 颈部向一侧扭转

颈椎腹屈 – 头部位于腹侧,鼻子朝向地面

请记住,这些患者经常出现休克,应推迟对精神状态的准确评估,直至低血容量休克得到纠正。 常见的精神状态分类包括正常、抑郁/迟钝、木僵或昏迷。

正常 – 对环境和刺激保持警惕并做出适当的反应

郁闷 / 迟钝 – 安静/在没有刺激的情况下睡着,但患者可以被唤醒

太棒了 – 无意识,但可因有害刺激而苏醒

昏迷 – 失去知觉,无法被有害刺激唤醒

诊断测试

初始诊断测试应包括微创、全面的患者评估。 这包括全血细胞计数 (CBC)、血清化学检查和静脉血气。 应避免颈静脉,因为阻止静脉和放血可能会增加 ICP。 还建议测量血压和脉搏血氧饱和度。 对于创伤,胸部和腹部超声评估 (AFAST/TFAST) 也有帮助。 由于需要镇静或约束,在最初的患者评估中很少进行射线照相。

计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 的使用在检测颅内病变方面更为敏感。 MRI 被认为是检测纤维软骨栓子 (FCE) 的最佳成像方式。

颅脑外伤的急救处理
对任何创伤患者的初步评估应解决任何危及生命的异常情况。 患有头部或脊柱创伤的患者应评估其他危及生命的异常情况,包括休克。 在不解决危及生命的休克的情况下仓促评估神经系统状态可能会导致进一步的发病率和死亡率以及不正确的神经系统诊断,因为休克患者经常因低血压状态而表现出抑郁的精神状态,而没有任何真正的脑损伤。   

头部仰角
头部和脊柱的稳定是脑和脊髓损伤的重要优先事项。 对于头部外伤,患者被放置在一块支撑其身体的板上,最终导致头部抬高 15-30 度。 这种体位的目标是促进脑静脉引流,最终降低颅内压。 在此过程中,重要的是避免颈静脉受压或颈部弯曲,否则会减少静脉引流并增加ICP。

如果怀疑脊髓损伤,应将患者固定在坚固、平坦的表面上,例如篮板。

氧气疗法
氧输送减少是继发性神经损伤的重要原因。 因此,氧气输送是治疗中枢神经系统创伤的首要任务。 在最初的患者评估期间,可以通过“流通”或面罩给予氧气。 这种输送方法允许持续的患者评估和治疗,而不是封闭的氧气笼,这将阻止进一步的患者评估。

液体疗法

除了通过氧疗解决低氧血症问题外,还需要解决低血容量和休克问题。 容量复苏的目标是使平均动脉血压达到 80-100 mm Hg。 液体治疗选择包括等渗晶体疗法(LRS、0.9% NaCl、P-Lyte)、高渗晶体疗法(7.2% NaCl)、合成胶体疗法(Hetasarch、Vetstarch)或多种疗法的组合。 除非并发心脏病等并发症,否则液体治疗对于头部外伤患者很重要,因为血容量不足会影响脑灌注压(CPP)。 应小心地静脉注射晶体液,剂量为计算的休克液量的 1/3 – 90/60(狗为 2 ml/kg,猫为 5 ml/kg),并应经常重新评估患者,以评估对治疗的反应。 或者,XNUMX-XNUMXml/kg的合成胶体例如Hetstarch或vetStarch可以作为IV推注施用。

高渗疗法
如果患者出现神志不清、昏迷或昏迷,通常考虑使用高渗溶液,如甘露醇。 甘露醇起效迅速,作用持续时间长达 6 小时。 甘露醇的好处包括立即扩大血浆效果、降低血液粘度、增加 CBF 和增加脑氧输送。 治疗后应使用晶体液或胶体液以维持血管内容量。 20% 甘露醇的剂量为 0.5-1.5 g/kg,狗和猫。 甘露醇最常以超过 15-20 分钟的时间推注给药,而不是 CRI,以防止反跳性低血压。

高渗盐水是一种替代的高渗剂,适用于血容量不足的患者。 高渗盐水产生渗透作用,将水从 CNS 中抽出并降低 ICP。 体积膨胀的推荐剂量为 5-10 ml/kg 7.5% 氯化钠。 体积扩大效果是立竿见影的,但在 15-75 分钟内重新分布很快。 要创建具有更长效果的解决方案,可以使用 1:2 的比例将 23.4% 的高渗盐水与 6% 的己淀粉混合,称为“涡轮淀粉”。

皮质类固醇
目前不建议使用皮质类固醇治疗创伤性脑损伤。 尽管皮质类固醇具有抗炎作用,但它们与一些负面问题有关,包括高血糖、免疫抑制、伤口愈合延迟和胃溃疡。 高血糖已被证明是头部严重受伤的人类和狗的负面预后指标。

关于脊柱创伤,甲基强的松龙琥珀酸钠 (MPSS) 的使用目前被认为是脊柱创伤治疗的金标准(一次 30 mg/kg IV,然后 15 和 2-4 小时后 6 mg/kg IV)。 报告人类患者获益的时间范围是在创伤事件发生后 8 小时内给予 MPSS。 在此时间范围之后,没有记录表明使用类固醇有助于改善功能恢复的预后。

总结
创伤性脑损伤和脊柱创伤是小动物临床医生常见的症状。 初始评估必须是全球患者评估,并仔细评估分诊医学的 ABCD。 最好进行快速、直接的患者评估,以降低多发伤患者的发病率和死亡率。

有关参考资料,请参阅第 1 部分 没有创伤的创伤

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