Haben Sie gerade bei einem Veterinärpatienten Weichteilsarkom diagnostiziert? Weiter lesen! Der heutige Online-Blog zur tierärztlichen Weiterbildung VETgirl stammt von Gastblogger Dr. Christine Müller, VMD, Diplomat ACVIM (Onkologie), Hope Veterinärspezialisten.

Weichteilsarkome bei Hunden – nicht nur ein Dutzend

Weichteilsarkome (STS) machen etwa 15-20% aller Haut- und subkutanen Tumoren beim Hund aus.1-2 STS sind eine heterogene Ansammlung von Tumoren und bestehen aus den mesenchymalen Zellen, die die verschiedenen Formen des Bindegewebes bilden. Jede unterschiedliche Art von STS wird nach dem Ursprungsgewebe wie Faser-, Nervenscheiden-, Fett- und Muskelgewebe benannt. Spezifische Beispiele für STS-Subtypen sind Fibrosarkom, Hämangioperizytom (auch bekannt als maligner peripherer Nervenscheidentumor, früher Schwannom), Liposarkom, Myxosarkom, Rhabdomyosarkom und undifferenziertes Sarkom.1-3 Manchmal ist es nicht möglich, den Subtyp eines Sarkoms zu differenzieren, und so allgemeiner Begriff STS oder Spindelzelltumor/Sarkom verwendet. Andere Sarkome, die typischerweise als separate Entitäten außerhalb der STS-Gruppe angesehen werden, umfassen Hämangiosarkom, Lymphangiosarkom, histiozytisches Sarkom, Synovialzellsarkom und Leiyomyosarkom.1

Sarkom bei einem Hund. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Craig Clifford, DACVIM (Onkologie)

Sarkom bei einem Hund. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Craig Clifford, DACVIM (Onkologie)

STS sind mit zwei Hauptherausforderungen verbunden: 1) oft täuschend invasives Primärtumorwachstum (Phänomen „Spitze des Eisbergs“) und 2) ein variables Risiko für systemische Metastasen, insbesondere in die Lunge. Das biologische Verhalten und die erwartete Prognose für STS beim Hund hängt stark vom Tumorgrad ab, der auf den folgenden histologischen Merkmalen basiert: Differenzierungsgrad, Mitoseindex und Prozentsatz der Nekrose. Es gibt ein Bewertungsschema, das eine numerische Punktzahl (1, 2 oder 3) basierend auf dem Grad der Anomalie innerhalb jeder dieser Kategorien zuweist; die Zahlenwerte für jedes der drei Merkmale werden dann addiert und diese Summe bestimmt dann, ob es sich um einen Tumor vom Grad I (niedrig), Grad II (mittel) oder Grad III (hoch) handelt.1 Weitere Faktoren, die das Tumorverhalten beeinflussen können , diagnostische Empfehlungen und therapeutischer Ansatz umfassen Tumorgröße, klinische Wachstumsrate und Tumorlokalisation.1-3 Nach der Diagnose werden Patienten in der Regel einer Reihe von Tests („Staging“) unterzogen, einschließlich Laboruntersuchungen, Feinnadelaspirat-Zytologie und/oder Biopsie und Bildgebung (Röntgenaufnahmen, Ultraschall, +/- CT-Scan/MRT), um die Art und das Ausmaß („Stadium“) ihrer Erkrankung zu bestimmen.

Die Standardtherapie für lokalisiertes STS konzentriert sich auf die chirurgische Exzision mit breitem Rand, die 3 cm seitliche Ränder und eine intakte tiefe Faszienschicht umfasst. Manchmal erfordert ein solcher Ansatz eine größere Geweberesektion, Hautlappen, Gewebetransplantate oder Amputationen. Tumoren mit niedrigem und mittlerem Grad können oft durch eine vollständige Exzision geheilt werden, da das Risiko eines erneuten Auftretens dieser Tumoren äußerst gering und die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung ebenfalls recht gering ist. In diesen Szenarien wird nach vollständiger Exzision keine weitere Therapie empfohlen und die Hunde werden in Zukunft einfach überwacht. Auf der anderen Seite werden Hunde, bei denen ein STS Grad III entfernt wird, wegen des erheblichen Metastasierungsrisikos (41-44%) für diese Tumorkategorie häufig mit einer anschließenden Chemotherapie behandelt3-4. Obwohl keine Studie einen echten Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie nach Entfernung von hochgradigem STS gezeigt hat, legen die Grundsätze der Krebstherapie nahe, dass eine zusätzliche Therapie gerechtfertigt ist, und die meisten Onkologen empfehlen diesen Patienten daher ein auf Doxorubicin basierendes Protokoll. Die mediane Zeit bis zur Entwicklung von Lungenmetastasen wird mit 8 Monaten bis 1 Jahr angegeben,3,5 daher werden für diese Patienten auf langfristiger Basis regelmäßige (alle 3-6 Monate) Röntgenaufnahmen des Thorax empfohlen. Die mediane Überlebenszeit für Hunde mit STS Grad III, die sich einer Operation +/- Chemotherapie unterziehen, beträgt > 2 Jahre, daher sind selbst „aggressive“ STS gut behandelbar.4

Obwohl die chirurgische Entfernung die Krankheitslast des Patienten wirksam verringert, sind die histologischen Ränder aufgrund der invasiven Natur des STS oft schmal oder unvollständig. Nach inkompletter STS-Exzision besteht ein vom Tumorgrad abhängiges Risiko eines lokalen Tumorrezidivs. Insbesondere besteht ein Risiko von 7 %, 34 % bzw. 75 % für ein lokales Tumorrezidiv nach marginaler/unvollständiger Exzision von Grad I, II bzw. III als „eng“, „geringfügig“ oder „unvollständig“ exzidiert bezeichnen die meisten Onkologen Tumore jedoch mit

Wenn zusätzliche lokale Therapieoptionen in Betracht gezogen werden, können Narbenrevisionsoperationen (Entfernung von 2-3 cm um und 1 Faszienebene unterhalb der anfänglichen Inzision) das Risiko eines Tumorneuwachstums nach inkompletter Exzision zwar wirksam reduzieren, sie sind jedoch aufgrund der Tumorlokalisation oft nicht durchführbar (zB eine distale Extremität mit sehr wenig überschüssiger Haut). Zweifellos hätte eine aggressive Operation wie eine Amputation eine hohe Chance, einen solchen Patienten zu heilen. Obwohl wir als behandelnde Onkologen immer das für den Tumor medizinisch sinnvollste tun wollen, müssen wir aber auch abwägen, welche negativen Folgen eine intensive Therapie für den Patienten haben kann. Ist zum Beispiel das unvollständig exzidierte STS Grad II der distalen Extremität lebensbedrohlich genug, um eine Amputation des Beines dieses arthritischen geriatrischen Hundes (eine lebensbedrohliche Maßnahme) zu rechtfertigen? … -intensive Ganzkörper-Strahlentherapie (18 Behandlungen täglich in Vollnarkose) – wenn auch eine hochwirksame Alternative zur langfristigen Kontrolle von unvollständig exzidiertem STS5,8,9 – wenn das Risiko, dass der Tumor zu Lebzeiten des alten Hundes nachwächst, nur 1 in . beträgt 3?7 Um das Wasser noch weiter zu trüben, haben einige Studien ein noch geringeres Risiko für ein Wiederauftreten eines unvollständig exzidierten distalen Gliedmaßen-STS10-11 gezeigt, daher ist es wahrscheinlich, dass nichts mehr getan werden muss. Wenn wir jedoch nichts tun und ein Tumor in einem schwierigen Bereich wie der distalen Extremität wiederkehrt, werden die Behandlungsmöglichkeiten auf der ganzen Linie noch eingeschränkter. Dies sind die Entscheidungen und Szenarien, mit denen wir als Veterinäronkologen kämpfen, die die verschiedenen Präsentationen von STS beim Hund verwalten.

Glücklicherweise stehen uns auch konservativere Optionen zur Verfügung, wie die metronomische (niedrig dosierte tägliche orale) Chemotherapie und der immer verfügbare Ansatz „watch, wait and see“. Die metronomische Chemotherapie, die die Anwendung einer niedrig dosierten täglichen oralen Therapie mit entweder Cyclophosphamid (Cytoxan) oder Chlorambucil (Leukeran) umfasst, typischerweise zusammen mit einem nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikament (NSAID), ist eine schöne Option mit niedrigerer Intensität für Patienten wie z der oben beschriebene. Die metronomische Chemotherapie wird bevorzugt bei mikroskopischen Resterkrankungen eingesetzt und konzentriert sich auf die Störung des vaskulären Milieus, damit ruhende Tumorzellen nicht die zum Wachstum erforderliche Blutversorgung erhalten (antiangiogenetische Therapie). Es wurde auch gezeigt, dass die metronomische Chemotherapie immunmodulatorische Wirkungen hat, die dem Körper helfen, Tumorzellen zu erkennen und zu beseitigen. Eine Studie, in der die Anwendung von metronomischem Cytoxan und Piroxicam als Adjuvans bei unvollständig exzidiertem STS Grad II bei Hunden untersucht wurde, zeigte, dass die Zugabe dieser Therapie die Zeit bis zum Wiederauftreten des Tumors signifikant verlängerte und daher zu einer beliebten Option für die erste Wahl geworden ist Hunde, die keine guten Kandidaten für die intensiveren Therapien sind.12-13

Schließlich kann bei STS, die einer chirurgischen Resektion nicht zugänglich sind, eine palliative Strahlentherapie als ein Mittel in Betracht gezogen werden, um einen verbesserten Komfort und eine partielle Tumorregression zu erzielen. Die objektive Ansprechrate der RT beträgt in diesem Setting ungefähr 50 % bei einer medianen Tumorkontrolldauer von ~5 Monaten.14 Diese Therapie wird typischerweise einmal wöchentlich für 4 Behandlungen verabreicht und Nebenwirkungen sind selten, obwohl die Behandlungen eine Vollnarkose erfordern.

Wie oben beschrieben, haben uns die kontinuierlichen Fortschritte sowohl in der Human- als auch in der Veterinäronkologie gezeigt, dass nicht alle Tumore gleich sind. Daher ist ein personalisierter Ansatz, der auf der gesamten Konstellation tumor- und patientenbezogener Merkmale basiert, angemessener, als nur eine „one size fits all“-Formel für die Behandlung zu vergeben.

Referenzen
1. Liptak JM und Forrest LJ. Weichteilsarkome. In: Klinische Onkologie bei Kleintieren. 5. Aufl., SJ Withrow, DM Vail, Seite RL, Hrsg., St. Louis, Saunders/Elsevier, 2013:356-380.

2. Hohenhaus AE, Kelsey JL, Haddad J, et al. Haut- und subkutanes Weichteilsarkom beim Hund: Eine evidenzbasierte Überprüfung des Fallmanagements. J Am Anim Hosp 2016;52(2):77-89.

3. Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE, et al.: Prognostische Faktoren für die chirurgische Behandlung von Weichteilsarkomen bei Hunden: 75 Fälle (1986–1996). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997; 211: 1147–1151.

4. Selting KA, Powers BE, Thompson LJ, et al. Ergebnis von Hunden mit hochgradigen Weichteilsarkomen, die mit und ohne adjuvante Doxorubicin-Chemotherapie behandelt wurden: 39 Fälle (1996-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc 2005;227:1442-1448.

5. Simon D, Ruslander DM, Rassnick KM, Wood CA, et al.: Orthovolt-Strahlung und wöchentliche niedrige Dosis von Doxorubicin zur Behandlung von unvollständig exzidierten Weichteilsarkomen bei 39 Hunden. Vet. Rec 2007;160:312-326.

6. Bacon N. J., Dernell W.S., Ehrhart N. et al. Bewertung der primären Reexzision nach kürzlich erfolgter unzureichender Resektion von Weichteilsarkomen bei Hunden: 41 Fälle (1999-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230:548-554.

7. McSporran KD. Der histologische Grad sagt ein Rezidiv bei marginal exzidierten subkutanen Weichteilsarkomen beim Hund voraus. Vet Pathol 2009;46:928–933.

8. McKnight JA, Mauldin N., McEntee MC, et al.: Strahlentherapie bei unvollständig resezierten Weichteilsarkomen bei Hunden. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000;217:205–210.

9. Forrest LJ, Chun R, Adams WM et al. Postoperative Strahlentherapie für Weichteilsarkom des Hundes. J Vet Intern Med 2000;14:578–582.

10. Stefanello D, Morello E, Roccobianca P, et al. Marginale Exzision von niedriggradigen Spindelzellsarkomen der Extremitäten des Hundes: 35 Hunde (1996-2006). Vet Surg 2008;37:461-465.

11. CY Prpich, AC Santamaria, JO Simcock et al. Zweitintentionsheilung nach großflächiger lokaler Exzision von Weichteilsarkomen in den distalen Gliedmaßen bei Hunden: 31 Fälle (2005-2012). J. Am. Vet. Med. Assoc 2014;244:187-194.

12. Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. Eine metronomische Therapie mit Cyclophosphamid und Piroxicam verzögert wirksam das Wiederauftreten des Tumors bei Hunden mit unvollständig resezierten Weichteilsarkomen. J Vet Intern Med 2008; 22: 1373–1379.

13. Burton JH, Mitchell L., Thamm SW, et al. Niedrig dosiertes Cyclophosphamid verringert selektiv regulatorische T-Zellen und hemmt die Angiogenese bei Hunden mit Weichteilsarkom. J. Vet. Int. Med. 2011;25:920-926.

14. Lawrence J., Forrest L., Adams W. et al. Vier-Fraktions-Strahlentherapie für makroskopische Weichteilsarkome bei 16 Hunden. J Am Anim Hosp 2008;44(3):100-108.

  3. Mai sagt:

    Meine 13 Jahre und 5 Monate alte Black Lab/Grayhound-Mischung hat einen schnell wachsenden Tumor an ihrem vorderen rechten Handgelenk. Der Tierarzt führte eine Feinnadelpunktion durch und rief mich heute mit dem Ergebnis an, dass es sich um ein Sarkom handelt, aber um herauszufinden, welche Art von Sarkom er braucht, muss er sie zur Tumorbiopsie zu einem Chirurgen schicken. Der Tierarzt hat noch keine Röntgen- oder Blutuntersuchungen durchgeführt, um zu sehen, ob sich der Krebs ausgebreitet hat. Er erwähnte eine Operation und sagte, dass aufgrund der Lage sehr wohl eine Amputation notwendig sein könnte. Meine Hündin ist auf vier Beinen nicht sehr robust, daher kann ich mir nicht vorstellen, dass sie sich in diesem Alter daran gewöhnt hat, drei Beine zu haben. Ihre Lebensqualität hat sich in den letzten Monaten verschlechtert. Sie hat täglich BM im Haus und zittert beim Wasserlassen. Mein Mann denkt, es ist an der Zeit, sie einschläfern zu lassen. Ich weiß nur nicht, wie viel Zeit sie noch gehabt hätte, wenn wir operiert würden. Wir würden es hassen, sie all das durchmachen zu müssen (ganz zu schweigen von den Kosten), nur um sie ein paar Monate später zu verlieren. Sie hat ein wundervolles Leben. Wann ist der richtige Zeitpunkt zum Einschläfern?

    • tierärztin sagt:

      Es tut mir so leid, das zu hören – ich gründe es auf Lebensqualität. Wenn sie nicht gut essen möchte, sich nicht mehr wie früher verhält, nicht spielen oder spazieren gehen oder Dinge tun will, die sie vor ein paar Jahren geliebt hat, denke ich oft, dass es an der Zeit ist. Es ist eine so schwere Entscheidung und ich würde empfehlen, dies mit Ihrem Tierarzt zu besprechen. Denken Sie daran, dass Sie auch mit Ihrem Tierarzt über die Einnahme eines nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikaments (NUR TIERARZT) gegen Schmerzen sprechen können – das kann auch helfen!

Nur VETgirl-Mitglieder können Kommentare hinterlassen. Anmelden or Treten Sie VETgirl bei jetzt!