Juli 2023

Von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Director of Operations / Mitbegründer, VETgirl

Trauma ohne Drama: Teil 1 mit Dr. Garret Pachtinger

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Trauma ohne Drama: Teil 1 mit Dr. Garret Pachtinger
Ein Trauma ist einer der häufigsten Notfälle, die in der überfüllten Notaufnahme auftreten. Beispiele für häufige veterinärmedizinische Traumata sind Autounfälle (z. B. Autounfälle), Interaktion mit anderen Tieren, Interaktion mit Menschen, Stürze aus großer Höhe und durchdringende Traumata wie Schusswunden, Messerwunden und Aufspießen durch Stöcke. Ein Trauma kann nur ein Körpersystem oder mehrere Organsysteme betreffen. Aus diesem Grund muss die anfängliche Behandlung des Traumapatienten schnell, gründlich und detailliert sein, um die Morbidität und Mortalität weiter zu senken.

Die erste Triage-Bewertung sollte schnell erfolgen und eine Problemliste mit lebensbedrohlichen Zuständen erstellen. Die Ziele der ersten Triage-Untersuchung sind:

• Beurteilen/bewerten Sie die ABCDs der Triage-Medizin:
  1. 1. AAtemwege: Hat der Patient offene Atemwege? Anomalien der oberen oder unteren Atemwege?
     2. BAtmung: Hat der Patient ein abnormales Atemmuster? Hat der Patient Atemnot? Gibt es ein schnelles, flaches Atemmuster? Gibt es ein langsames, mühsames Atemmuster? Liegt ein erhöhter Stertor oder Stridor vor?
     3. CZirkulation: Liegt eine abnormale Herzfrequenz vor? Haben die Schleimhäute eine abnormale Farbe mit Anzeichen einer inneren oder äußeren Blutung? Sind die Pulse schwach? Sind die Extremitäten kalt?
     4. DBeeinträchtigung: Gibt es Hinweise auf ein Kopftrauma oder eine andere neurologische Verletzung?
     5. EBlutverblutung: Gibt es Hinweise auf (lebensbedrohliche) Blutungen?
  

• Insbesondere bei Thoraxtraumata besteht das Ziel darin, schnell festzustellen, ob Atemwegsanomalien vorliegen. Falls vorhanden, besteht das Ziel darin, die Ursache für Atemnot zu lokalisieren, um eine optimale Behandlung zu ermöglichen:
  1. Inspiratorisches Keuchen: verbunden mit einer Verengung der oberen Atemwege durch Entzündung, Blutung, Schleimhautödem oder Schleim.
  2. Exspiratorisches Keuchen: verbunden mit einer Verengung der unteren Atemwege durch Entzündung, Blutung, Schleimhautödem oder Schleim.
  3. Knistern: Flüssigkeit in den unteren Atemwegen/Alveolen (z. B. Ödeme, Blutungen)
  4. Stridor oder Stertor: weist auf eine Atemstörung der oberen Atemwege hin
  5. Kurzes/flaches Muster: Kann auf eine Pleuraraumerkrankung wie Pneumothorax, Pleuraerguss oder Zwerchfellhernie hinweisen
  6. Paradoxe Atmung: erkennbar an einer fehlenden synchronen Bewegung der Brust- und Bauchwände.

Die Auswahl der ersten Therapie richtet sich nach dem Ausmaß und der Lokalisation der Verletzung. Zu den gängigen Therapien gehören Sauerstoffergänzung, intravenöse Flüssigkeitstherapie und Analgesie. Möglicherweise sind auch Eingriffe wie eine Thorakozentese erforderlich, die sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Natur sein können.

Die Sauerstoffergänzung ist eine der Grundpfeiler der Therapie eines Patienten mit Atembeschwerden. Zunächst wird Sauerstoff häufig über eine Gesichtsmaske oder einen Flow-by-Zustand zugeführt, damit der Arzt die erste Beurteilung durchführen kann. Obwohl Sauerstoffkäfige die Zufuhr eines höheren Prozentsatzes an Sauerstoff ermöglichen, ist es schwierig, den Patienten zu beurteilen, sobald er sich im geschlossenen Sauerstoffkäfig befindet, und daher wird die Unterbringung im Sauerstoffkäfig oft verzögert, bis die erste Beurteilung durchgeführt wurde.

Techniken zur Sauerstoffergänzung.

Ergänzungstechnik	Erforderliche Durchflussmenge	Maximaler eingeatmeter Sauerstoff Konzentration erreicht
Vorbeiströmen	3-15 l / min	40%
Sauerstoffkäfig	15 l / min	45-60 %
Sauerstoffhaube (nicht versiegelter Beutel)	5-15 l / min	85-95 %
Sauerstoffhalsband	1 l/10 kg Körpergewicht/Min	<80%
Nasenkanüle	50-100 ml/kg/min	40%
Nasenkatheter	50-100 ml/kg/min	40-50 %
Nasopharyngealer Katheter	50-100 ml/kg/min	60-70 %
Nasotrachealer Katheter	25-50 ml/kg/min	80-90 %

 

Wichtig ist auch der intravenöse Zugang zur Flüssigkeitstherapie und Medikamentenverabreichung. Zunächst wird der intravenöse Zugang über periphere Venen, insbesondere die Vena cephalica oder die Vena saphena, bevorzugt. Andere Stellen wie die Halsvene sind zwar verfügbar, werden jedoch nicht bevorzugt, da die Platzierung nicht nur technisch anspruchsvoller ist, sondern auch eine stärkere Fixierung erfordert, was für den Patienten mit Dyspnoe belastend sein kann. Darüber hinaus sollte die Verwendung der Halsvene vermieden werden, wenn die Gefahr eines Kopftraumas und eines erhöhten Hirndrucks besteht. Wenn die Stabilität des Patienten dies zulässt, wird empfohlen, beim Platzieren des Katheters Blut für geplante Tests zu entnehmen, einschließlich einer Mindestdatenbank (gepacktes Zellvolumen (PCV), Gesamtprotein (TP), Azostick/Messstab-BUN und Blutzuckerkonzentration). Wenn die Stabilität des Patienten dies zulässt, können zu diesem Zeitpunkt auch ein vollständiges Blutbild, ein Chemietest und ein Gerinnungstest erstellt werden.

Sobald ein intravenöser Zugang geschaffen ist, kann mit der Flüssigkeitstherapie zur Wiederbelebung begonnen werden. Das Ziel der Flüssigkeitsreanimation besteht darin, die Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Gewebes wiederherzustellen. Art, Volumen und Geschwindigkeit der Flüssigkeitsverabreichung werden auf der Grundlage der Beurteilung des Patienten und der zugrunde liegenden Verletzungen bestimmt. Die beiden häufigsten Flüssigkeiten für die Wiederbelebungsphase sind isotonische Kristalloide und synthetische Kolloide. Beispiele für isotonische kristalloide Ersatzflüssigkeiten sind 0.9 %ige Kochsalzlösung, Ringer-Laktat-Lösung, Normosol-R oder Plasmalyte-A. Typischerweise werden kleinere Flüssigkeitsdosen verabreicht (10–30 ml/kg beim Hund, 5–10 ml/kg bei der Katze) mit häufigen Neubewertungen und nicht große Mengen auf einmal mit dem Risiko einer Verschlechterung der Atemnot. Kolloide sind Flüssigkeiten mit höherem Molekulargewicht, die als intravaskuläre Volumenexpander gelten. Beispiele für synthetische Kolloide sind Hetastarch und Vetstarch. Typischerweise werden kleinere Flüssigkeitsdosen verabreicht (2–5 ml/kg beim Hund, 1–3 ml/kg bei der Katze) mit häufigen Neubewertungen und nicht große Mengen auf einmal mit dem Risiko einer Verschlechterung der Atemnot. Sobald mit der ersten Beurteilung, Behandlung und Stabilisierung begonnen wurde, kann der Arzt den Patienten mit einer gründlicheren allgemeinen Untersuchung weiter untersuchen, um andere Komplikationen eines Thoraxtraumas zu beurteilen.

Atemwegstrauma
Ein Trauma der großen Atemwege kann durch penetrierende Wunden oder ein stumpfes Trauma des Halses und der Brust auftreten. Zu den klinischen Anzeichen eines Traumas der oberen Atemwege gehören abnormale Geräusche der oberen Atemwege beim Ein- und Ausatmen. Atemwegsveränderungen können durch traumatische Entzündungen, Ödeme, Blutungen oder sogar einen Luftröhrenriss oder -abriss verursacht werden.

Bei der Untersuchung kann auch ein subkutanes Emphysem festgestellt werden, was eine gründliche Beurteilung der Atemwegsintegrität erforderlich macht. Pneumomediastinum und Pneumothorax sind schwerwiegendere Komplikationen eines Atemwegstraumas. Während ein subkutanes Emphysem und ein Pneumothorax allein bei der Untersuchung leicht zu erkennen sind, wird die Diagnose eines Pneumomediastinums radiologisch durch einen erhöhten Kontrast zu den Mediastinalstrukturen gestellt, was zu einer klaren Darstellung der Thoraxvene, der Aorta und der Speiseröhre führt.

Pneumothorax
Unter Pneumothorax versteht man die abnormale Ansammlung von Luft im Pleuraraum. Luftansammlungen treten am häufigsten beidseitig auf, es kann jedoch auch ein einseitiger Pneumothorax auftreten. Es ist die häufigste Komplikation eines stumpfen Traumas der Brust. Studien haben gezeigt, dass bei Tieren, die von einem Auto mit Brüchen angefahren wurden, in 47.1 % der Fälle Anzeichen eines Pneumothorax auftraten. Darüber hinaus wiesen 36 % der Hunde und 63 % der Katzen, die von Hochhäusern gestürzt waren, bei der Untersuchung Anzeichen eines Pneumothorax auf. Pneumothorax kann weiter in geschlossene, offene und Spannungspneumothorax eingeteilt werden.

• Ein geschlossener Pneumothorax tritt nach einem Trauma aufgrund eines erhöhten intrathorakalen Drucks gegen eine geschlossene Stimmritze auf, der zum Platzen von Alveolen oder kleinen Atemwegen, einer Lungenverletzung durch eine gebrochene Rippe, iatrogener Natur und einem Atemwegs- oder Speiseröhrenriss führt, der zu einem Pneumomediastinum führt, das sich zu einem Pneumothorax entwickelt hat.
• Ein offener Pneumothorax kann durch Schüsse, Hundebisse, Messerwunden und Stichverletzungen verursacht werden.
• Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um den dritten Typ, der entsteht, wenn ein Luftleck als Einwegventil wirkt und den intrathorakalen Druck erhöht, die Lunge komprimiert und den venösen Rückfluss zum Herzen verringert.

Der kluge Arzt stellt die Diagnose eines Pneumothorax oft allein aufgrund der Anamnese und der Untersuchung. Zu den häufigsten Untersuchungsanomalien gehören eine erhöhte Atemfrequenz und -anstrengung, die durch ein kurzes und flaches Atemmuster, dumpfe Lungengeräusche dorsal und gedämpfte Herztöne gekennzeichnet sind. Weniger spezifische Untersuchungsanomalien können blasse oder zyanotische Schleimhäute, schlechter Puls und eine abnormale Haltung mit gestrecktem Kopf und Hals sowie abduzierten Ellbogen sein. Thorax-Röntgenaufnahmen sind zwar hilfreich bei der Diagnose eines Pneumothorax, bergen jedoch das Risiko einer erhöhten Belastung für den beeinträchtigten Patienten. Zu den röntgenologischen Anzeichen eines Pneumothorax gehören die Anhebung der Herzsilhouette vom Brustbein aus, der Kollaps der Lungenlappen und das Fehlen von Gefäßmarkierungen bis zur Peripherie des Brustkorbs.

Kürzlich wurde der Einsatz von Ultraschall zur schnellen Erkennung von Erkrankungen des Pleuraraums dokumentiert, insbesondere das „TFAST“-Verfahren (Thoraxfokussierte Beurteilung mit Sonographie bei Traumata). Es erfordert jedoch Übung, um in der Anwendung kompetent zu sein.

Wenn Röntgenaufnahmen nicht geeignet sind, kann der instabile Patient von einer Thorakozentese profitieren, die sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken dienen kann. Die für dieses Verfahren erforderliche Ausrüstung umfasst eine Haarschneidemaschine, ein Peeling, sterile Handschuhe, eine 10-60-ml-Spritze, einen 3-Wege-Absperrhahn, einen Butterfly-Katheter oder eine Nadel sowie einen Verlängerungsschlauch. Die Vorbereitung der Stelle und die eventuelle Platzierung der Nadel erfolgt bei einem Patienten mit Verdacht auf einen Pneumothorax auf dem dorsalen Drittel des Brustkorbs zwischen dem 1. und 3. Interkostalraum. Die Nadel wird kranial der Rippe eingeführt, um die Interkostalarterie, Vene und den Nerv zu umgehen, die sich kaudal jeder Rippe befinden. Es wird Luft angesaugt, bis ein Unterdruck entsteht.

Eine Thoraxdrainage ist angezeigt, wenn die Thorakozentese über einen kurzen Zeitraum mehrmals wiederholt werden muss oder wenn der Arzt bei einer einfachen Thorakozentese keinen Unterdruck erreichen kann. Thoraxdrainagen mit großem Durchmesser erfordern eine Sedierung oder Vollnarkose. Es sind auch Thoraxdrainagen mit kleinerem Durchmesser erhältlich, die mithilfe der modifizierten Seldinger-Technik bei wachem Patienten oder unter lokaler Analgesie platziert werden. Zu den für die Platzierung der Thoraxdrainage erforderlichen Geräten gehören eine Haarschneidemaschine, chirurgisches Peeling, eine chirurgische Klinge, lokale Analgetika, Nahtmaterial, die Thorakostomiekanüle, ein Dreiwegehahn und Spritzen für die anfängliche Aspiration. Die Thoraxdrainage kann intermittierend verwendet oder zur kontinuierlichen Absaugung an ein Absauggerät angeschlossen werden. Die Technik für die Platzierung des Thoraxschlauchs hängt von der Art des verwendeten Schlauchs ab, einschließlich chirurgischer und Trokarmethoden für Schläuche mit größerem Durchmesser oder der modifizierten Seldinger-Technik für Schläuche mit kleinerem Durchmesser. Wie bei der Thorakozentese wird eine chirurgische Vorbereitung der Stelle zwischen dem 3. und 7. Interkostalraum empfohlen.

Lungenkontusionen
Lungenprellungen resultieren aus einem stumpfen oder quetschenden Trauma und sind eines der häufigsten Probleme im Zusammenhang mit Thoraxtraumata und treten bei etwa 50 % aller Thoraxverletzungen auf. Ein Thoraxtrauma führt zu Blut in den Alveolen, einem Fehlverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion, einem erhöhten pulmonalen Shunt-Anteil und einem Verlust der Lungencompliance. Hypoxämie, erhöhte Atemarbeit und Hyperkarbie sind die physiologischen Folgen.

Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung können Tachypnoe, Hämoptyse, erhöhte Atemanstrengung und raue Lungengeräusche oder Knistern bei der Auskultation gehören. Im Röntgenbild kann es sein, dass bei der Präsentation keine Hinweise auf Lungenkontusionen vorliegen, die sich 12 bis 48 Stunden nach dem Trauma verzögern. Wenn Prellungen vorhanden sind, erscheinen sie im Röntgenbild als dichte, fleckige, interstitielle bis alveoläre Erkrankung.

Wie oben erläutert, muss die anfängliche Flüssigkeitsreanimation mit Vorsicht begonnen werden, da große Mengen schnell verabreichter Flüssigkeit die Flüssigkeitsmenge im Alveolarraum verschlimmern und die Gefäßpermeabilität erhöhen und die Hypoxämie verschlimmern können. Wenn Röntgenaufnahmen Hinweise auf Lungenkontusionen ergeben, sollte der scharfsinnige Arzt sorgfältig nach gleichzeitigen Anomalien wie Pneumothorax und/oder Rippenfrakturen suchen. Zusätzliche diagnostische Befunde können eine Hypoxämie bei Pulsoximetrie oder arteriellem Blut und ein erhöhter Aa-Gradient sein.

Es gibt keine spezifische Medikation oder Umkehrtherapie für Lungenprellungen. Zu den üblichen unterstützenden Pflegemaßnahmen gehören Sauerstoffergänzung, sinnvolle intravenöse Flüssigkeitstherapie und Analgetika. Obwohl Belege fehlen, wurde anekdotisch eine niedrig dosierte Diuretikatherapie (Furosemid, 0.5 bis 1 mg/kg i.v. intermittierend oder CRI) bei der Behandlung von Lungenkontusionen beschrieben.

Gebrochene Rippen
Rippenfrakturen führen zu Beschwerden und einer eingeschränkten Bewegung des Zwerchfells und der Brustwand. Genauer gesagt führen die verringerte Bewegung der Brustwand und die Lungenausdehnung zu einer verminderten Sauerstoffversorgung, Ventilation und Atelektase der Lunge. Rippenfrakturen sollten für den scharfsinnigen Arzt ein Hinweis darauf sein, dass ein schweres Thoraxtrauma aufgetreten ist, was eine sorgfältige Untersuchung auf weitere Verletzungen wie Lungenprellungen oder einen Pneumothorax veranlassen sollte. Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung können eine erhöhte Atemfrequenz mit flacher Atmung, ein subkutanes Emphysem, das Ertasten von Krepitationen über der Frakturstelle und/oder Konformationsänderungen der Brustwand gehören.

Die Behandlung von Rippenfrakturen umfasst die Behandlung gleichzeitiger Verletzungen wie Lungenkontusionen, eine Sauerstofftherapie bei bestehender Hypoxämie und eine Schmerzbehandlung mit lokaler oder systemischer Analgesie.

Flegel Brust
Ein Dreschflegel-Brustkorb ist eine schwerwiegendere Manifestation des einfachen Rippenbruchs. Ein Dreschflegelsegment entsteht, wenn zwei oder mehr Rippen an der Verbindung zwischen Rippen und Brustbein gebrochen werden, was zu einer paradoxen Bewegung des Dreschflegelsegments führt. Beim Einatmen dehnt sich die Brustwand normalerweise aus. Bei einem Dreschflegelsegment führt der negative intrapleurale Druck dazu, dass das Dreschflegelsegment während der Inspiration nach innen kollabiert. Bei der Ausatmung kollabiert normalerweise die Brustwand. Bei einem Dreschflegelsegment wird der intrapleurale Druck weniger negativ und das Dreschflegelsegment bewegt sich bei der Ausatmung nach außen. Abnormale Brustbewegungen und die damit einhergehenden Schmerzen durch die Frakturen selbst führen zu einer verminderten Sauerstoffversorgung, Ventilation und Lungenatelektase.

Die Behandlung besteht darin, den Patienten in Seitenlage mit der Dreschflegelseite nach unten zu lagern, um die Bewegung des Dreschflegelsegments zu minimieren und die damit verbundenen Frakturbeschwerden zu reduzieren. Die Schmerzbehandlung umfasst lokale Nervenblockaden und systemische Opioidanalgesie. Eine chirurgische Stabilisierung des Schlegelsegments kann ebenfalls angezeigt sein.

Hämothorax
Unter einem Hämothorax versteht man eine Blutansammlung im Pleuraraum. Dies ist nach einem Trauma ungewöhnlich. Falls vorhanden, ist der Blutverlust in den Pleuraraum normalerweise minimal und trägt nicht wesentlich zur Beeinträchtigung der Atemwege bei. Wenn eine große Blutung in den Pleuraraum dokumentiert wird, sollte ein erhöhter Verdacht auf eine Ruptur eines großen Gefäßes bestehen. Häufigere Ursachen für einen hämodynamisch unbedeutenden Hämothorax sind Risse in Lungen- oder Interkostalgefäßen und/oder Lungenrisse durch eine gebrochene Rippe.

Die Diagnose eines Hämothorax wird häufig bei einer körperlichen Untersuchung gestellt. Zu den Symptomen zählen Dyspnoe, Tachypnoe, dumpfe ventrale Lungengeräusche, gedämpfte Herztöne und Anzeichen eines hypovolämischen oder hämorrhagischen Schocks. Die Thorakozentese bestätigt die Diagnose, wenn bei der Aspiration hämorrhagische Flüssigkeit gewonnen wird und der PCV und TP des Ergusses dem PCV und TP des peripheren Bluts ähneln.

Die Behandlung eines traumatischen Hämothorax kann diagnostische und therapeutische Thorakozentese, intravenöse Kristalloid- oder synthetische Kolloidtherapie und Blutprodukte, insbesondere Vollblut oder Transfusionen roter Blutkörperchen, umfassen. Wenn keine Blutprodukte verfügbar sind, kann eine Autotransfusion in Betracht gezogen werden.

Zwerchfellhernie
Unter einer Zwerchfellhernie versteht man eine Störung des Zwerchfells, die eine Verlagerung von Bauchorganen in die Brusthöhle ermöglicht. Zwerchfellhernien treten am häufigsten als Folge eines stumpfen Traumas auf, bei dem der intraabdominale Druck plötzlich ansteigt und zum Bruch des Zwerchfells führt. Der daraus resultierende Bruch des Bauchinhalts kann von einem einzelnen Organ oder Organbestandteil (z. B. einem einzelnen Leberlappen) bis hin zu fast dem gesamten Bauchinhalt reichen, der sich kranial durch den Zwerchfellriss in die Brusthöhle bewegt. Die Folge ist eine Einschränkung der Lungenausdehnung und Atemnot.

Die Diagnose einer Zwerchfellhernie kann anhand der Befunde einer körperlichen Untersuchung und radiologischer Auffälligkeiten gestellt werden. Die klinischen Anzeichen einer Zwerchfellhernie hängen von der Art und Anzahl der Organe in der Brusthöhle sowie von damit verbundenen Anomalien wie Flüssigkeit im Pleuraraum oder Lungenkontusionen ab. Die Untersuchungsbefunde können mild sein und eine leichte Tachypnoe umfassen oder zu schwerer Dyspnoe, dumpfen Lungengeräuschen, gedämpften Herztönen, im Thorax auskultierten Borborygmi aus dem Magen oder Darm, abnormaler Perkussion und einem eingezogenen/leeren Bauch beim Abtasten führen. Thorax-Röntgenaufnahmen geben häufig Aufschluss über das Vorhandensein von Bauchorganen im Thorax.

Die Behandlung eines Zwerchfellbruchs hängt von den klinischen Symptomen des Patienten ab, wobei die chirurgische Reparatur die endgültige Therapie darstellt. Obwohl es keine neueren Studien gibt, die die empfohlene Zeit von der Stabilisierung bis zur chirurgischen Korrektur angeben, würden eine Verschlechterung der Atemnot oder eine beeinträchtigte Blutversorgung der verlagerten Organe und eine Ischämie eine schnellere chirurgische Korrektur rechtfertigen.

Abdominaltrauma
Das ultimative Ziel bei der Diagnose und Therapie von Patienten mit Bauchtrauma besteht darin, festzustellen, ob sich die Diagnose für eine medizinische Therapie eignet oder ob ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt ist. Wichtig ist, dass Traumapatienten eine Gesamtbeurteilung benötigen, da Patienten möglicherweise nicht nur eine isolierte Bauchverletzung aufweisen, sondern auch an einem Polytraumamuster (traumatische Hirnverletzung, Thoraxtrauma usw.) leiden. Aus diesem Grund sollte bei der Vorlage eine Triage-Anamnese erhoben werden, während eine schnelle Triage-Untersuchung/-Bewertung erfolgt. Zu den wichtigsten Körpersystemen für die Triage-Untersuchung gehören das Atmungssystem (z. B. Atemwege, Atmung), das Herz-Kreislauf-System (z. B. Kreislauf) und das neurologische System (z. B. Funktionsstörung). Wird eine Anomalie in einem dieser Systeme nicht erkannt, kann dies zu einer unmittelbar lebensbedrohlichen Verschlechterung des Zustands des Patienten führen.

Mit diesen Informationen versuche ich, sie in eine von drei Kategorien einzuordnen:

• Nicht-chirurgisch (medizinisch)
• Emergent
• Kritisch

Bei penetrierenden Traumata ist fast immer eine Operation indiziert; Bei einem stumpfen Trauma ist eine Operation jedoch möglicherweise nicht indiziert.

Nicht-chirurgische Patienten:

Beispiele für nicht-chirurgische (medizinische) Patienten sind solche, bei denen eine traumatische Pankreatitis und ein kardiovaskulär stabiles traumatisches Hämoabdomen diagnostiziert wurde.

Chirurgische Notfallpatienten:
Beispiele für Notfallpatienten sind Patienten mit der Diagnose eines instabilen Hämoabdomens oder Uroabdomens. Diese Patienten kommen für einen chirurgischen Eingriff in Frage, tolerieren jedoch eine medikamentöse Stabilisierungstherapie vor Anästhesie und Operation.

Kritische chirurgische Patienten:
Kritische chirurgische Patienten benötigen im Vergleich zu den beiden vorherigen Gruppen eine sofortige notfallmäßige Bauchoperation. Beispiele für kritische Patienten sind Mesenterialtorsion, septische Peritonitis und unkontrollierte Blutungen. Während vor der Anästhesie und chirurgischen Untersuchung möglicherweise ein gewisses Maß an medizinischer Therapie erforderlich ist, ist eine schnelle Beurteilung und Behandlung erforderlich, und eine Verzögerung der chirurgischen Korrektur erhöht die Morbidität und Mortalität.

Der erfahrene Kliniker beherrscht die Kunst des Multitasking und während er die Anamnese erhebt und die Untersuchung durchführt, bellt er dem Hilfspersonal oft Befehle zu! Um den Patienten zu beurteilen, können Sie Folgendes verlangen:

• Platzierung von peripheren IV-Kathetern
• Intermittierendes oder kontinuierliches EKG zur Herzüberwachung
• Pulsoximetrie
• der allgemeine Gesundheitszustand
• PCV/TP/BG/Laktat/Elektrolyte/Azo

Basierend auf Ihrer Untersuchung und den ersten Diagnoseergebnissen können die primären Behandlungen Folgendes umfassen:

• Intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Korrektur von Hypovolämie und Verbesserung der Durchblutung.
  • Verabreichung ausgewogener isotonischer Kristalloide (10–30 ml/kg) in inkrementellen Boli
  • Verabreichung synthetischer Kolloide (Hydroxyethylstärke 3–5 ml/kg) in inkrementellen Boli
• Zusätzlicher Sauerstoff – bei Atembeschwerden oder abnormaler Durchblutung
• Analgetische Therapie
  • Am häufigsten wird eine Opioidtherapie eingesetzt (SIEHE OPIOD-TABELLE).
  • Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente sollten mit Vorsicht angewendet werden, bis die zugrunde liegende Ursache geklärt ist. Minderdurchblutung, gastrointestinale Beeinträchtigungen und die mögliche Notwendigkeit einer Anästhesie und eines chirurgischen Eingriffs schränken den Nutzen von NSAR in dieser Situation ein.

SEKUNDÄRUMFRAGE

Sekundäre Untersuchungen und zusätzliche Diagnosen können Folgendes umfassen:

• Komplettes Blutbild
  • Beurteilung der Anzahl weißer Blutkörperchen, roter Blutkörperchen und Blutplättchen
• Biochemisches Serumprofil
  • Auswertung wichtiger Organwerte, Blutzucker und Elektrolyte
• Gerinnungsprofil
  • PT, PTT, Thrombozytenzahl
• Urinanalyse und Urinsediment
  • Beurteilung des spezifischen Uringewichts, des Vorhandenseins von Bakterien oder anderer Anomalien.
• Diagnostische Bildgebung
  • Radiographie
    • Zwerchfellhernie
    • Peritonitis
      • Verlust der Bauchdetails aufgrund einer erhöhten Peritonealflüssigkeit
    • Bauch-Ultraschall
      • Peritonealerguss
      • Zwerchfellhernie
    • Abdominozentese
      • Ultraschallgesteuerte oder 4-Quadranten-Technik
    • DPL
      • Wenn ein kleiner Erguss vorliegt oder kein Ultraschall verfügbar ist, kann eine diagnostische Peritonealspülung (DPL) erforderlich sein, um Proben für die Auswertung zu entnehmen.
    • Zytologie des Ergusses / Ergussanalyse
      • Septisch – Vorhandensein von degenerierten Neutrophilen / intrazellulären Bakterien / Nahrungsmaterial
      • Messung von Laktat und Glukose (im Vergleich zu Plasma bei der Beurteilung der Sepsis) – Ein Unterschied zwischen Erguss und Serumglukosekonzentration von >1.1 mmol/L [>20 mg/dl] ist höchst verdächtig für einen septischen Erguss
      • Messung von Kreatinin und Kalium – Peritonealerguss-zu-Serum-Kaliumkonzentrationsverhältnisse von 1.4:1 und 1.9:1 gelten als diagnostisch für ein Uroabdomen bei Hunden bzw. Katzen
      • Messung von Bilirubin (im Vergleich zu Plasma bei der Beurteilung von Gallengangsrupturen) Ein Erguss-zu-Serum-Bilirubin-Konzentrationsunterschied > 2 mg/dl ist höchst verdächtig für eine Gallenperitonitis

Zu den Indikationen für einen chirurgischen Notfalleingriff gehören:

1. Unfähigkeit, eine intrabdominale Blutung medizinisch zu stabilisieren
2. Freies Gas auf Röntgenaufnahmen des Abdomens (vorausgesetzt, sie wurden vor der Abdominozentese angefertigt und es liegt keine kürzlich durchgeführte Bauchoperation vor)
3. Zytologischer Nachweis intrazellulärer Bakterien oder Pflanzen-/Nahrungsmaterial in der Bauchflüssigkeit
4. Erhöhte Kreatinin- und Kaliumspiegel im Vergleich zu peripheren Serumspiegeln
5. Erhöhte Bilirubinspiegel im Vergleich zu peripheren Serumspiegeln
6. Penetrierende Bauchverletzung

Wie schnell sollte nach der Diagnose eine Operation durchgeführt werden?

Dies hängt von zwei Faktoren ab:

• Wie stabil ist der Patient?
• Was ist die zugrunde liegende Diagnose?

Bei den meisten Patienten mit einem Bauchtrauma (oder Polytrauma) ist vor der Anästhesie und Operation ein gewisses Maß an Stabilisierung erforderlich. Hypovolämie und Säure-Base- oder Elektrolytanomalien sind häufige Befunde bei Patienten, die nach einem Trauma vorstellig werden. Diese sollten vor Einleitung der Anästhesie behandelt werden. Klinisches Urteilsvermögen ist erforderlich, um das richtige Gleichgewicht zwischen der Stabilisierung vor der Operation und der Zeit, die vergeht, bevor der Patient unter Narkose gesetzt wird, um das Problem operativ zu beheben, zu bestimmen.

Neben Flüssigkeitstherapie, Elektrolytkorrektur und möglicher chirurgischer Korrektur kommen auch folgende Therapien in Betracht:

Antibiotika

• Nach einer Phase schlechter Durchblutung und einer Veränderung der Integrität des Magen-Darm-Trakts kann es zu einer Translokation grampositiver und gramnegativer Aerobier und Anaerobier kommen.

Zu den gängigen Antibiotika-Breitbandkombinationen, die der Autor verwendet, gehören:

• Cefazolin 20–30 mg/kg i.v. alle 8–12 Stunden oder Ampicillin 22 mg/kg i.v. alle 8 Stunden
• Metronidazol 10 mg/kg i.v. alle 12 Stunden
• Baytril 10–15 mg/kg i.v. alle 24 Stunden (Hund)
• Ampicillin/Sulbactam 20–30 mg/kg i.v. alle 8 Stunden
• Baytril 10–15 mg/kg i.v. alle 24 Stunden (Hund)
• Metronidazol 10 mg/kg i.v. alle 12 Stunden
• Clindamycin 8–11 mg/kg i.v. alle 8–12 Stunden
• Cefotaxim 30–50 mg/kg i.v. alle 6 Stunden

Letztendlich hängt die Prognose für Patienten mit Bauchtrauma vom zugrunde liegenden Krankheitsprozess ab. Eine schnelle Beurteilung und Behandlung lebensbedrohlicher Komplikationen wie einem hypovolämischen Schock verringert die Morbidität und gibt dem klugen Arzt Zeit, die Diagnose zu stellen, um den Tierhaltern bestmöglich dabei zu helfen, ihrem Haustier zu helfen.

Magen-Darm-Schutzmittel und zugehörige Medikamente:

Medikamente	Drogenklasse	Dosisbereich	Frequenz	Straße
Chlorpromazine	α2 und D2 Antagonist	0.1–0.5 mg/kg	Q8	SQ, IM, rektales Zäpfchen
Dolasetron	5-HT3 Antagonist	0.5–1.0 mg/kg	Q12-24h	IV, SQ
Maropitant	NK-1-Antagonisten	1 mg / kg 2 mg / kg	Q24 Q24	SQ PO
Metoclopramid	D2 Antagonist	0.2–1 mg/kg 1–2 mg/kg/Tag	Q6 CRI	PO, SQ, IM IV CRI
Ondansetron	5-HT3 Antagonist	0.1–0.3 mg/kg	Q6-24h	PO IV
Prochlorperazine,	α2 und D2 Antagonist	0.1–0.5 mg/kg	Q8	SQ, IM, rektales Zäpfchen

Opioid-Medikamententabelle

Medikamente	Dosisbereich	Frequenz	Straße
Buprenorphin	0.01-0.02 mg / kg	Q4-6h	SQ, IM, IV
Hydromorphon	0.05–0.2 mg/kg	Q4-6h	SQ, IM, IV
Fentanyl	25 µg Pflaster < 10 kg 50 µg Pflaster 10–20 kg 75 µg Pflaster 20–30 kg 100 µg Pflaster >30 kg	Q3–4 Tage Wirkungseintritt 12–24 Stunden nach der Anwendung	dermal
Fentanyl	3–10 µg/kg/h (2–5 µg/kg anfänglicher intravenöser Bolus)	IV CRI	IV CRI
Morphium	0.5–2.0 mg/kg	Q4-6h	SQ, IM
Methadon	0.1–0.4 mg/kg SC, IM, IV	Q6h	SQ, IM, IV

Bibliographie

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