En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. garret pachtinger, VMD, DACVECC se ocupa de la anestesia para la paciente veterinaria de cesárea. La anestesia puede ser un pensamiento aterrador para cualquier paciente, ¡y mucho menos cuando está realizando la anestesia en una paciente que está embarazada! En pocas palabras, sabemos que hay una multitud de cambios fisiológicos y hormonales que ocurren durante el embarazo y lo que le sucede a la paciente embarazada también le sucede al feto.

Hay muchas alteraciones fisiológicas importantes inducidas por el embarazo (Tranquilli WJ, et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia 4th, ed. Blackwell, 2007: 956):

  • Aumento de:
    • Ritmo cardíaco
    • Gasto cardíaco (30-50%)
    • Volumen de sangre (40%)
    • Volumen de plasma
    • Ventilación minuto
    • Consumo de oxígeno (debido al aumento de la demanda metabólica del feto)
    • Tiempo de vaciado gástrico / presión intragástrica (aumento del riesgo de regurgitación)
    • Flujo plasmático renal y TFG
  • Disminución de:
    • Volumen de células empaquetadas (PCV)
    • Hemoglobina
    • Proteína plasmática
    • PaCO2 (la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2)
    • Capacidad residual funcional
    • Motilidad gastrointestinal
    • PH gástrico
    • BUN, creatinina

Como tal, debemos reconocer, comprender y prepararnos para la anestesia en nuestras pacientes embarazadas.

Antes de la anestesia y la cesárea, el médico debe realizar un examen físico completo, así como importantes pruebas preoperatorias.

    • Análisis de sangre - lo que es más importante, queremos evaluar las comorbilidades subyacentes, así como los trastornos electrolíticos, incluido el nivel de calcio, idealmente calcio ionizado.
    • Radiografías para evaluar el número de fetos presentes, así como ultrasonido abdominal para evaluar la frecuencia cardíaca fetal, que es particularmente importante con una cesárea de emergencia en lugar de una cesárea planificada.

 

Una vez que el médico y el equipo de enfermería están satisfechos con el examen y las pruebas preoperatorias, el equipo realiza tantas tareas prequirúrgicas antes de la administración del fármaco con el objetivo de reducir el tiempo de anestesia.

  • Clip y lavado inicial del abdomen (se requiere un lavado más completo antes de la cirugía para un verdadero procedimiento aséptico).
  • Si es necesario, fluidoterapia intravenosa (por ejemplo, deshidratación, hipovolemia).
  • Pre-oxigenación
  • Maropitant, 1 mg / kg IV antes de la anestesia también se puede considerar para reducir el riesgo de vómitos / regurgitación.
  • Configurar una estación de reanimación neonatal
    • Bombillas de succión
    • Tubos ET o catéteres
    • Naloxona
      • Opioides inversos
    • La epinefrina
      • Si son bradicárdicos
      • La atropina también se puede considerar ya que la epinefrina puede provocar una taquicardia marcada.
    • O2
      • Máscaras faciales pediátricas / exóticas: una vez que los cachorros son resucitados, se puede considerar colocarlos en una caja de plástico con oxígeno (similar a la caja que se usaba en el pasado para encerrar a un gato)
    • Soporte de calor
    • Toallas

Idealmente, durante la preparación del paciente por parte del equipo de enfermería, el cirujano debe estar preparándose para el procedimiento, incluido el lavado, la bata / guantes y la preparación de su mesa de instrumentos para que todo esté listo antes de inducir al paciente.

Con respecto a los medicamentos, debemos recordar que cualquier cosa que reciba el paciente, es probable que el feto también lo reciba. La mayoría de los medicamentos de sedación / anestesia atraviesan la placenta. A continuación se muestra un protocolo de medicamentos recomendado para una cesárea. NOTA: esto puede no ser seguro para TODOS los pacientes y, por lo tanto, se recomienda crear un plan para SU paciente que se determine que es seguro y eficaz.

  • Protocolo farmacológico para cesárea
    • Premedicación (Opioides de acción corta)
      • Fentanilo 5 mcg / kg IV: el fentanilo tiene un inicio de acción rápido, 1-2 minutos y una eliminación rápida (aproximadamente 30 minutos). Durante este tiempo, el paciente debe recibir oxígeno suplementario durante el período de preoxigenación.
      • Butorfanol 0.4 mg / kg IV: se puede considerar en lugar de fentanilo según la disponibilidad o los requisitos del paciente. Por ejemplo, es menos probable que el butorfanol induzca el vómito y puede ser beneficioso para los pacientes braquicéfalos.
    • Inducción al efecto: similar a la premedicación, a menudo se usa UNO de los siguientes, no en combinación entre sí)
      • Propofol 4-8 mg / kg IV: el propofol atraviesa la placenta, pero afortunadamente se elimina rápidamente.
      • Alfaxalone: ​​esta puede ser una opción más óptima para pacientes con enfermedad cardíaca en comparación con propofol
        • Perros de 2 mg / kg IV
        • Gatos 5 mg / kg IV
      • Bloque de línea - Después de la inducción, se puede considerar un bloqueo de la línea sobre la línea alba para reducir la necesidad de medicación intraoperatoria y posoperatoria.
        • Lidocaína 2 mg / kg
        • Bupivacaína 1 mg / kg (también se puede considerar Nocita)
      • Mantenimiento - anestesia inhalatoria
        • Como se mencionó anteriormente, estamos limitando el uso de otros medicamentos que pueden ser parte de su arsenal normal de agentes preoperatorios (por ejemplo, benzodiazepinas). Como tal, es probable que el paciente requiera la administración de inhalante a una velocidad mayor de la esperada.
        • Un efecto secundario de las tasas de inhalación más altas incluye la hipotensión.
        • Si se observa hipotensión, se pueden considerar bolos de líquidos.
        • Si son hipotensos y bradicárdicos, se puede considerar el glicopirrolato. El glicopirrolato no atraviesa la placenta
        • Si está hipotenso con frecuencia cardíaca normal, se puede considerar la posibilidad de usar efedrina. La efedrina no atraviesa fácilmente la placenta.
        • Se puede considerar un CRI de dopamina para cirugías más largas. La dopamina cruzará la barrera placentaria pero debería tener un impacto mínimo.
        • Vuelva a administrar la dosis de fentanilo después de que los fetos hayan salido si transcurren más de 30 minutos desde la última dosis.
        • Considere la administración de buprenorfina al final del procedimiento para que esté a bordo una vez que estén despiertos.
      • También se pueden considerar las epidurales, en particular para una cesárea planificada, ya que pueden reducir significativamente los requerimientos sistémicos de medicamentos.
        • Use lidocaína al 2% (1 ml / 10 kg) +/- opioide
        • Si el feto está en peligro y / o la madre ha estado en trabajo de parto durante un período de tiempo prolongado, entonces no debe desperdiciarse el tiempo tratando de realizar la anestesia epidural.

Si bien se puede considerar el protocolo anterior, hay anestesiólogos que no premedican a los pacientes. Un enfoque alternativo sería cortar y preparar al paciente (lavado inicial). Luego, el paciente es inducido en el quirófano con el cirujano lavado y listo, preoxigenación durante este proceso. El paciente es inducido con propofol o alfaxalona y luego recibe anestesia inhalatoria (isoflurano o sevoflurano). Este protocolo limita la medicación que recibe el feto (por ejemplo, un cachorro) y no hay ninguna preocupación / requisito de revertir a los cachorros. Si son electivos y no están angustiados, es más probable que estén alerta y en movimiento después del parto. Una vez que los cachorros salen, el paciente recibe hidromorfona (0.1 mg / kg).

  • Recuperación
    • Buprenorfina 0.02 mg / kg IV
    • Dosis única de AINE
      • 4 mg / kg de carprofeno para perros
      • Niveles limitados en la leche
    • La oxitocina
      • 5-20 unidades tituladas al efecto
    • Soporte de calor
    • Soporte de O2 si es necesario
    • Devolver a los recién nacidos a la madre tan pronto como se despierte (si todavía están sedados, existe un mayor riesgo de traumatismo accidental para el recién nacido)
    • Fomentar la enfermería
  • Con respecto a la reanimación neonatal, las consideraciones / preparaciones incluyen:
    • Vía aérea despejada
    • No hay neonatos que se balanceen (riesgo de lesiones por golpe de Estado)
    • Secar vigorosamente para mantener el calor y estimular la respiración.
    • Hipotermia asociada a alta morbilidad / mortalidad
    • La FC debe ser> 180 lpm, si es <180 lpm, la preocupación es la hipoxia miocárdica. Otra razón para proporcionar oxígeno suplementario mencionado anteriormente durante la estimulación posterior al parto.
    • Intubar si es necesario
    • VETgirl Pearl: puede proporcionar succión cortando la aguja de un catéter de mariposa y la línea se conecta a una jeringa y luego puede succionar las vías respiratorias de manera segura.
  • Cabe destacar que los medicamentos que deben evitarse incluyen:
    • Benzodiazepinas, agonistas alfa 2 y disociativos
    • Anteriormente se pensaba que el enmascaramiento era óptimo, ya que los inhalantes como el isoflurano no duran mucho y minimizan la exposición del feto a las drogas. Sin embargo, el enmascaramiento aumenta el estrés del paciente, requiere altos niveles de isoflurano y aumenta el riesgo de complicaciones como hipotensión y neumonía por aspiración.

Dr. Garret Pachtinger, DACVECC

Referencias

  • Brock N. Anestesia para cesárea canina. Can Vet J Volumen 37, febrero de 1996: 117-118.
  • Metcalf S y col. Ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado que evalúa la eficacia y seguridad de la alfaxalona administrada a perras para la inducción de la anestesia antes de la cesárea. aust veterinario j 2014; 92: 333-338.
  • Luna SPL y col. Efectos de cuatro protocolos anestésicos sobre las variables neurológicas y cardiorrespiratorias de cachorros nacidos por cesárea. Registro veterinario (2004) 154: 387-389
  • Moon PF y col. Factores de riesgo perioperatorio para cachorros nacidos por cesárea en los Estados Unidos y Canadá. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 36: 359–68.
  • Moon-Massat PF, Erb HN. Factores perioperatorios asociados con el vigor del cachorro después del parto por cesárea. J Am Anim Hosp Assoc. Enero / febrero de 2002, vol. 38; 90-96.
  • Ryan SD, Wagner AE. Cesárea en perros: manejo anestésico. Compendio 2006: 44-57.
  • Traas AM. Manejo quirúrgico de la distocia canina y felina. Theriogenology 70 (2008) 337–342.

  1. Danielle Williams dice:

    Buena información. No he realizado una cesárea en más de un año, pero espero usar esta información en el futuro.

  3. Sara Cartas dice:

    Realmente disfruté la VETgirl Pearl, esto definitivamente es algo que intentaré durante nuestra próxima cesárea.

  4. Morada de agosto dice:

    ¡Excelente lectura, Dr. Pachtinger! Comencé mi carrera bajo la dirección de un teriogenólogo certificado por la junta y su paradigma fue bastante acertado con estas pautas. Se fue más por el camino de pre-O2, saltó PA, directamente a Sx; fue muy conservador con los medicamentos porque la mayoría de sus C-secs eran AI P de calidad de espectáculo con criadores / propietarios siempre presentes durante Sx / recuperación.

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