Enero de 2025

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Amanda ShelbyRVT, VTS (Anestesia y analgesia) analiza la arritmia común (que suele observarse con anestesia general): el bloqueo auriculoventricular (AV). En este blog, se analizarán los grados 1.º, 2.º y 3.º de AV en medicina veterinaria.

Por Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anestesia y analgesia)

Bloqueo AV de 1.er, 2.º o 3.er grado

El bloqueo auriculoventricular (AV) puede ser una ocurrencia común en pacientes bajo sedación y/o anestesia. Todos los bloqueos auriculoventriculares son resultado de diversos grados de retraso o alteración eléctrica entre el nódulo sinoauricular y los nódulos auriculoventriculares dentro del corazón. El grado de bloqueo AV está asociado con cambios característicos reflejados en el electrocardiograma (ECG). Aprender a identificar el bloqueo AV apropiado ayuda a comprender las causas y administrar los tratamientos adecuados. El primer paso para identificar cualquier arritmia es poder reconocer los componentes de un ECG normal en la especie que se está evaluando (ver Figura 1). El siguiente paso es hacerse tres preguntas simples:

1. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca? ¿Rápida (taquicardia), normal o lenta (bradicardia)?
2. ¿Hay una onda P asociada a cada complejo QRS? ¿Y hay un complejo QRS asociado a cada onda P?
3. ¿El ritmo es predecible o regular?

Según la respuesta a estas tres preguntas, el profesional veterinario probablemente podrá identificar la arritmia. Los bloqueos AV son un tipo de bradiarritmia, lo que significa que la respuesta a la pregunta (1) es que, por lo general, el paciente tiene una frecuencia cardíaca lenta. No todos los bloqueos AV son patológicos ni afectan negativamente al paciente. Exploremos las diferencias entre los bloqueos AV de primer, segundo y tercer grado.

Figura 1: Componentes principales del ECG identificados; fotografía cortesía de Amanda M. Shelby

Bloqueo AV de primer grado

Figura 2: Bloqueo AV de primer grado en un caballo; fotografía cortesía de Amanda M. Shelby

El bloqueo AV de primer grado se caracteriza por una prolongación del intervalo PR que generalmente se observa con frecuencias cardíacas más lentas de lo normal. El bloqueo AV de primer grado se puede observar en pacientes con tono vagal alto. También se observa después de la administración de medicamentos, p. ej., opioides y agonistas adrenérgicos alfa2, que causan bradicardia y aumentan la probabilidad de bradiarritmia.(1, 2) El bloqueo AV de primer grado suele pasar desapercibido, lo que se puede demostrar abordando las tres preguntas sistemáticas (ver arriba) para las cuales el anestesista produciría las respuestas (1) frecuencia cardíaca lenta o normal, (2) sí, hay una onda P para cada QRS y QRS para cada onda P, y (3) sí, el ritmo parece regular. Es poco probable que estas respuestas den lugar a una investigación más profunda. Afortunadamente, el bloqueo AV de primer grado rara vez requiere tratamiento. Si la hipotensión acompaña al bloqueo auriculoventricular de primer grado, el equipo de atención veterinaria puede considerar aumentar la frecuencia cardíaca ya sea reduciendo el nivel de profundidad de la anestesia, reduciendo o revirtiendo el agente farmacológico causal y/o aumentando la frecuencia cardíaca con un anticolinérgico. Reducir las infusiones de opioides, presores o agonistas alfa2 a velocidad constante (CRI) sería ideal en lugar de revertir el opioide o el agonista alfa2. Tenga cuidado al usar un agente de reversión ya que el paciente puede experimentar dolor y/o despertarse rápidamente.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Figura 3: Bloqueo AV de segundo grado en un perro; fotografía cortesía de Amanda M. Shelby

El bloqueo AV de segundo grado (Figura 3) se reconoce mejor por la onda p característica con el correspondiente complejo QRS ausente. Los pacientes con bloqueo AV de segundo grado generalmente tienen una frecuencia cardíaca más lenta de lo normal. Al igual que el bloqueo AV de primer grado, el bloqueo AV de segundo grado puede ocurrir en pacientes con tono vagal alto y después de la administración de opioides, agonistas adrenérgicos α-2, vasopresores y dosis bajas de anticolinérgicos, aunque la aparición es generalmente transitoria.(1, 2) El bloqueo AV de segundo grado también puede ser un hallazgo incidental en pacientes atléticos como galgos de carreras y caballos de competición. El bloqueo AV de segundo grado puede ser una progresión de un bloqueo AV de primer grado no tratado. Hay dos subtipos de bloqueo AV de segundo grado, Mobitz Tipo I y Tipo II.

El tipo I de Mobitz se caracteriza por un intervalo PR prolongado en el complejo P-QRS-T, que conduce al complejo de bloqueo auriculoventricular completo que es característico de un bloqueo AV de segundo grado, que consiste en una onda P con un complejo QRS ausente. El siguiente complejo completo tendrá un intervalo PR más corto que el complejo completo que precede al bloqueo, o una onda P con un complejo QRS ausente. El bloqueo AV de segundo grado de Mobitz tipo I es una progresión del bloqueo AV de primer grado. La morfología del complejo QRS es generalmente estrecha o de apariencia "normal".

El tipo II de Mobitz es diferente en el sentido de que no hay una prolongación del intervalo PR antes del bloqueo AV completo, es decir, onda P con ausencia de complejo QRS. Los complejos QRS en el tipo II de Mobitz pueden ser estrechos como los complejos QRS "normales" o aparecer anchos y extraños como los de los latidos de escape. Con el tipo II de Mobitz, el intervalo PR permanece igual en los complejos a lo largo de la tira del ECG.

Los bloqueos AV de segundo grado se describen como de bajo grado cuando hay dos ondas P y no hay complejos QRS (2:1) y de alto grado cuando hay tres o más ondas P y no hay complejos QRS (3:1). Los bloqueos Mobitz tipo II de alto grado acompañados de inestabilidad cardíaca, episodios sincopales e hipotensión son candidatos anestésicos de alto riesgo, en los que a menudo se recomienda la implantación de un marcapasos como tratamiento. De lo contrario, el tratamiento de un bloqueo AV de segundo grado se basa en el impacto de la bradiarritmia en la presión arterial y la causa contribuyente. Si el paciente es normotenso o hipertenso debido a la administración de un fármaco con propiedades vasoconstrictoras (p. ej., dexmedetomidina o fenilefrina), el anestesista a menudo opta por esperar a que transcurra el efecto del fármaco vasoactivo. Si es grave, algunos optan por administrar un antagonista si está disponible, como en el caso de la dexmedetomidina. Sin embargo, se debe tener precaución, ya que la administración de un antagonista α-2 revierte las propiedades sedantes y analgésicas de la dexmedetomidina, y el paciente puede despertarse rápidamente y sentir dolor. Si el paciente está hipotenso mientras experimenta un bloqueo AV de segundo grado, a menudo el aumento de la frecuencia cardíaca con un anticolinérgico aumentará el gasto cardíaco y la presión arterial y resolverá el bloqueo AV.

Cabe señalar que las dosis bajas de anticolinérgicos (por ejemplo, atropina y glicopirrolato) pueden causar un bloqueo auriculoventricular paradójico y transitorio de primer y segundo grado. En general, el bloqueo auriculoventricular secundario a una dosis baja de anticolinérgico se resuelve cuando el inicio de la acción del anticolinérgico satura los receptores muscarínicos presinápticos y postsinápticos o cuando el anestesista administra otra dosis. Vea esto en acción en el breve video a continuación, que se grabó inmediatamente después de la administración de glicopirrolato a un perro bradicárdico.

Figura 4: Bloqueo AV de segundo grado tras la administración de glicopirrolato 0.005 mg/kg IV; video cortesía de Amanda M. Shelby

Bloqueo AV de tercer grado
Se podría suponer que el bloqueo AV de tercer grado es la progresión clínica del primer al segundo y al tercer bloqueo AV, sin embargo, este no siempre es el caso. El bloqueo AV de tercer grado se caracteriza por una disociación completa entre el nódulo sinoauricular (SA), responsable del inicio del ciclo eléctrico cardíaco mediante la generación de la onda P, y el nódulo auriculoventricular (AV), responsable del complejo QRS del ciclo del complejo eléctrico del corazón. El bloqueo AV de tercer grado también se denomina a veces disociación AV. Como se muestra en la Figura 5, el nódulo SA produce una frecuencia auricular constante de aproximadamente 100 latidos por minuto. Sin embargo, la frecuencia ventricular es más lenta, aproximadamente 30 latidos por minuto. No existe asociación entre las ondas P y los complejos QRS, por lo tanto, hay una disociación completa entre los nódulos SA y AV. Los complejos QRS a menudo parecen anchos y extraños y comúnmente se los conoce como un latido de escape. Sin embargo, los complejos QRS en el bloqueo AV de tercer grado también pueden parecer bastante estrechos y normales. La morfología del complejo QRS dependerá de la ubicación del origen de la despolarización eléctrica del latido ventricular: si está más cerca del nodo AV, el complejo QRS será más estrecho y de apariencia más normal.

Figura 5. Bloqueo AV de tercer grado en un perro; fotografía cortesía de la Dra. Jane Quandt, MS, DACVAA, DACVECC

Las causas del bloqueo AV de tercer grado son desconocidas. Hay algunas razas que están más predispuestas a que se produzca, como los chow chows, los cocker spaniels y los labradores retrievers.(3) Es importante reconocer que un bloqueo AV de tercer grado no suele producirse "durante" la anestesia como una complicación relacionada con el evento anestésico o los fármacos. Es más probable que el paciente tenga un bloqueo AV de tercer grado no diagnosticado antes del evento anestésico. Si bien la frecuencia cardíaca suele ser baja, es posible que un paciente sea clínicamente asintomático y que la arritmia pase desapercibida durante la evaluación preanestésica, pero se detecte una vez que se realiza un ECG. Los gatos tienen menos probabilidades de presentar síntomas que los perros en caso de bloqueo AV de tercer grado. El tratamiento eficaz para los pacientes con bloqueo AV de tercer grado implica la implantación de un marcapasos. Si se descubre durante el período perianestésico, el procedimiento debe abortarse o retrasarse si es posible. Si no se puede reprogramar el evento anestésico, se debe notificar al propietario del aumento del riesgo anestésico del paciente y se debe intentar una dosis de atropina. Es común que el bloqueo AV de tercer grado no responda a los anticolinérgicos. Se recomienda que el paciente sea derivado a un cardiólogo para la implantación de un marcapasos. Es poco común que los centros de atención primaria tengan acceso al isoproterenol, un agonista beta-adrenérgico no selectivo. El isoproterenol se utiliza para aumentar temporalmente la frecuencia cardíaca. Alternativamente, si los dueños de la mascota eligen continuar con un procedimiento a la luz del hallazgo incidental de un bloqueo AV de tercer grado, algunos hospitales de referencia pueden realizar una estimulación cardíaca temporal.

Los bloqueos auriculoventriculares se pueden identificar durante el período perianestésico en nuestros pacientes. Si bien el primer grado suele pasar desapercibido, el segundo y el tercer grado pueden aumentar la presión arterial del anestesista. En los planes anestésicos que incluyen opioides y agonistas adrenérgicos α-2, es común experimentar un bloqueo AV de segundo grado. El bloqueo AV de tercer grado nunca es benigno, por lo tanto, la anestesia debe retrasarse y los pacientes deben ser transferidos a un hospital de referencia adecuado. No se desanime, el bloqueo AV de primer, segundo o tercer grado se puede identificar fácilmente mediante la interpretación del ECG por parte de un profesional veterinario debidamente capacitado. En la mayoría de los casos, los bloqueos AV se pueden resolver rápidamente para optimizar los resultados del paciente durante los procedimientos sedantes o anestésicos.

Referencias:
1. Uilenreef JJ, Murrell JC, McKusick BC, Hellebrekers LJ. Infusión continua de dexmedetomidina durante la anestesia con isoflurano en pacientes quirúrgicos caninos. Vet Anaesth and Analg 2008;35(1):1-12.
2. Keating S, Fries R, Kling K, et al. Efecto de la metadona o la hidromorfona en la conductividad cardíaca en perros antes y durante la anestesia con sevoflurano. Front Vet Sci 2020;7:573706.
3. Schrope DP, Kelch WJ. Señalización, signos clínicos e indicadores pronósticos asociados con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado de alto grado en perros: 124 casos (1 de enero de 1997-31 de diciembre de 1997). J Am Vet Med Assoc 2006;228(11):1710-7.

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