¿Acaba de diagnosticar a un paciente veterinario con sarcoma de tejidos blandos? ¡Sigue leyendo! El blog de educación continua veterinaria en línea de VETgirl de hoy es del bloguero invitado Dr. cristina mullin, VMD, Diplomado ACVIM (Oncología), Especialistas veterinarios de Hope.

Sarcomas caninos de tejidos blandos: no solo una moneda de diez centavos la docena

Los sarcomas de tejidos blandos (STS) representan aproximadamente el 15-20% de todos los tumores de piel y subcutáneos en el perro.1-2 Los STS son una colección heterogénea de tumores y están compuestos por células mesenquimales que constituyen las diversas formas de tejido conectivo. Cada tipo diferente de STS recibe el nombre del tejido de origen, como tejido fibroso, de vaina nerviosa, adiposo y muscular. Los ejemplos específicos de subtipos de STS incluyen fibrosarcoma, hemangiopericitoma (también conocido como tumor maligno de la vaina del nervio periférico, anteriormente Schwannoma), liposarcoma, mixosarcoma, rabdomiosarcoma y sarcoma indiferenciado.1-3 A veces no es posible diferenciar el subtipo de un sarcoma, por lo que el Se aplica el término general STS o tumor / sarcoma de células fusiformes. Otros sarcomas típicamente considerados como entidades separadas fuera del grupo STS incluyen hemangiosarcoma, linfangiosarcoma, sarcoma histiocítico, sarcoma de células sinoviales y leiyomiosarcoma.

Sarcoma en un perro. Foto cortesía del Dr. Craig Clifford, DACVIM (Oncología)

Sarcoma en un perro. Foto cortesía del Dr. Craig Clifford, DACVIM (Oncología)

Los STS se asocian con dos desafíos principales: 1) el crecimiento del tumor primario a menudo engañosamente invasivo (fenómeno de la “punta del iceberg”) y 2) un riesgo variable de metástasis sistémica, en particular a los pulmones. El comportamiento biológico y el pronóstico esperado del STS canino depende en gran medida del grado del tumor, que se basa en las siguientes características histológicas: grado de diferenciación, índice mitótico y porcentaje de necrosis. Existe un esquema de clasificación que asigna una puntuación numérica (1, 2 o 3) según el grado de anomalía dentro de cada una de esas categorías; Luego, los valores numéricos para cada una de las tres características se suman y esta suma determina si el tumor es de grado I (bajo), grado II (intermedio) o grado III (alto) .1 Factores adicionales que pueden influir en el comportamiento del tumor , las recomendaciones de diagnóstico y el enfoque terapéutico incluyen el tamaño del tumor, la tasa de crecimiento clínico y la ubicación del tumor.1-3 Tras el diagnóstico, los pacientes generalmente se someten a una serie de pruebas ("estadificación") que incluyen análisis de laboratorio, citología aspirada con aguja fina y / o biopsia e imágenes (radiografías, ultrasonido, +/- tomografía computarizada / resonancia magnética) para ayudar a determinar la naturaleza y extensión ("etapa") de su enfermedad.

El tratamiento estándar para el STB localizado se centra en la escisión quirúrgica de margen ancho, que implica márgenes laterales de 3 cm y una capa fascial profunda intacta. A veces, un enfoque de este tipo requiere una resección importante de tejido, colgajos de piel, injertos de tejido o amputación. Los tumores de grado bajo e intermedio a menudo se pueden curar con escisión completa, ya que el riesgo de que estos tumores recurran es extremadamente bajo y la posibilidad de metástasis es igualmente bastante modesta. En estos escenarios, no se recomienda ninguna terapia adicional después de la escisión completa y los perros simplemente se controlan en el futuro. Por otro lado, los perros que se someten a la extirpación de un STS de grado III a menudo se tratan con quimioterapia de seguimiento debido al riesgo considerable (41-44%) de metástasis para esta categoría de tumores3-4. Aunque ningún estudio ha demostrado un beneficio real de la quimioterapia adyuvante después de la eliminación de STS de alto grado, los principios de la terapia del cáncer sugieren que se justifica una terapia adicional y, como tal, la mayoría de los oncólogos recomendarán un protocolo basado en doxorrubicina para estos pacientes. Se informa que la mediana del tiempo para desarrollar metástasis pulmonar es de 8 meses a 1 año, por lo que se recomiendan radiografías torácicas de seguimiento periódicas (cada 3,5-3 meses) para estos pacientes a largo plazo. El tiempo medio de supervivencia para los perros con STS de grado III sometidos a cirugía +/- quimioterapia es> 6 años, por lo que incluso los STS "agresivos" son bastante tratables.2

Aunque la extirpación quirúrgica es eficaz para reducir la carga de enfermedad del paciente, los márgenes histológicos suelen ser estrechos o incompletos debido a la naturaleza invasiva del STS. Después de la escisión incompleta de STS, existe un riesgo de recurrencia local del tumor que depende del grado del tumor. Específicamente, existe un 7%, 34% y 75% de riesgo de recurrencia del tumor local después de la escisión marginal / incompleta de STS de grado I, II y III, respectivamente.7 Existe cierta discrepancia entre los estudios veterinarios sobre cómo categorizar un tumor como extirpados "estrechamente", "marginalmente" o "incompletamente", sin embargo, la mayoría de los oncólogos designan tumores con

Al considerar opciones adicionales de terapia local, aunque las cirugías de revisión de cicatrices (remoción de 2-3 cm alrededor y 1 plano fascial debajo de la incisión inicial) son efectivas para reducir el riesgo de que el tumor vuelva a crecer después de una escisión incompleta, a menudo no son factibles debido a la ubicación del tumor. (por ejemplo, una extremidad distal con muy poco exceso de piel disponible). Sin lugar a dudas, una cirugía agresiva como la amputación tendría una alta probabilidad de curar a un paciente así. Sin embargo, aunque los oncólogos encargados siempre queremos hacer lo que sea más apropiado desde el punto de vista médico para el tumor, también tenemos que sopesar qué consecuencias negativas puede tener la terapia intensiva en el paciente. Por ejemplo, ¿ese STS de grado II extirpado de forma incompleta de la extremidad distal pone en peligro la vida lo suficiente como para justificar la amputación de la pata de ese perro geriátrico artrítico (una medida de calidad que pone en peligro la vida)? - Radioterapia intensiva de ciclo completo (18 tratamientos diarios bajo anestesia general) - aunque es una alternativa muy eficaz para controlar STS extirpado de forma incompleta a largo plazo5,8,9 - cuando el riesgo de que el tumor vuelva a crecer en la vida de ese perro viejo es de solo 1 en 3? 7 Para enturbiar aún más las aguas, algunos estudios han demostrado un riesgo aún menor de recurrencia de STS de la extremidad distal extirpada de forma incompleta, 10-11, por lo tanto, es probable que no sea necesario hacer nada más. Sin embargo, si no hacemos nada y un tumor reaparece a lo largo de un área difícil como la extremidad distal, las opciones de tratamiento se vuelven aún más limitadas en el futuro. Estas son las decisiones y escenarios con los que luchamos como oncólogos veterinarios que manejan las diversas presentaciones de STS canino.

Afortunadamente, también tenemos opciones más conservadoras a nuestra disposición, como la quimioterapia metronómica (dosis baja diaria oral) y el enfoque siempre disponible de "observar, esperar y ver". La quimioterapia metronómica, que implica el uso de una terapia oral diaria de dosis baja con ciclofosfamida (Cytoxan) o clorambucil (Leukeran), generalmente junto con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), es una buena opción de menor intensidad para pacientes como el descrito arriba. Preferida en el contexto de una enfermedad residual microscópica, la quimioterapia metronómica se centra en alterar el entorno vascular para que las células tumorales inactivas no obtengan el suministro de sangre necesario para crecer (terapia antiangiogénica). También se ha demostrado que la quimioterapia metronómica tiene efectos inmunomoduladores que ayudan al cuerpo a detectar y erradicar las células tumorales. Un estudio que evaluó el uso de Cytoxan metronómico y piroxicam como adyuvante de STS de grado II extirpado de forma incompleta en perros mostró que la adición de esta terapia aumentó significativamente el tiempo antes de que el tumor recurriera, por lo que se ha convertido en una opción popular para perros que no son buenos candidatos para las terapias más intensivas.12-13

Finalmente, para los STS que no son susceptibles de resección quirúrgica, la radioterapia paliativa se puede considerar como un medio para proporcionar una mayor comodidad y una regresión parcial del tumor. La tasa de respuesta objetiva para la RT en este entorno es aproximadamente del 50%, para una duración media del control del tumor de ~ 5 meses.14 Esta terapia se administra típicamente una vez a la semana para 4 tratamientos y los efectos secundarios son poco frecuentes, aunque los tratamientos requieren anestesia general.

Como se describió anteriormente, los continuos avances realizados tanto en el frente de la oncología humana como en el de la veterinaria nos han demostrado que no todos los tumores son iguales. Por lo tanto, un enfoque personalizado que se base en toda la constelación de características relacionadas con el tumor y el paciente es más apropiado que simplemente asignar una fórmula de "talla única" para el tratamiento.

Referencias
1. Liptak JM y Forrest LJ. Sarcomas de tejidos blandos. En: Oncología Clínica de Pequeños Animales. 5a ed., SJ Withrow, DM Vail, Page RL, Eds., St. Louis, Saunders / Elsevier, 2013: 356-380.

2. Hohenhaus AE, Kelsey JL, Haddad J, et al. Sarcoma de tejido blando cutáneo y subcutáneo canino: una revisión basada en la evidencia del manejo de casos. J Am Anim Hosp 2016; 52 (2): 77-89.

3. Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE, et al: Factores pronósticos para el tratamiento quirúrgico de sarcomas de tejidos blandos en perros: 75 casos (1986-1996). J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 1147-1151.

4. Selting KA, Powers BE, Thompson LJ, et al. Resultado de perros con sarcomas de tejidos blandos de alto grado tratados con y sin quimioterapia adyuvante con doxorrubicina: 39 casos (1996-2004). J Am Vet Med Assoc 2005; 227: 1442-1448.

5. Simon D, Ruslander DM, Rassnick KM, Wood CA, et al: Radiación de ortovoltaje y dosis baja semanal de doxorrubicina para el tratamiento de sarcomas de tejidos blandos extirpados de forma incompleta en 39 perros. Vet Rec 2007; 160: 312–326.

6. Bacon NJ, Dernell WS, Ehrhart N, et al. Evaluación de la reescisión primaria después de una resección inadecuada reciente de sarcomas de tejidos blandos en perros: 41 casos (1999-2004). J Am Vet Med Assoc 2007; 230: 548-554.

7. McSporran KD. El grado histológico predice la recurrencia de los sarcomas de tejidos blandos subcutáneos caninos extirpados marginalmente. Vet Pathol 2009; 46: 928–933.

8. McKnight JA, Mauldin N, McEntee MC, et al: Tratamiento de radiación para sarcomas de tejidos blandos resecados de forma incompleta en perros. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 205–210.

9. Forrest LJ, Chun R, Adams WM, et al. Radioterapia posoperatoria para el sarcoma de tejido blando canino. J Vet Intern Med 2000; 14: 578–582.

10. Stefanello D, Morello E, Roccobianca P, et al. Escisión marginal de sarcoma de células fusiformes de bajo grado de extremidades caninas: 35 perros (1996-2006). Vet Surg 2008; 37: 461-465.

11. Prpich CY, Santamaria AC, Simcock JO, et al. Cicatrización por segunda intención después de la escisión local amplia de sarcomas de tejidos blandos en la cara distal de las extremidades en perros: 31 casos (2005-2012). J Am Vet Med Assoc 2014; 244: 187-194.

12. Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. La terapia metronómica con ciclofosfamida y piroxicam retrasa eficazmente la recurrencia del tumor en perros con sarcomas de tejidos blandos resecados de forma incompleta. J Vet Intern Med 2008; 22: 1373-1379.

13. Burton JH, Mitchell L, Thamm SW, et al. La ciclofosfamida en dosis bajas reduce selectivamente las células T reguladoras e inhibe la angiogénesis en perros con sarcoma de tejidos blandos. J Vet Int Med 2011; 25: 920-926.

14. Lawrence J, Forrest L, Adams W, et al. Radioterapia de cuatro fracciones para sarcomas macroscópicos de tejidos blandos en 16 perros. J Am Anim Hosp 2008; 44 (3): 100-108.

  3. MayO dice:

    Mi mezcla de Black Lab / Grayhound de 13 años y 5 meses tiene un tumor de rápido crecimiento en la muñeca delantera derecha. El veterinario hizo una aspiración con aguja fina y me llamó hoy con los resultados diciendo que es un sarcoma, pero para averiguar qué tipo de sarcoma necesitaría enviarla a un cirujano para una biopsia del tumor. El veterinario aún no ha realizado una radiografía ni un análisis de sangre para ver si el cáncer se ha diseminado. Mencionó la cirugía y dijo que debido a la ubicación, es muy posible que sea necesaria una amputación. Mi perro no es muy robusto en cuatro patas, así que no puedo imaginar que se acostumbre a tener tres a esta edad. Su calidad de vida se ha ido deteriorando en los últimos meses. Ha tenido evacuaciones intestinales en la casa a diario y tiembla al orinar. Mi esposo cree que es hora de hacerla dormir. No sé cuánto tiempo le quedaría si nos sometiéramos a la cirugía. Odiaríamos hacerla pasar por todo eso (sin mencionar el costo) solo para perderla unos meses después. Ella ha tenido una vida maravillosa. ¿Cuándo es el momento adecuado para realizar la eutanasia?

    • chica veterinaria dice:

      Lamento mucho escuchar eso, lo baso en la calidad de vida. Si no quiere comer bien, no actúa como solía hacerlo, no quiere jugar o salir a caminar o hacer cosas que amaba unos años antes, a menudo pienso que es el momento. Es una decisión tan difícil y recomendaría discutirla con su veterinario. Tenga en cuenta que también puede considerar hablar con su veterinario sobre el inicio de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (SOLO VETERINARIO) para el dolor, ¡eso también puede ayudar!

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