Septiembre 2023

Por el Dr. garret pachtinger, VMD, DACVECC, Directora de Operaciones / Cofundadora, VETgirl

Emergencias cardíacas en urgencias: Parte 2 con el Dr. Garret Pachtinger

En este blog de CE veterinario en línea de VETgirl, el Dr. garret pachtinger, VMD, DACVECC revisa lo que necesita saber sobre las emergencias cardíacas. Si aún no has leído la Parte 1 de este blog de dos partes "Emergencias cardíacas en urgencias: Parte 1”, asegúrese de leer más sobre insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y más. AQUÍ.

Paro cardiopulmonar / RCP
El paro cardiopulmonar se asocia con un mal pronóstico y no ha mejorado a medida que avanzan la tecnología y la medicina. Además, la mayoría de los protocolos utilizados anteriormente en medicina veterinaria se extrapolaron de directrices humanas (American Heart Association). La Campaña de Reevaluación sobre Reanimación Veterinaria (RECOVER) completó recientemente una revisión sistemática de la literatura relevante para la RCP veterinaria y desarrolló las primeras pautas de RCP consensuadas y basadas en evidencia para animales pequeños. La iniciativa RECOVER es una de las primeras en medicina veterinaria en evaluar la RCP para crear pautas para la RCP.

Soporte Vital Básico (SVB)
El soporte vital básico (SVB) debe iniciarse lo más rápido posible después del diagnóstico de paro cardiopulmonar (CPA), incluidas compresiones torácicas, asegurar una vía aérea permeable y ventilación.

Circulación: compresiones torácicas
Los pacientes con CPA no tienen flujo sanguíneo hacia afuera del corazón y, por lo tanto, carecen de suministro de oxígeno a los tejidos y de eliminación de productos de desecho de los tejidos, lo que aumenta el riesgo de hipoxemia, lesión isquémica de órganos y lesión por reperfusión si se reinstituye el corazón. flujo sanguíneo tisular. Los objetivos de las compresiones torácicas son proporcionar flujo sanguíneo pulmonar para la captación de oxígeno y la eliminación de desechos, y perfusión tisular para el suministro de oxígeno para restaurar la actividad metabólica celular.

Existen 2 teorías al iniciar la RCP de tórax cerrado.

“Teoría de la bomba cardíaca”
Esto se considera más a menudo para gatos, perros pequeños y perros más grandes con pecho en forma de quilla (como galgos, dóbermans). En este principio, el corazón se considera el elemento principal ya que está comprimido entre las costillas. Durante este proceso, se produce una apertura manual de las válvulas pulmonar y aórtica que conduce al suministro contundente de sangre desde los ventrículos a través de las válvulas pulmonar y aórtica. El flujo retrógrado se evita mediante el cierre de ambas válvulas AV seguido de una diástole artificial (reposo y retroceso) que rellena los ventrículos.

Principios importantes con esta teoría:

  • Las compresiones ocurren directamente sobre el corazón (ventral 1/3 del tórax sobre 4th-6th intercostales) con el paciente en decúbito lateral
  • Velocidad: 100–120/minuto
  • Continuar con una frecuencia de ventilación de 10 respiraciones por minuto durante todo el ciclo de compresión.
  • Permitir un retroceso adecuado del tórax entre compresiones.

Teoría de la bomba torácica
Esto se considera más a menudo para razas de pecho redondo mediano, grande y gigante (como labradores, rottweilers). En este principio, el corazón se considera un elemento secundario y no primario. El objetivo es que las compresiones fuertes cambien la presión intratorácica, lo que resulta en la apertura y cierre de las válvulas cardíacas y el movimiento del flujo sanguíneo. El aumento de la presión intratorácica impide el flujo sanguíneo retrógrado, lo que colapsa la vasculatura torácica.

Principios importantes con esta teoría:

  • Las compresiones se producen en la parte más ancha del tórax, generalmente entre los 7th-8th espacios intercostales
  • Las compresiones deben deprimir el tórax en 1/3.
  • Velocidad 100–120/minuto
  • Continuar con una frecuencia de ventilación de 10 respiraciones por minuto durante todo el ciclo de compresión.
  • La relación compresión-relajación de 1:1 es ideal
  • Permitir un retroceso adecuado del tórax entre compresiones.

Si bien la mayoría de los pacientes se beneficiarán de la RCP realizada en decúbito lateral, los perros de pecho ancho, como los bulldogs, pueden beneficiarse de la RCP realizada en decúbito dorsal, de forma similar a los humanos. Al realizar la RCP en decúbito dorsal, las compresiones deben hundir el esternón entre 1 ½ y 2 pulgadas.

Las compresiones torácicas deben realizarse sin interrupción en ciclos de 2 minutos. Un nuevo compresor comienza las compresiones torácicas después de cada ciclo para disminuir la probabilidad de que la fatiga disminuya la eficacia de la RCP. La interrupción de las compresiones torácicas debe minimizarse para disminuir la probabilidad de una caída en la presión de perfusión coronaria (PPC). La PPC es un determinante crítico del flujo sanguíneo miocárdico y la probabilidad de retorno de la circulación espontánea (ROSC).

Vías respiratorias y respiración: ventilación
Aunque en la medida de lo posible se debe minimizar el retraso en las compresiones torácicas, durante la RCP se debe intubar al paciente para controlar las vías respiratorias, oxigenar y ventilar lo antes posible. Aunque no es convencional para la mayoría de los veterinarios, la intubación se puede realizar en decúbito lateral para minimizar la necesidad de suspender las compresiones torácicas durante la colocación del tubo endotraqueal. Se recomienda un tiempo inspiratorio de aproximadamente 1 segundo.

Si no se dispone de un tubo endotraqueal, la ventilación boca a hocico es una alternativa para mejorar la oxigenación y los productos de desecho (CO2) eliminación. Para realizar la ventilación boca a hocico, se mantiene la boca del paciente cerrada firmemente con una mano y se extiende el cuello para alinear el hocico con la columna. Esto permite abrir las vías respiratorias para lograr la mejor oxigenación y ventilación. Luego, el médico coloca la boca sobre las fosas nasales del paciente y sopla firmemente en las fosas nasales para inflar el pecho.

Nuevamente, las compresiones torácicas no deben retrasarse durante la intubación o la ventilación mediante la técnica de boca a hocico, sino realizarse simultáneamente durante la ventilación. Los pacientes intubados deben ser ventilados a una velocidad de 10 respiraciones por minuto con un tiempo inspiratorio de aproximadamente 1 segundo. El volumen corriente se puede evaluar utilizando un espirómetro, con el objetivo de aproximadamente 10 ml/kg por cada respiración. Se debe evitar la hiperventilación, ya que esto puede provocar un nivel bajo de CO.2  y vasoconstricción cerebral, en última instancia, disminución de la perfusión.

Soporte Vital Avanzado (ELA)
Una vez que se ha iniciado BLS, el equipo de RCP debe iniciar el soporte vital avanzado (ALS). La ELA se centra en la farmacoterapia y la desfibrilación eléctrica.

Dependiendo del ritmo de parada, la terapia farmacológica puede incluir el uso de vasopresores, parasimpáticos y/o antiarrítmicos, agentes de reversión, líquidos intravenosos y fármacos alcalinizantes. Por este motivo se recomienda la colocación de un catéter intravenoso o intraóseo periférico o central.

vasopresores
Se recomiendan vasopresores para aumentar la vasoconstricción periférica y mejorar el gasto cardíaco, ya que incluso las compresiones torácicas más enérgicas no imitarán la función cardíaca de un paciente sano. Depende del médico considerar medicamentos para mejorar la perfusión de los órganos vitales, incluidos el corazón, los pulmones y el cerebro.

  • La epinefrina causa vasoconstricción periférica mediante la estimulación de α1receptores adrenérgicos y β1 y β2
    • Inicialmente se recomiendan dosis bajas (0.01 mg/kg). Después de una RCP prolongada, se puede considerar la administración de dosis altas (0.1 mg/kg)
    • Si bien se recomienda por vía intravenosa o intraósea, la epinefrina también se puede administrar a través de un tubo ET (el doble de la dosis: 0.02 mg/kg en dosis baja; 0.2 mg/kg en dosis alta) a través de un catéter largo a través del tubo endotraqueal y diluyendo 1:1 con solución salina isotónica (0.9%).
  • La vasopresina ejerce sus efectos vasoconstrictores mediante la activación de los receptores V1 periféricos.
    • Puede usarse en combinación o en lugar de epinefrina en una dosis de 0.8 U/kg IV/IO.
    • Los beneficios potenciales de la vasopresina incluyen la eficacia en ambientes ácidos en los que α1Los receptores pueden dejar de responder a la epinefrina.
    • La vasopresina carece de β1efectos que pueden causar un aumento del consumo de oxígeno del miocardio y un empeoramiento de la isquemia miocárdica tras el ROSC.
    • La vasopresina también se puede administrar mediante un tubo endotraqueal utilizando la técnica descrita anteriormente para la epinefrina.

Los anticolinérgicos
La atropina es el anticolinérgico común considerado en la RCP y es un medicamento parasimpatolítico. Se considera una dosis de 0.04 mg/kg IV/IO durante la RCP en perros y gatos cuando la causa se considera resultado de asistolia o PEA asociada con un aumento del tono vagal. La atropina también se puede administrar mediante tubo ET (0.08 mg/kg).

Antiarrítmicos
La fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular (TV) sin pulso deben tratarse lo antes posible con desfibrilación eléctrica. Si la desfibrilación eléctrica no es correctiva, puede estar justificada la terapia con medicamentos. Se considera amiodarona en dosis de 2.5 a 5 mg/kg IV/IO. Alternativamente, si no está disponible, la lidocaína 2 mg/kg IV/IO lenta es una alternativa. Los efectos secundarios de la amiodarona incluyen reacciones anafilácticas, hipotensión, vasodilatación periférica, ronchas o urticaria. Se recomienda el tratamiento con difenhidramina (2 mg/kg IM) y/o corticosteroides antiinflamatorios (0.1 mg/kg de dexametasona fosfato sódico IV) si se observan estos signos después del ROSC.

Agentes de reversión
Se consideran agentes de reversión cuando se administraron recientemente fármacos anestésicos reversibles. Se puede utilizar naloxona (0.01 mg/kg IV/IO) para revertir los opioides, flumazenil (0.01 mg/kg IV/IO) para las benzodiazepinas y atipamezol (0.1 mg/kg IV/IO) o yohimbina (0.1 mg/kg IV/IO). IO) para α2 agonistas

Líquidos intravenosos (IV)
No se recomiendan líquidos intravenosos en pacientes euvolémicos o hipervolémicos durante la RCP, ya que aumentarán la presión auricular derecha y provocarán una disminución de la perfusión del cerebro y el corazón. Por el contrario, a los pacientes hipovolémicos se les recomiendan líquidos por vía intravenosa para restaurar el volumen circulante adecuado y aumentar la eficacia de las compresiones torácicas con una mejor perfusión.

Los corticosteroides
No se recomienda el uso de corticosteroides durante la RCP en perros y gatos. No existe un conjunto de pruebas que demuestren un beneficio significativo del uso de esteroides durante la RCP. Además, los efectos secundarios del uso de esteroides incluyen ulceración gástrica, supresión del sistema inmunológico y reducción de la producción de prostaglandinas en el riñón.

Terapia de alcalinización
En pacientes con CPA prolongada (más de 10 a 15 minutos), se considera la terapia de alcalinización. Se puede considerar el bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg (diluido IV). El fundamento de esta terapia es que la CPA prolongada produce acidemia grave (ácido lactato, ácidos urémicos y acidosis respiratoria venosa) debido a la mala perfusión y acumulación de CO.2. En última instancia, la acidemia produce vasodilatación e inhibición de la actividad enzimática y metabólica normal.

Desfibrilación Eléctrica
La desfibrilación eléctrica se considera en pacientes con fibrilación ventricular (FV). Los desfibriladores pueden ser monofásicos (que suministran una corriente en una dirección a través de las paletas) o bifásicos (que suministran una corriente en una dirección, invirtiendo y entregando una corriente en la dirección opuesta).

  • Se recomienda el uso de desfibriladores bifásicos porque se requiere una corriente más baja para desfibrilar exitosamente al paciente, disminuyendo la probabilidad de lesión miocárdica.
  • Los desfibriladores monofásicos se utilizan a una dosis inicial de 4 a 6 J/kg, mientras que la desfibrilación bifásica debe usarse inicialmente a 2 a 4 J/kg. Si la primera desfibrilación no tiene éxito, se puede intentar un segundo intento aumentando la dosis en un 50%.

Después de la desfibrilación, las compresiones torácicas deben reanudarse inmediatamente. Se debe realizar un ciclo completo de RCP de 2 minutos antes de volver a evaluar el ECG y determinar si el paciente requiere desfibrilación adicional por una taquicardia ventricular continua.

RCP a tórax abierto
En comparación con la RCP con el tórax cerrado, la RCP con el tórax abierto produce un mejor resultado. Es importante destacar que la RCP a tórax abierto es más invasiva, costosa y requiere una planificación posterior al ROSC significativa. Las indicaciones para la RCP a tórax abierto incluyen enfermedad pericárdica, enfermedad del espacio pleural y defectos de la pared torácica, como numerosas fracturas costales o tórax inestable. Si el paciente está bajo anestesia general para un procedimiento abdominal, se puede realizar un masaje cardíaco directo con una incisión en el diafragma. Finalmente, los perros de raza gigante y de pecho muy grande pueden no responder a la RCP de tórax cerrado y, para estos pacientes, se debe considerar la RCP de tórax abierto.

Monitoreo adicional
Los dispositivos de monitoreo comúnmente utilizados para RCP incluyen oximetría de pulso, monitores de presión arterial directa e indirecta, electrocardiograma continuo (ECG) y CO espirado final.2 monitor (ETCO2).

Electrocardiograma (ECG)
La monitorización del ECG durante la RCP se utiliza para diagnosticar el ritmo de paro.

  • Asistolia
  • Actividad eléctrica sin pulso (PEA)
  • Fibrilación ventricular (FV).

El ECG también se utiliza para determinar si hay un cambio en el ritmo cardíaco durante y después de la terapia.

Dióxido de carbono al final de la espiración
ETCO2 durante la RCP tiene varias indicaciones. Una indicación es determinar si la intubación endotraqueal fue exitosa. Si el tubo endotraqueal se colocó por error en el esófago, habrá poca o ninguna lectura. Si hay CO medible2 por ETCO2, esto ayudaría a la colocación correcta del tubo endotraqueal. Es importante destacar que si hay retorno de la circulación espontánea (ROSC), ETCO2 aumentará rápidamente debido al rápido aumento de la circulación. Por lo tanto, se utiliza como indicador temprano de ROSC durante la RCP.

Conclusión
En caso de duda, el veterinario debe sentirse cómodo manejando las emergencias cardíacas en la sala de emergencias veterinaria para ayudar a mejorar la supervivencia general.

Referencias (tanto para la Parte 1 como para la 2 de este blog):

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  1. acebo schmidt dice:

    Si se logra el ROSC, ¿existen laboratorios en serie que también podrían usarse para evaluar al paciente junto con el monitoreo del ECG, la presión arterial y ETCo2? Un posible control de los gases en sangre, la glucosa en sangre y los electrolitos daría indicaciones adicionales de un posible evento de CPA recurrente.

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