Marzo 2023

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. amy kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS destaca una condición poco común que puede surgir de un traumatismo por fuerza contundente en perros y gatos: el neumopericardio. ¡Sintonízate para aprender más!

Por Dra. Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS
Colaborador de VETgirl/Moderador del seminario web

Neumopericardio en un perro postraumático

En el blog de educación continua en línea VETgirl de hoy, destacamos una condición poco común que puede surgir de un traumatismo por fuerza contundente en perros y gatos... ¡neumopericardio y neumo-en todas partes!

¿Como un tal vez "experimentado"? Médico de ECC (esas canas y dolores y molestias realmente se están instalando...) en Atención urgente de mascotas, Siento que he visto uno de casi todo en la sala de emergencias. Vemos a muchos pacientes con traumatismos vehiculares y he tratado personalmente atropellados por... autos, bicicletas, motocicletas, autobuses, motos de nieve, trenes y sí, incluso un tractor atropellado aquí en el Medio Oeste. . El tratamiento y la clasificación de traumatismos vehiculares ahora se parece un poco más a un reflejo: clasificar la conmoción inicial del paciente, envolver rápidamente sus heridas sangrantes para tratarlas en otro momento y, ante todo, evaluar el estado respiratorio del paciente y tratar cualquier afección que ponga en peligro la vida. . A pesar de que el estudio de trauma por fuerza contundente puede ser un poco rutinario en este momento, de vez en cuando tengo la alegría de ver un "¡bueno, ESO es la primera vez!" para mantenerme alerta.

El caso comenzó como lo habían hecho antes muchos otros pacientes atropellados por un automóvil: un labrador retriever macho castrado de 7 años de edad fue transferido a nuestra sala de emergencias desde un veterinario rural para que manejáramos las secuelas de un presunto (pero no testigo) atropello. evento en coche. Los dueños del perro lo encontraron a las 6 a.m. acostado afuera y consciente, respirando mucho más rápido de lo normal y vieron sangre en su pata delantera. A las 8 a. m., el perro estaba en la oficina veterinaria local, donde lo sedaron con dexmedetomidina para realizarle radiografías y vendar la pata (Figura 1). Los registros médicos informaron evidencia radiográfica de neumotórax bilateral y enfisema subcutáneo, pero estas imágenes no estaban disponibles para su revisión en el momento de la presentación.

Lesión izquierda del perro Foto de la Dra. Amanda Meyer

Figura 1. Pierna lesionada. Foto cortesía de la Dra. Amanda Meyer

Para su información, como todo es más fácil en retrospectiva 20:20, recuerde que las laceraciones que no ponen en peligro la vida son de baja prioridad en el triaje y, en cambio, deben envolverse rápidamente y tratarse quirúrgicamente DESPUÉS de que el paciente se haya estabilizado. ¿La regla general del crítico? A menos que algo potencialmente mortal (p. ej., intestinos, etc.) esté colgando de la herida, puede esperar (incluso los globos oculares). Como crítico, a menudo uso dexmedetomidina en la sala de emergencias porque es un gran sedante; sin embargo, tenga en cuenta sus consecuencias vasoactivas. En general, limito el uso de dexmedetomidina en pacientes inestables y con shock hasta que estén resucitados y estables.

A la visita de urgencias. Cuando el perro llegó a urgencias se encontraba en estado de shock descompensado. Su presión arterial era inmedible en Doppler, tenía una frecuencia respiratoria de 90 lpm y ausencia de ruidos pulmonares dorsales bilateralmente, una frecuencia cardíaca de 180 lpm y una TRC prolongada durante 3 segundos. Se colocó un catéter intravenoso y se realizó una toracocentesis del lado izquierdo donde se extrajeron 3 litros de aire. Se administró un bolo de 1 litro de Normosol-R IV durante 10 minutos para mejorar la perfusión, seguido de una inyección IV de metadona para aliviar el dolor. Después de completar tanto la toracocentesis como el bolo, se volvió a verificar la presión arterial a través de Doppler que mostró una sistólica de 130 mm Hg.

El análisis de sangre inicial (p. ej., CBC, química) reveló un leucograma de estrés: neutrofilia leve de 12.35 × 10 ^ 3/uL (ref. 3.62-12.3 × 10 ^ 3/uL), linfocitopenia leve de 0.66 × 10 ^ 3/uL (ref. 0.83-4.91×10^3/ul) y eosinopenia leve de 0.03 (ref. 0.04-1.62×10^3/ul). La química mostró una elevación leve de fósforo de 5.4 mg/dL (ref. 1.9-5.0 mg/dL), ALT elevada de >1000 (ref 0-120 U/l) y proteína total levemente disminuida de 5.3 (ref. 5.5- 7.7 g/dL) con todos los demás valores en los rangos de referencia normales. Se evaluó que los cambios bioquímicos eran secundarios al shock y la mala perfusión de órganos. La monitorización del ECG reveló contracciones ventriculares prematuras polimórficas (VPC) con una frecuencia que fluctuó entre 100-160 lpm. Debido a la naturaleza polimórfica de las VPC (y al riesgo pequeño pero potencial de que progrese a una arritmia fatal), el paciente recibió un bolo de 2 mg/kg de lidocaína IV; las VPC se resolvieron poco después e inmediatamente revelaron una nueva arritmia...

Mientras consultaba sobre este caso desde casa, recibí el mensaje de texto: "¿Eso le parece alternancia eléctrica?" (Ver Figura 2).

Perro de alternancia eléctrica ECG

Figura 2. A mí me parecen alternancias eléctricas... Foto cortesía de la Dra. Amanda Meyer

Vi quizás lo que podría ser una alternancia eléctrica leve con una VPC aislada ocasional, y le pregunté si el médico tratante vio algún derrame pericárdico. ¿El texto de vuelta? ¡Figura 3 abajo!

Figura 3. Neumo-todo. Foto cortesía de la Dra. Amanda Meyer

Posteriormente, el radiólogo internado confirmaría nuestras sospechas: neumotórax bilateral, neumomediastino, neumoretroperitoneo, enfisema subcutáneo y aire en saco pericárdico (AKA-neumopericardio)!

Entonces, ¿cómo diablos entra AIRE en el saco pericárdico? Después de todo, incluso como crítico, ¡rara vez veo neumopericardio en perros!

Lo siento por todos, pero desafortunadamente, todavía no sabemos exactamente la teoría sobre por qué se desarrolla el neumopericardio en perros y gatos. Mirando solo las causas traumáticas de fuerza contundente del neumopercardio, una teoría es que se forma un pequeño desgarro en el pericardio, lo que permite que el aire se comunique desde una tráquea desgarrada, bronquios o desde el aire en el espacio pleural (neumotórax).1 Otra teoría de humanos la literatura describe algo llamado el "efecto Macklin" donde el aire de los alvéolos rotos se desplaza a lo largo del exterior de los vasos sanguíneos dentro del intersticio pulmonar, viajando hacia arriba por la vaina perivascular donde los vasos sanguíneos se unen al corazón dentro del pericardio.2

Entonces, ¿la pregunta era? ¿Tenemos que quitar el aire pericárdico/neumopericardio en este perro? Bueno, al igual que con el derrame pericárdico, la velocidad y el volumen del aire determinarán si necesitamos sacarlo de allí. Cuando la acumulación de aire o líquido en el espacio pericárdico ocurre rápidamente o en grandes volúmenes, el corazón se comprime y el paciente puede sufrir un colapso circulatorio (¡eso es el taponamiento cardíaco!). Si la acumulación es lenta y de bajo volumen, es poco probable que el paciente experimente efectos cardiovasculares que requieran intervención (p. ej., ¡no haga daño!). El aire se resolverá con el tiempo en estos casos; aún no se sabe si el aire se escapa de un desgarro pericárdico o si el aire se reabsorbe, y los informes sugieren que puede tardar entre 24 horas y una semana en resolverse.2,3

Entonces, ¿cómo le fue a este perro? Inicialmente, este paciente fue monitoreado durante el día con insuflación nasal de oxígeno. Por la noche, su frecuencia respiratoria había aumentado; volver a revisar las radiografías empeoramiento de sus contusiones pulmonares (que es de esperar) junto con el empeoramiento de su neumotórax. Se colocaron tubos de tórax bilaterales pero por razones de costo no se realizó una evacuación continua, pero se aconsejó y se recomienda cuando el aire en el espacio pleural se acumula hasta este grado en un corto período de tiempo. En cambio, los tubos torácicos se aspiraron asépticamente cada hora, con una frecuencia decreciente si la producción disminuía en cada aspiración. El tubo torácico izquierdo drenaba aire y aproximadamente 30-40 ml de secreción serosanguinolenta cada 2-3 horas. El dolor se controló con metadona y bloqueo de bupivacaína en los tubos de toracostomía. Como los parámetros de perfusión del perro habían mejorado, la tasa de líquidos IV se redujo a 60-75 ml/kg/día para evitar la sobrecarga de líquidos (que podría empeorar las contusiones pulmonares). El paciente también comenzó con ampicilina/sulbactam (22 mg/kg, IV cada 8) debido a la herida de la pata que aún no se había tratado.

Al día siguiente, el tubo torácico izquierdo todavía producía líquido hemorrágico; Las radiografías de revisión revelaron que el tubo torácico había migrado dorsal y caudalmente, por lo que se retiró. (¿Por qué estos tubos torácicos no permanecen en su lugar? El tubo torácico derecho permaneció permeable a pesar de haber migrado también caudalmente.

La oxigenoterapia se interrumpió después de 24 horas, ya que el paciente se estaba oxigenando bien (p. ej., lecturas de oximetría de pulso del 96-97 % con aire ambiente). El día 3, se utilizó un bloqueo local alrededor de la herida de la pata delantera izquierda para facilitar el cierre de la herida con una sedación mínima. El día 4, se retiró el tubo torácico derecho y se observó al perro durante la noche.

Figura 4. Radiografías de revisión del día 4. Foto cortesía de la Dra. Amanda Meyer

Figura 4. Radiografías de revisión del día 4. Foto cortesía de la Dra. Amanda Meyer

Finalmente, el día 5, el perro fue dado de alta a casa con éxito. En una nueva revisión de 3 días, el perro todavía comía y le iba muy bien en casa, aunque no amaba sus actividades restringidas para permitir que continuara la curación (y la resolución de su neumo-todo).

Figura 5. El paciente de Labrador más lindo de la historia. Por supuesto que estaba comiendo una vez que llegó a casa. Foto cortesía de la Dra. Amanda Meyer

Aunque se notifican con poca frecuencia, los casos de neumopericardio en perros parecen resolverse sin necesidad de drenaje del espacio pericárdico. En este caso particular, la resolución radiográfica se logró a las 48 horas, a pesar de la continuación del neumotórax y el neumomediastino. Otra literatura veterinaria ha informado una resolución entre los días 2 y 10.

Aparentemente, el neumopericardio traumático no es tan infrecuente en los traumatismos por fuerza contundente en humanos como parece ser en nuestra literatura veterinaria. Para perros y gatos, una búsqueda rápida en Google reveló solo un puñado de informes de casos, por lo que espero que sacar a la luz esta condición pueda ayudar a otros cuando se enfrenten a este "¡bueno, eso es lo primero!" guión. Y es por eso que amo la medicina de emergencia, porque incluso si te vuelves un poco rutinario con los casos de emergencia más comunes, ¡nunca sabes realmente si una bola curva se dirige hacia ti y cuándo!

PD: Muchas gracias a la Dra. Amanda Meyer y al increíble personal de Atención urgente de mascotas por hacer de este un resultado exitoso!

Referencias:
1. Leclerc A, Brisson BA, Dobson H. Pneumopericardium asociado con una comunicación pulmonar-pericárdica en un perro. J Am Vet Med Assoc 2004 1 de marzo;224(5):710-2, 698. doi: 10.2460/javma.2004.224.710. PMID: 15002809.
2. Anand R, Brooks MD Facs SE, Puckett Y, Richmond RE, Ronaghan CA. Neumopericardio resultante de un traumatismo torácico cerrado. Cureus 2020 de noviembre de 22; 12 (11): e11625. doi: 10.7759/cureus.11625. PMID: 33376639; IDPM: PMC7755601.
3. Agut A, Costa-Teixeira MA, Cardoso L, Zarelli M, Soler M. ¿Cuál es su diagnóstico? Neumopericardio. J Am Vet Med Assoc 2010 15 de agosto; 237 (4): 363-4. doi: 10.2460/javma.237.4.363. PMID: 20707744.

  1. ¡Qué caso tan asombroso para un cachorro muy afortunado! ¡Es bueno saber que esos neumopericardio se resuelven solos en su mayor parte si el aire y el líquido no son demasiado abrumadores para el corazón! ¡Excelente lectura!

Solo los miembros de VETgirl pueden dejar comentarios. Iniciar or Únete a VETgirl ¡ahora!