El estudio CARPODIEM en medicina veterinaria: ¿Qué tan eficaz es la torasemida en perros?
En esta Veterinaria educación continua veterinaria en línea Podcast, discutimos el estudio CARPODIEM en medicina veterinaria, que analiza qué tan bien funciona la torasemida oral en perros con enfermedad degenerativa de la válvula mitral e insuficiencia cardíaca congestiva de nueva aparición. Si todavía está dando furosemida a sus pacientes con soplos cardíacos, preste atención.
Ok, muchachos, abordemos una cosa desde el principio: para aquellos de ustedes que pueden estar pensando "¿Torse-qué?", Necesitamos ponerlos al día sobre el tema de investigación del estudio de hoy, 'torsemida'. La torasemida (también conocida como torasemida) es un diurético de asa con mayor potencia, mayor duración de acción y un efecto diurético más suave que la furosemida. Datos recientes en perros han indicado que la correlación de dosis de torasemida a furosemida no es lineal: a dosis inferiores a 0.2 mg/kg/día, la torasemida es aproximadamente 10 veces más potente que la furosemida, pero a dosis superiores a 0.2 mg/kg/día, esa factor de potencia está más cerca de veinte. La duración de la acción de la torasemida es de doce horas en forma oral en perros, en comparación con las seis horas de la furosemida.
La torasemida ha sido objeto de una amplia investigación como opción de tratamiento para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en humanos y se ha demostrado que es superior a la furosemida en varios aspectos. Recientemente, la torasemida también ha atraído más atención en la medicina veterinaria, pero los estudios en perros han sido observacionales o han utilizado la torsemida como reemplazo de la furosemida para la insuficiencia cardíaca congestiva refractaria o para la insuficiencia cardíaca congestiva menos grave. Entonces, Besche et al querían evaluar esto en un estudio titulado Eficacia de la torasemida oral en perros con enfermedad degenerativa de la válvula mitral e insuficiencia cardíaca congestiva de nueva aparición: estudio CARPODIEM. Los autores querían investigar la torasemida como terapia de primera línea para la insuficiencia cardíaca congestiva en perros, frente a frente con la furosemida. El estudio pretendía investigar la eficacia clínica, los efectos adversos y los resultados. Como aviso, tenga en cuenta que el principal conflicto de intereses en este estudio es significativo: el estudio fue financiado y realizado por Ceva Sante Animale (Ceva Animal Health). Por lo demás, el estudio cuenta con las características de un estudio creíble en el sentido de que se realizó de forma prospectiva, multicéntrica, aleatoria, doble ciego, con control positivo y de campo de no inferioridad. Y este fue un estudio enorme: participaron 46 prácticas veterinarias privadas en 7 países de toda Europa.
La población de estudio consistió en perros con las características ecocardiográficas y radiográficas típicas de la enfermedad degenerativa de la válvula mitral que también tenían evidencia clínica y radiográfica de CHF según lo determinado por un sistema de puntuación específico. Solo se incluyeron los perros que experimentaron su primer episodio de ICC clínica, lo que significaba que no habían estado expuestos previamente a furosemida, torsemida o hidroclorotiazida, con la excepción de que los perros podían incluirse si habían recibido furosemida durante menos de 48 horas antes del ingreso. ya una dosis de menos de 4 mg/kg/día. Se permitió el tratamiento con pimobendan, espironolactona y/o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), no se permitieron otros medicamentos para el corazón. Las dosis de esos tres medicamentos tenían que haber permanecido sin cambios durante el período de cuatro semanas anterior a la inscripción. Se excluyeron los perros con CHF lo suficientemente grave como para justificar la hospitalización o el uso de una terapia diurética inyectable. Además, se excluyeron los perros con cualquier otra forma de enfermedad cardíaca, enfermedad renal, enfermedad sistémica significativa y animales gestantes/lactantes. Finalmente, se inscribió un total de 315 perros, sin que se detectaran características iniciales significativas entre los grupos.
La aleatorización se realizó de forma 1:1 con torsemida como tratamiento probado y furosemida como control. En resumen, a los perros se les prescribieron dosis iniciales de tratamiento el día 0 proporcionales a la gravedad de sus signos clínicos en función de una escala de gravedad clínica predeterminada (para permitir una estabilización rápida antes de la terapia de mantenimiento de la insuficiencia cardíaca congestiva). El régimen de dosificación se basó en las relaciones de potencia entre la furosemida y la torsemida, como revisé anteriormente en este podcast, con la premisa de que estas dosis proporcionarían una diuresis equivalente. El objetivo de dosis más baja para la torasemida fue de 0.13 mg/kg por vía oral una vez al día, y para la furosemida de 1.3 mg/kg/día por vía oral dividida en dos dosis diarias. La dosis máxima permitida en este grupo fue de 0.25 mg/kg/día para torasemida y 2.5 mg/kg/día para furosemida. En perros con puntuaciones de ICC clínicas más altas, se utilizó una dosis de torasemida de 0.26 mg/kg por vía oral una vez al día, con una dosis comparable de furosemida de 3.5 mg/kg/día dividida en dos dosis diarias. Las dosis máximas para este grupo fueron 0.5 mg/kg/día de torasemida y 7.5 mg/kg/día de furosemida. Para este grupo con una puntuación de gravedad clínica más alta, las dosis de tratamiento se redujeron idealmente al rango de dosis más bajo una vez que el paciente se consideró estable. (En plena divulgación, nosotros, los críticos, normalmente buscamos dosis más altas inicialmente mientras estamos en un fracaso fulminante).
En este estudio, los perros se sometieron a una evaluación los días 0, 4, 14, 42 y 84, y recibieron una combinación de examen clínico, calidad de vida, imágenes cardíacas y análisis de sangre/orina (incluido el perfil químico y NT-proBNP) en cada visita. El criterio principal de valoración fue el éxito del tratamiento en el día 14, determinado por la reducción de las puntuaciones radiográficas y clínicas que respaldaban la insuficiencia cardíaca congestiva en el momento del ingreso al estudio. Los criterios secundarios evaluaron la respuesta al tratamiento en los días 14 y 84 definida como una puntuación pulmonar radiográfica de 0 (sin edema pulmonar) o 1 (edema pulmonar leve) sin empeoramiento de otros parámetros clínicos de ICC. También se evaluaron el cumplimiento del propietario y la satisfacción del médico con el tratamiento. Se tabuló un tiempo hasta el resultado del evento clínico para cada paciente cuando correspondía, definido como el tiempo hasta la muerte relacionada con el corazón, la eutanasia o el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva de tal manera que las dosis de tratamiento debían aumentarse por encima de los rangos objetivo o se necesitaban terapias cardíacas adicionales. Veintiún perros por grupo fueron eliminados el día 14. 32 perros con torsemida adicionales y 26 perros con furosemida adicionales fueron eliminados el día 84. Por lo tanto, por protocolo 1 (PP1, 275 perros) y por protocolo 2 (PP2, 217 perros) grupos de análisis existido correspondiente a los días 14 y 84, respectivamente.
Entonces, ¿qué medicamento ganó, o fue un empate? No hubo diferencias entre los grupos en el criterio principal de eficacia el día 14, así como en los criterios de valoración clínicos primarios y secundarios en los días 14 y 84: esta fue la demostración de la no inferioridad de la torasemida frente a la furosemida en el tratamiento a corto plazo de la ICC. En general, aproximadamente un tercio de los perros de cada grupo requirieron un ajuste de la terapia cardíaca durante el período de estudio. El cumplimiento del tratamiento en los 14 días iniciales fue más alto para la torasemida, lo que supuso una diferencia significativa, pero esto no difirió en el día 84. Esto puede indicar la relativa facilidad de la administración una vez al día de la terapia para la CHF, especialmente al principio del curso del tratamiento. para un nuevo paciente canino con insuficiencia cardiaca. No se observaron diferencias en la eficacia percibida por el médico ni en la calidad de vida percibida por el propietario.
La gran noticia de este estudio provino del momento de la evaluación del resultado del evento. No se observaron diferencias entre los grupos en el porcentaje de perros que alcanzaron el resultado de muerte cardíaca o eutanasia (6-7 % en general), pero más del doble del porcentaje de perros que recibieron furosemida (15.8 %) frente a torsemida (7.5 %) alcanzaron el punto final de la necesidad de terapia cardíaca adicional, ya sea "terapias prohibidas" o dosis de diuréticos por encima del rango permitido. El tiempo hasta el punto final fue significativamente diferente entre los grupos, a favor de la torasemida, y este parámetro fue impulsado por la retirada debido a la necesidad de estabilizar la ICC recurrente en lugar de muerte cardíaca o eutanasia.
En este estudio, hubo 5 parámetros que se correlacionaron con la supervivencia. Cuatro de ellos, la puntuación de disnea, la relación ecocardiográfica auricular izquierda:raíz aórtica (LA:Ao), la frecuencia cardíaca y la concentración de NTproBNP, son marcadores directos bien establecidos de la gravedad de la enfermedad. ¿Cuál fue la quinta variable? – torsemida! Después de ajustar por las otras cuatro variables, la torsemida se asoció con una reducción del 64 % en el riesgo de resultado del evento. No se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los dos grupos. Ahora hay un pequeño "trampa" aquí: un porcentaje significativamente mayor de perros que recibieron torasemida (60.2 %) tuvieron eventos adversos no graves (es decir, no debilitantes ni potencialmente mortales) en comparación con furosemida (48.1 %). que se relacionaron predominantemente con pruebas de laboratorio de empeoramiento de la función renal. Sin embargo, la gran mayoría de estos eventos no requirieron tratamiento o ajuste de dosis. No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos graves entre los grupos.
Entonces, ¿qué nos llevamos de este podcast VETgirl? En cualquier momento dado, una instantánea literal, en los primeros casi 3 meses de tratamiento de la ICC por primera vez, la torsemida fue equivalente a la furosemida en la mejora de los signos clínicos y radiográficos de la ICC en los perros que permanecieron en el estudio. Pero cuando se evaluó el momento en que los perros tuvieron que retirarse del estudio en algún momento debido al empeoramiento de los signos de ICC (y, por lo tanto, no estaban disponibles para la comparación lado a lado en el siguiente punto de tiempo), la torasemida fue, de hecho, superior a el curso de los casi 3 meses de duración del estudio. Esto vino con una compensación no tan sorprendente: un mayor impacto negativo en la función renal. Esta es casi siempre la contrapartida con un mejor control de la CHF usando más o más terapia con diuréticos. En este estudio, este impacto en la función renal no fue clínicamente significativo, pero 84 días no es un período de tiempo largo. Es posible que este impacto sea acumulativo durante todo el período de tratamiento de CHF de un perro, lo que podría afectar negativamente la calidad de vida y/o el tiempo de supervivencia. Este es un tema importante de investigación futura, particularmente dado que ninguno de los perros incluidos en este estudio tenía una enfermedad renal preexistente, por diseño.
Este estudio nos dice que tal vez deberíamos considerar la torsemida como una terapia de primera línea para la ICC en perros con enfermedad degenerativa de la válvula mitral. Esta es una noticia doblemente buena dado que se puede administrar como una terapia una vez al día. Al igual que muchas decisiones que tomamos, debemos tener en cuenta la salud corporal total del paciente y aún no tenemos suficiente información para determinar si esta opción de tratamiento sería adecuada para perros con enfermedad renal conocida u otras enfermedades sistémicas. Independientemente de las opciones de tratamiento que elija para la insuficiencia cardíaca congestiva, los principios básicos son los mismos: ¡titule sus dosis de diuréticos para controlar de manera efectiva los signos clínicos mientras trata de limitar la huella que deja en la función renal en el camino!
Referencias:
1. Besche B, Blondel T, Guillot E et al. Eficacia de la torasemida oral en perros con enfermedad degenerativa de la válvula mitral e insuficiencia cardíaca congestiva de nueva aparición: estudio CARPODIEM. J Vet Intern Med 2020; 34: 1746-1758.
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