Agosto 2023

En nuestro entorno Veterinaria educación continua veterinaria en línea patrocinada blog, blogger invitado Dr. David C. Twedt DVM, DACVIM analiza el tratamiento de la pancreatitis aguda canina (ACP). Si está a punto de ver a un perro que se presenta en esa posición de oración "clásica", con vómitos, dolor abdominal y deshidratación, sintonice para conocer las novedades en lo que respecta al tratamiento.

Tratamiento de pancreatitis canina aguda: ¿está listo para un cambio de paradigma? con el Dr. David C. Twedt

By Dr. David C. Twedt DVM, DACVIM (Medicina Interna de Pequeños Animales), Fort Collins, CO

¿Otra vez vomitando? ¿Preocupado por la pancreatitis? Esta puede ser una enfermedad difícil de diagnosticar y comprender a veces, especialmente cuando el mecanismo exacto no está claro para dirigir el tratamiento. ¿Qué sabemos?

¿Qué es lo primero que piensa cuando se le presenta un Schnauzer vomitando? ¿Qué pasa con el labrador que se metió en la basura de anoche? Si está pensando en pancreatitis, probablemente tenga razón. De hecho, es probable que la pancreatitis sea más común de lo que se pensaba (Cridge, Lim, Algul y JM, 2022).

Se desconoce la prevalencia exacta, pero los estudios de necropsia, los datos del seguro y la experiencia clínica pueden dar una idea de esta enfermedad común. En 2004, un total de 73 páncreas de perros se presentaron para un examen post-mortem. 47 de los páncreas mostraron evidencia histológica de pancreatitis (Watson, et al., 2007). Al revisar los datos de seguros de mascotas, los trastornos gastrointestinales son la enfermedad más comúnmente reportada (Embrace Pet Insurance, nd). Finalmente, se estima que cada veterinario de EE. UU. ve al menos 4 casos de pancreatitis aguda canina por mes o 48 al año. (Datos en archivo, Ishihara Sangyo Kaisha, LTD., 2018).

La fisiopatología exacta de la pancreatitis canina no está clara. En medicina veterinaria, existe una creencia arraigada de que la culpa es de la autodigestión del páncreas a partir de zimógenos pancreáticos activados prematuramente (precursores de enzimas)... pero ahora lo que sabemos es que el mecanismo no está claro (Cridge, Lim, Algul y JM, 2022)

También sabemos que la pancreatitis puede progresar de leve sin necrosis tisular reconocible a grave con necrosis acinar, inflamación y lesión de órganos extrapancreáticos en los que la morbilidad y la mortalidad son mayores (Cridge, Lim, Algul y JM, 2022).

Entonces, ¿qué está causando la pancreatitis? Sabemos que el proceso patobiológico subyacente a la pancreatitis necrosante resulta de una atracción de leucocitos hacia el páncreas y los tejidos adyacentes. El sello distintivo de la pancreatitis es la inflamación mediada por neutrófilos que libera mediadores inflamatorios adicionales que potencian el daño pancreático. Ahora se considera que la inflamación juega un papel importante en la patogenia de la pancreatitis más que en la autodigestión (Cridge, Lim, Algul y JM, 2022).

Tratamiento: ¿Qué podemos aprender de la medicina humana?
Para los seres humanos que padecen pancreatitis aguda, existe una importante ventana terapéutica breve de 48 horas para el tratamiento exitoso de la pancreatitis aguda (Mayerle, Simon y Lerch, 2004). Las tasas de supervivencia disminuyeron y las tasas de complicaciones aumentaron si el tratamiento se retrasaba más allá de este período inicial. La reanimación rápida con líquidos es la línea de primeros auxilios para minimizar o prevenir el compromiso de la microcirculación del páncreas, evitando casos de pancreatitis necrosante más graves. Podemos aplicar esto al manejo de la pancreatitis canina en el sentido de que el reconocimiento rápido y la terapia temprana son imprescindibles para obtener mejores resultados.

Un foro de ACVIM de hace años identificó las cuatro terapias más importantes por un grupo de gastroenterólogos veterinarios (Multiple, 2006). Esto incluyó fluidoterapia, analgésicos, antieméticos y terapia nutricional. Se sugirió que otras terapias tenían menor importancia, incluidos los antibióticos, los antiácidos, los corticosteroides y la cirugía. Las terapias que se han mencionado pero que carecen de estudios adecuados en el perro son el reemplazo de enzimas pancreáticas, la dopamina, los antioxidantes, el oxígeno hiperbárico y la terapia con láser frío.

Un nuevo avance en la terapia de la pancreatitis (Elimine el "ITIS" de la pancreatitis)

No importa la etiología, todos sabemos que cuando la pancreatitis progresa de la forma edematosa leve a la forma necrotizante más severa, la gravedad de la enfermedad aumenta. Pero cuando un paciente presenta signos clínicos de pancreatitis, a menudo no es posible predecir el resultado. Nunca se sabe a dónde podría ir. Incluso los casos leves pueden progresar rápidamente. Por eso es necesaria una intervención temprana. El reclutamiento y la activación de células inflamatorias da como resultado la liberación local de factores proinflamatorios con el reclutamiento de neutrófilos en los tejidos inflamatorios. Este es un proceso de varios pasos llamado extravasación. El secuestro de leucocitos comienza con la activación y adhesión a las superficies endoteliales microvasculares y culmina con la transmigración de neutrófilos a través de la barrera endotelial hacia los tejidos. A medida que los neutrófilos son llamados al sitio de activación, comienzan a disminuir la velocidad y a rodar a lo largo del endotelio vascular. ICAM-1 (molécula de adhesión a la superficie celular endotelial - 1) regula esta barrera y funciona en interacciones y migraciones de neutrófilos hacia áreas inflamadas. El receptor del antígeno 1 asociado a la función leucocitaria (LFA-1) en la superficie de los leucocitos juega un papel clave en este proceso de unión a ICAM-1. Las citocinas inflamatorias activan el LFA-1 en el neutrófilo a través de una señalización de adentro hacia afuera que despliega el receptor LFA-1, lo que le permite unirse a ICAM-1 y migrar a los tejidos inflamados.

Ha habido una considerable investigación en medicina en los últimos años en busca de fármacos para inhibir las propiedades de adhesión de los neutrófilos y prevenir la infiltración en el páncreas para prevenir la inflamación de los tejidos. Específicamente, en un estudio con ratones, el papel de ICAM-1 y su contrarreceptor LFA-1 en modelos de pancreatitis aguda encontró que bloquear esta vía es una ventana de oportunidad importante en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Identificado por un investigador veterinario en Japón hace varios años, el fuzapladib sódico se creó como un inhibidor de LFA-1 para la pancreatitis canina aguda. Primero se probó in vivo en un modelo experimental canino de pancreatitis que usaba una infusión de bilis en el conducto pancreático para causar pancreatitis. Esto tuvo una tasa de mortalidad del 50% en perros no tratados, mientras que el grupo tratado con fuzapladib no tuvo mortalidad. El siguiente ensayo fue un ensayo multicéntrico en Japón que encontró que los perros tratados con pancreatitis aguda tenían mejores puntuaciones tanto en los signos clínicos como en los niveles de proteína c reactiva que los perros no tratados. El fármaco (BRENDA™) estuvo disponible comercialmente en Japón y ahora los veterinarios japoneses lo utilizan ampliamente para tratar casos de pancreatitis canina aguda. Los siguientes eventos adversos se informaron voluntariamente durante el uso posterior a la aprobación del producto en perros en Japón: hinchazón de la cara y la lengua, colapso y convulsiones. Estos eventos adversos ocurrieron dentro de las 24 horas posteriores a la administración. Esta formulación tiene el mismo ingrediente activo y concentración que se encuentra en PANOQUELL®-CA1 (fuzapladib sódico inyectable).

PANOQUELL®-CA1 ahora está aprobado condicionalmente por la FDA en espera de una demostración completa de efectividad bajo el número de solicitud 141-567. Está indicado para el tratamiento de los signos clínicos asociados con la aparición aguda de pancreatitis en perros y está disponible a través de Ceva Animal Health en los Estados Unidos. PANOQUELL®-CA1 (un inhibidor selectivo de LFA-1) tiene efectos antiinflamatorios a través de su capacidad para inhibir la activación de LFA-1, lo que da como resultado la inhibición de la adhesión de células inflamatorias y la migración a sitios de lesión e inflamación del tejido. Se cree que estas propiedades antiinflamatorias limitan la expansión de la lesión pancreática y ayudan a prevenir complicaciones como la falla multiorgánica. Con base en los datos presentados por el patrocinador para la aprobación condicional de PANOQUELL®-CA1, la FDA determinó que el medicamento es seguro y tiene una expectativa razonable de efectividad cuando se usa de acuerdo con la etiqueta.

La eficacia de fuzapladib sódico se demostró en un estudio de campo piloto bien controlado. Los perros tratados con fuzapladib sódico tuvieron una reducción estadísticamente significativa en las puntuaciones del Índice de actividad canina modificado (MCAI) en comparación con el control. En este estudio, PANOQUELL-CA1 se administró de manera segura con otros tratamientos de atención de apoyo, incluidos los antieméticos y el control del dolor. Las reacciones adversas más comunes incluyeron anorexia, trastornos del tracto digestivo, trastornos del tracto respiratorio y hepatopatía e ictericia.

PANOQUELL®-CA1 se administra a una dosis de 0.4 mg/kg IV una vez al día durante 3 días consecutivos. El medicamento viene en un vial multiuso (14 mg) como polvo liofilizado que se reconstituye con un diluyente estéril. Una vez reconstituido, el medicamento permanece estable en el refrigerador durante 28 días. Los efectos adversos mínimos informados en algunos casos incluyen hipertensión gastrointestinal transitoria o inflamación en el lugar de la inyección. Es una violación de la ley federal utilizar este producto de forma distinta a la indicada en la etiqueta.

¿Cuándo debemos usar PANOQUELL®-CA1? Aprendiendo de la medicina humana, sabemos que la intervención temprana ayuda a estos pacientes. En cuanto al mecanismo de acción del medicamento, la ventana terapéutica más beneficiosa para prevenir una mayor infiltración de neutrófilos en el páncreas es tan pronto como observe signos clínicos y tenga una indicación clínica en su examen físico de pancreatitis canina aguda.

Seguimiento: ha tratado con éxito la pancreatitis. ¿Ahora que? Orientación sobre el tratamiento posterior a la pancreatitis
No se han establecido pautas específicas, pero aquí hay una buena práctica de este internista:

  • Colocar en DIETA BAJA EN GRASAS
  • Terapia antioxidante como vitamina E a 10 UI/kg/día Y SAMe (s-adenosilmetionina u otros medicamentos de soporte hepático como SAMeLQ).
  • Si se vuelve a verificar en 2-3 semanas:
    • La mascota está clínicamente estable:
      • Repita Spec CPL o Precision PSL: si es normal, ¡entonces RECUPERADO!
      • Volver gradualmente a una dieta equilibrada completa
      • Corregir cualquier factor de riesgo
      • Suspender la terapia antioxidante.
    • La mascota es clínicamente normal, pero Spec CPL o Precision PSL es ANORMAL:
      • Sospechar pancreatitis crónica de bajo grado
      • Continuación de la dieta BAJA EN GRASAS
      • Continuar la terapia antioxidante
  • Recuerde, para las mascotas crónicas, RECUERDE a los propietarios que pueden tener un ESTILO AGUDO en cualquier momento. Intente controlar o evitar todos los factores de riesgo potenciales (hiperlipidemia, comidas grasosas, etc.) y aborde cualquier complicación persistente.

*INFORMACIÓN DE SEGURIDAD IMPORTANTE: No se ha evaluado el uso seguro de PANOQUELL®-CA1 en perros con enfermedades cardíacas, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, perros gestantes, lactantes, destinados a la reproducción o cachorros menores de 6 meses. PANOQUELL®-CA1 no debe usarse en perros con hipersensibilidad conocida al fuzapladib sódico. PANOQUELL®-CA1 es un fármaco altamente ligado a proteínas y no se ha estudiado su uso con otros medicamentos altamente ligados a proteínas. Los efectos secundarios más comunes en el estudio de campo piloto fueron anorexia, trastornos del tracto digestivo, trastornos del tracto respiratorio e ictericia. PANOQUELL®-CA1 no es para uso en humanos. Hay datos limitados disponibles sobre los posibles efectos teratogénicos de fuzapladib sódico. Por lo tanto, cualquier persona que esté embarazada, amamantando o planeando quedar embarazada debe evitar el contacto directo con PANOQUELL®-CA1. Para obtener información adicional sobre el uso de PANOQUELL®-CA1, consulte el prospecto.

Referencias

  • Cridge, H., Lim, S., Algul, H. y JM, S. (2022). Nuevos conocimientos sobre la etiología, los factores de riesgo y la patogénesis de la pancreatitis en perros: impactos potenciales en la práctica clínica. J Vet Intern Med, 36(3), 847-864. doi:10.1111/jvim.16437
  • (2018). Datos en archivo, Ishihara Sangyo Kaisha, LTD.
  • Mayerle, J., Simon, P. y Lerch, M. (2004). Tratamiento médico de la pancreatitis aguda. Gastroenterol Clin North Am, 33(4). doi:10.1016/j.gtc.2004.07.012
  • Múltiple. (2006). Programa Sociedad de Gastroenterología Comparada. ACVIM.
  • PR Newswire. (Dakota del Norte). Obtenido de https://www.prnewswire.com/news-releases/embrace-pet-insurance-releases-top-pet-names-breeds-and-claims-of-2022-301699250.html
  • Watson, P., Roulois, A., Scase, T., Johnston, P., Thompson, H. y Herrtage, M. (2007). Prevalencia y distribución racial de la pancreatitis crónica en el examen post-mortem en perros de primera opinión. J de Small Anim Pract., 48(11), 609-618. doi:10.1111/j.1748-5827.2007.00448.x

PANOQUELL® es una marca registrada de Ishihara Sangyo Kaisha, Ltd.

Enlace al prospecto del producto. 

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