Hai appena diagnosticato a un paziente veterinario un sarcoma dei tessuti molli? Continuare a leggere! Il blog di formazione continua veterinaria online VETgirl di oggi è del blogger ospite Dr. Cristina Mullin, VMD, Diplomate ACVIM (Oncologia), Esperti veterinari di speranza.

Sarcomi dei tessuti molli canini – non solo una dozzina di centesimi

I sarcomi dei tessuti molli (STS) rappresentano circa il 15-20% di tutti i tumori cutanei e sottocutanei nel cane.1-2 Gli STS sono un insieme eterogeneo di tumori e sono composti dalle cellule mesenchimali che costituiscono le varie forme di tessuto connettivo. Ogni diverso tipo di STS prende il nome dal tessuto di origine, come fibroso, guaina nervosa, adiposo e tessuto muscolare. Esempi specifici di sottotipi di STS includono fibrosarcoma, emangiopericitoma (noto anche come tumore maligno della guaina del nervo periferico, precedentemente Schwannoma), liposarcoma, mixosarcoma, rabdomiosarcoma e sarcoma indifferenziato.1-3 A volte non è possibile differenziare il sottotipo di un sarcoma, e quindi il viene applicato il termine generale STS o tumore/sarcoma a cellule fusiformi. Altri sarcomi tipicamente considerati come entità separate al di fuori del gruppo STS includono emangiosarcoma, linfangiosarcoma, sarcoma istiocitario, sarcoma a cellule sinoviali e leiyomiosarcoma.1

Sarcoma in un cane. Foto per gentile concessione del Dr. Craig Clifford, DACVIM (Oncologia)

Sarcoma in un cane. Foto per gentile concessione del Dr. Craig Clifford, DACVIM (Oncologia)

Gli STS sono associati a due sfide principali: 1) crescita del tumore primario spesso ingannevolmente invasiva (fenomeno della "punta dell'iceberg") e 2) un rischio variabile di metastasi sistemiche, in particolare ai polmoni. Il comportamento biologico e la prognosi prevista per l'STS canino dipendono fortemente dal grado del tumore, che si basa sulle seguenti caratteristiche istologiche: grado di differenziazione, indice mitotico e percentuale di necrosi. Esiste uno schema di valutazione che assegna un punteggio numerico (1, 2 o 3) in base al grado di anomalia all'interno di ciascuna di tali categorie; i valori numerici per ciascuna delle tre caratteristiche vengono quindi sommati e questa somma determina quindi se il tumore è di grado I (basso), di grado II (intermedio) o di grado III (alto).1 Ulteriori fattori che possono influenzare il comportamento del tumore , le raccomandazioni diagnostiche e l'approccio terapeutico includono le dimensioni del tumore, il tasso di crescita clinica e la posizione del tumore.1-3 Dopo la diagnosi, i pazienti in genere vengono sottoposti a una serie di test ("stadiazione") che includono lavoro di laboratorio, citologia con ago aspirato e/o biopsia e imaging (radiografie, ultrasuoni, +/- TC/RM) per aiutare a determinare la natura e l'estensione ("stadio") della loro malattia.

La terapia standard per l'STS localizzato è centrata sull'escissione chirurgica ad ampio margine, che comporta margini laterali di 3 cm e uno strato fasciale profondo intatto. A volte un tale approccio richiede una resezione tissutale maggiore, lembi cutanei, innesti di tessuto o amputazione. I tumori di grado basso e intermedio possono spesso essere curati con l'escissione completa, poiché il rischio di recidiva di questi tumori è estremamente basso e la possibilità di metastasi è allo stesso modo piuttosto modesta. In questi scenari, non è raccomandata alcuna ulteriore terapia dopo l'escissione completa e i cani vengono semplicemente monitorati in futuro. D'altra parte, i cani che subiscono la rimozione di un STS di grado III sono spesso trattati con chemioterapia di follow-up a causa del notevole rischio (41-44%) di metastasi per questa categoria di tumori3-4. Sebbene nessuno studio abbia dimostrato un vero beneficio dalla chemioterapia adiuvante dopo la rimozione di STS di alto grado, i principi della terapia del cancro suggeriscono che è giustificata una terapia aggiuntiva e, come tale, la maggior parte degli oncologi raccomanderà un protocollo a base di doxorubicina per questi pazienti. Il tempo mediano per lo sviluppo di metastasi polmonari è riportato ovunque da 8 mesi a 1 anno,3,5 pertanto per questi pazienti sono raccomandate radiografie toraciche periodiche (ogni 3-6 mesi) di follow-up a lungo termine. Il tempo di sopravvivenza mediano per i cani con STS di grado III sottoposti a chirurgia +/- chemioterapia è > 2 anni, quindi anche STS "aggressivi" sono abbastanza curabili.4

Sebbene la rimozione chirurgica sia efficace nel ridurre il carico di malattia del paziente, i margini istologici sono spesso ristretti o incompleti a causa della natura invasiva dell'STS. A seguito di un'escissione STS incompleta, esiste un rischio di recidiva locale del tumore che dipende dal grado del tumore. In particolare, c'è un rischio del 7%, 34% e 75% di recidiva locale del tumore a seguito di escissione marginale/incompleta di STS di grado I, II e III, rispettivamente.7 C'è qualche discrepanza tra gli studi veterinari su come classificare un tumore come "strettamente", "marginalmente" o "incompletamente" asportato, tuttavia, la maggior parte degli oncologi designa i tumori con

Quando si considerano ulteriori opzioni terapeutiche locali, sebbene gli interventi chirurgici di revisione della cicatrice (rimozione di 2-3 cm intorno e 1 piano fasciale al di sotto dell'incisione iniziale) siano efficaci nel ridurre il rischio di ricrescita del tumore a seguito di escissione incompleta, spesso non sono fattibili a causa della posizione del tumore (ad es. un arto distale con pochissima pelle in eccesso disponibile). Indubbiamente, un intervento chirurgico aggressivo come l'amputazione avrebbe un'alta probabilità di curare un tale paziente. Tuttavia, anche se noi oncologi in visita vogliamo sempre fare ciò che è più appropriato dal punto di vista medico per il tumore, dobbiamo anche valutare quali conseguenze negative può avere la terapia intensiva sul paziente. Ad esempio, quell'STS di grado II non completamente asportato dell'arto distale è abbastanza pericoloso per la vita da giustificare l'amputazione della gamba di quel cane geriatrico artritico (una qualità di misura pericolosa per la vita)? ... Allo stesso modo, vale la pena mettere lo stesso cane attraverso il travaglio -radioterapia intensiva a ciclo completo (18 trattamenti giornalieri in anestesia generale) – sebbene un'alternativa altamente efficace per controllare STS asportato incompletamente a lungo termine5,8,9 – quando il rischio di ricrescita del tumore nella vita di quel vecchio cane è solo di 1 su 3-7 Per confondere ulteriormente le acque, alcuni studi hanno mostrato un rischio ancora più basso di recidiva di STS dell'arto distale asportato in modo incompleto,10-11 quindi forse le probabilità sono che non sia necessario fare altro. Tuttavia, se non facciamo nulla e un tumore si ripresenta lungo un'area difficile come l'arto distale, le opzioni di trattamento diventano ancora più limitate lungo la linea. Queste sono le decisioni e gli scenari con cui lottiamo come oncologi veterinari che gestiscono le varie presentazioni di STS canino.

Fortunatamente, abbiamo anche opzioni più conservative a nostra disposizione, come la chemioterapia metronomica (a basso dosaggio giornaliero orale) e l'approccio "guarda, aspetta e vedi" sempre disponibile. La chemioterapia metronomica, che prevede l'uso di una terapia orale giornaliera a basse dosi con ciclofosfamide (Cytoxan) o clorambucile (Leukeran), in genere insieme a un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), è una buona opzione a bassa intensità per pazienti come quello sopra descritto. Preferita nel contesto della malattia residua microscopica, la chemioterapia metronomica si concentra sulla distruzione dell'ambiente vascolare in modo che le cellule tumorali dormienti non ottengano l'apporto di sangue necessario per crescere (terapia antiangiogenica). È stato anche dimostrato che la chemioterapia metronomica ha effetti immunomodulatori che aiutano il corpo a rilevare ed eradicare le cellule tumorali. Uno studio che valuta l'uso di Cytoxan metronomico e piroxicam come adiuvante per STS di II grado non completamente asportato nei cani ha mostrato che l'aggiunta di questa terapia ha aumentato significativamente il tempo prima della recidiva del tumore, e quindi è diventata una popolare opzione "go-to" per cani che non sono grandi candidati per le terapie più intensive.12-13

Infine, per gli STS che non sono suscettibili di resezione chirurgica, la radioterapia palliativa può essere considerata un mezzo per fornire un miglior comfort e una parziale regressione del tumore. Il tasso di risposta obiettiva per la RT in questo contesto è di circa il 50%, per una durata mediana del controllo del tumore di ~ 5 mesi.14 Questa terapia viene in genere somministrata una volta alla settimana per 4 trattamenti e gli effetti collaterali sono rari, sebbene i trattamenti richiedano l'anestesia generale.

Come accennato in precedenza, i continui progressi compiuti sia sul fronte dell'oncologia umana che su quella veterinaria ci hanno dimostrato che non tutti i tumori sono uguali. Pertanto, un approccio personalizzato basato sull'intera costellazione di caratteristiche relative al tumore e al paziente è più appropriato rispetto alla semplice assegnazione di una formula "taglia unica" per il trattamento.

Referenze
1. Liptak JM e Forrest LJ. Sarcomi dei tessuti molli. In: Oncologia clinica dei piccoli animali. 5a ed., SJ Withrow, DM Vail, Page RL, Eds., St. Louis, Saunders/Elsevier, 2013:356-380.

2. Hohenhaus AE, Kelsey JL, Haddad J, et al. Sarcoma dei tessuti molli cutaneo e sottocutaneo canino: una revisione basata sull'evidenza della gestione dei casi. J Am Anim Hosp 2016;52(2):77-89.

3. Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE, et al: Fattori prognostici per il trattamento chirurgico dei sarcomi dei tessuti molli nei cani: 75 casi (1986-1996). J Am Vet Med Assoc 1997;211: 1147–1151.

4. Selting KA, Powers BE, Thompson LJ, et al. Esito di cani con sarcomi dei tessuti molli di alto grado trattati con e senza chemioterapia adiuvante con doxorubicina: 39 casi (1996-2004). J Am Vet Med Assoc 2005;227:1442-1448.

5. Simon D, Ruslander DM, Rassnick KM, Wood CA, et al: Radiazione ortotensione e bassa dose settimanale di doxorubicina per il trattamento dei sarcomi dei tessuti molli asportati in modo incompleto in 39 cani. Vet Rec 2007;160:312-326.

6. Bacon NJ, Dernell WS, Ehrhart N, et al. Valutazione della ri-escissione primaria dopo resezione inadeguata di sarcomi dei tessuti molli nei cani: 41 casi (1999-2004). J Am Vet Med Assoc 2007;230:548-554.

7. McSporran KD. Il grado istologico predice la ricorrenza per i sarcomi dei tessuti molli sottocutanei canini marginalmente asportati. Vet Pathol 2009;46:928-933.

8. McKnight JA, Mauldin N, McEntee MC, et al: Trattamento con radiazioni per sarcomi dei tessuti molli non completamente asportati nei cani. J Am Vet Med Assoc 2000;217:205-210.

9. Forrest LJ, Chun R, Adams WM, et al. Radioterapia postoperatoria per il sarcoma dei tessuti molli del cane. J Vet Intern Med 2000;14:578-582.

10. Stefanello D, Morello E, Roccobianca P, et al. Escissione marginale del sarcoma a cellule fusiformi di basso grado delle estremità canine: 35 cani (1996-2006). Vet Surg 2008;37:461-465.

11. Prpich CY, Santamaria AC, Simcock JO, et al. Guarigione per seconda intenzione dopo ampia escissione locale di sarcomi dei tessuti molli negli aspetti distali degli arti nei cani: 31 casi (2005-2012). J Am Vet Med Assoc 2014;244:187-194.

12. Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. La terapia metronomica con ciclofosfamide e piroxicam ritarda efficacemente la recidiva del tumore nei cani con sarcomi dei tessuti molli non completamente asportati. J Vet Intern Med 2008;22:1373-1379.

13. Burton JH, Mitchell L, Thamm SW, et al. La ciclofosfamide a basso dosaggio riduce selettivamente le cellule T regolatorie e inibisce l'angiogenesi nei cani con sarcoma dei tessuti molli. J Vet Int Med 2011;25:920-926.

14. Lawrence J, Forrest L, Adams W, et al. Radioterapia a quattro frazioni per sarcomi macroscopici dei tessuti molli in 16 cani. J Am Anim Hosp 2008;44(3):100-108.


  1. Il mio mix Black Lab/Grayhound di 13 anni e 5 mesi ha un tumore in rapida crescita sul polso destro anteriore. Il veterinario ha fatto un'aspirazione con un ago sottile e mi ha chiamato oggi con i risultati dicendo che è un sarcoma, ma per scoprire che tipo di sarcoma avrebbe bisogno di mandarla da un chirurgo per una biopsia del tumore. Il veterinario non ha ancora eseguito una radiografia o un esame del sangue per vedere se il cancro si è diffuso. Ha menzionato un intervento chirurgico e ha detto che a causa della posizione, potrebbe essere necessaria un'amputazione. Il mio cane non è molto robusto su quattro zampe, quindi non riesco a immaginare che si abitui ad averne tre a questa età. La sua qualità di vita è peggiorata negli ultimi mesi. Ha avuto BM in casa ogni giorno e trema quando urina. Mio marito pensa che sia ora di farla addormentare. Non so quanto tempo le sarebbe rimasto se avessimo operato. Ci dispiacerebbe farle passare tutto questo (per non parlare del costo) solo per perderla pochi mesi dopo. Ha avuto una vita meravigliosa. Quando è il momento giusto per l'eutanasia?

    • Mi dispiace tanto sentirlo – lo baso sulla qualità della vita. Se non vuole mangiare bene, non si comporta come una volta, non vuole giocare o fare una passeggiata o fare le cose che amava qualche anno prima, spesso penso che sia il momento. È una decisione così difficile e consiglierei di discuterne con il veterinario. Tieni presente che puoi considerare di parlare con il tuo veterinario dell'inizio di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (SOLO VETERINARIO) anche per il dolore - anche questo potrebbe aiutare!

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