Di oggi VETgirl il blog di formazione continua veterinaria online è della dott.ssa Lisa Powell, DACVECC. Lei è un consulente senior per Consulenze critiche, LLC. In questo blog in due parti, esaminerà l'importanza della fluidoterapia in medicina veterinaria! Se ti sei perso la prima parte, dai un'occhiata qui.

Terapia fluida per il paziente di emergenza (parte 2)
Scritto dalla Dott.ssa Lisa Powell, DACVECC

 

Stati di shock
Lo shock è definito come uno stato fisiologico caratterizzato da una significativa riduzione sistemica della perfusione tissutale, con conseguente diminuzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti e rimozione insufficiente dei prodotti metabolici cellulari, con conseguente danno tissutale. Lo shock ipovolemico, causato da trauma, grave disidratazione o terza spaziatura di liquidi, richiede la rianimazione del volume con liquidi per via endovenosa per prevenire danni e insufficienza d'organo. Il tipo di fluido più comune utilizzato per rianimare i pazienti con shock ipovolemico sono i cristalloidi +/- colloidi aggiuntivi. Se la perdita di liquidi è dovuta a emorragia o coagulopatia, possono essere utilizzati emoderivati ​​specifici per la rianimazione volemica.

Quando si somministrano liquidi cristalloidi per il trattamento dello shock ipovolemico, deve essere utilizzato un fluido sostitutivo e devono essere somministrate piccole aliquote durante il monitoraggio della risposta del paziente. Ad esempio, una dose di 30 ml/kg di liquido cristalloide deve essere somministrata in 20-30 minuti (o più velocemente), quindi i parametri di perfusione devono essere rivalutati per decidere se sono necessari più liquidi. I parametri di perfusione da monitorare includono la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, il colore delle mucose, l'attività mentale, la qualità del polso e la pressione sanguigna. Se il paziente rimane in stato di shock nonostante la rianimazione con liquido cristalloide, può essere somministrato un bolo di colloidi sintetici, con una dose iniziale di 5-10 ml/kg. Quando si somministrano grandi quantità di cristalloidi e colloidi, è necessario essere consapevoli del potenziale sovraccarico di volume, terza spaziatura del fluido o peggioramento dell'emorragia da siti di sanguinamento attivi.

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Brain Injury traumatica
Cani e gatti che si presentano con lesioni cerebrali traumatiche (TBI) spesso richiedono la rianimazione con liquidi a causa della diminuzione del flusso sanguigno cerebrale, ma sono più inclini all'edema cerebrale da lesioni vascolari cerebrali. Pertanto, i liquidi devono essere somministrati con giudizio e il paziente deve essere monitorato per il peggioramento dei segni del SNC. I fluidi cristalloidi ipertonici in combinazione con un colloide artificiale sono molto efficaci nella rianimazione di pazienti con trauma cranico utilizzando volumi di fluido inferiori. Inoltre, il COP intravascolare aumenta, diminuendo la ridistribuzione del fluido nello spazio interstiziale cerebrale. I pazienti con trauma cranico devono essere monitorati per l'aumento della pressione intracranica, evidenziato dalla presenza del riflesso di Cushing o dal peggioramento dei segni neurologici (usare Glasgow Coma Score modificato in serie, o MGCS). Il riflesso di Cushing è definito come ipertensione sistemica con bradicardia riflessa, poiché il corpo sta tentando di aumentare la perfusione cerebrale contro l'aumento della pressione intracranica. In questi casi, il mannitolo è solitamente indicato per alleviare l'edema cerebrale e migliorare la funzione del SNC.

Emorragia grave e acuta
L'emorragia acuta può verificarsi a causa di lesioni traumatiche, coagulopatie (soprattutto tossicità da rodenticidi anticoagulanti) o tumori vascolari rotti (p. es., tumori splenici o epatici). I pazienti che presentano una perdita ematica acuta sono spesso mentalmente ottusi, tachicardici, tachipneici, hanno membrane mucose pallide e hanno una qualità del polso femorale iperdinamica. Questi segni sono dovuti alla grave ipossia tissutale che si verifica con un basso volume di globuli rossi circolanti. Quando si rianimano questi pazienti, inizialmente può essere utilizzata la terapia con cristalloidi IV; tuttavia, la dose di cristalloidi deve essere ridotta, poiché i coaguli di sangue che si formano nei siti di sanguinamento potrebbero essere rimossi se la somministrazione di liquidi è troppo aggressiva. Idealmente, gli emoderivati ​​dovrebbero essere usati per rianimare i pazienti con una significativa perdita di sangue con conseguente shock cardiovascolare e ipossia tissutale.

La rianimazione ipotensiva è una strategia utilizzata in molti pazienti con trauma umano, in particolare per lesioni da combattimento, che mira a una pressione sanguigna sistemica non superiore a 90 mmHg con fluidi rianimatori ed emoderivati. Ciò assicura un'adeguata perfusione tissutale mantenendo la stabilità del coagulo sanguigno.

Quando si rianimano questi cani e gatti con prodotti sanguigni, la terapia con componenti è idealmente utilizzata. Ai pazienti che presentano perdite ematiche dovute a coagulopatie devono essere somministrati componenti del plasma; se la perdita di sangue è significativa, possono essere indicate anche le trasfusioni di globuli rossi concentrati. In questi pazienti, se non è disponibile la terapia con componenti, possono essere somministrate anche trasfusioni di sangue intero. Prestare attenzione quando si utilizzano trasfusioni di sangue intero per evitare un sovraccarico di volume. La dose di PRBC o FFP varia da 10-20 ml/kg.

Esempio di caso

Un pastore tedesco di 3 anni, 45 kg, MN, si presenta con un GDV. La sua frequenza cardiaca è di 200 bpm, RR 45 bpm, le mucose sono pallide, l'addome è abbastanza disteso e la qualità del polso femorale è scarsa. Il lattato è 8 mg/dl (normale < 2 mg/dl), il PCV è 56% e la TP sierica è 6.5 mg/dl. La pressione sanguigna sistolica è di 60 mmHg, misurata sulla gamba anteriore con il Doppler. Dopo l'accesso endovenoso in entrambe le vene cefaliche, i liquidi vengono somministrati in base al seguente piano dei fluidi:

Dose iniziale di liquido cristalloide: 30 ml/kg in 20 minuti (totale = 1.35 L)

Rivalutare i parametri vitali: FC 160 bpm, FC 35 bpm, mm pallidi, pulsazioni ancora scarse. Lo stomaco è trocarizzato e viene rilasciata una grande quantità di aria. La pressione sistolica rimane a 60 mmHg.

Viene somministrato un secondo bolo di cristalloidi da 30 ml/kg, insieme a 5 ml/kg di etaamido in 30 minuti (1.35 L di cristalloidi + 225 ml di etaamido).

Rivalutare i parametri vitali e lattato: FC 130 bpm, RR 30 bpm, mm rosa pallido, qualità del polso femorale più forte. PA sistolica 85 mmHg. Lattato 4.5 mg/dl.

A causa del miglioramento dei parametri vitali e di perfusione, i liquidi vengono somministrati a un ritmo più lento e continuano mentre il cane è preparato per ulteriori diagnosi e terapia definitiva.

Conclusione
La fluidoterapia è un cardine del trattamento per i pazienti veterinari che si presentano al pronto soccorso con grave disidratazione e shock cardiovascolare. Il tipo di fluido, la quantità e la frequenza somministrati dipendono dal processo patologico sottostante, dalla gravità dei segni e dalla manifestazione dell'ipossia tissutale. L'uso di un piano fluido su misura per il paziente specifico, e con il monitoraggio continuo della risposta alla terapia, porterà alla risoluzione dell'ipossia tissutale ea un miglioramento dei risultati.

 

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