In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Shelby Reinstein, DVM, DACVO esamina come trattare le ulcere corneali refrattarie in medicina veterinaria.

Ulcere corneali refrattarie
Le ulcere corneali refrattarie sono ulcerazioni superficiali che non sono progressive ma non guariscono entro 5-7 giorni. Il tipo più comune di ulcere corneali refrattarie nei cani è un difetto epiteliale corneale cronico (CCED), altrimenti noto come ulcera indolente. I CCED sono dovuti all'incapacità delle cellule epiteliali di sviluppare normali attaccamenti alla membrana basale sottostante. Qualsiasi condizione che interferisce con la normale epitelizzazione o l'adesione delle cellule epiteliali può provocare un CCED.

Cause delle ulcere corneali refrattarie
Il primo passo nella gestione di un'ulcera corneale refrattaria è determinare l'eziologia sottostante. Un esame fisico e oftalmico approfondito è essenziale per identificare i fattori che potrebbero contribuire allo stato di guarigione refrattivo. Le ulcere corneali refrattarie possono essere causate da malattie corneali primarie o secondarie ad altri processi. Le anomalie delle palpebre sono abbastanza comuni e possono portare a un'ulcera corneale che non guarisce. In particolare, il trauma corneale persistente da distichia, ciglia ectopiche, entropion o masse palpebrali interferirà con la normale guarigione cellulare. Anomalie che precludono il normale battito delle palpebre possono predisporre all'ulcerazione refrattaria; lagoftalmo (ammiccamento incompleto) può essere associato a scarsa conformazione delle palpebre, buftalmo, esoftalmo o deficit dei nervi cranici. La cheratocongiuntivite secca (KCS, occhio secco) è estremamente comune nei cani e le anomalie sia quantitative che qualitative del film lacrimale interferiscono con la normale guarigione della cornea e provocano un'ulcera corneale refrattaria. Una varietà di malattie corneali primarie previene o ritarda la normale guarigione delle cellule. La deposizione di lipidi, colesterolo o calcio nella cornea inibisce la formazione di forti attaccamenti cellulari. L'edema corneale può portare alla formazione di bolle, o tasche fluide, nello stroma corneale anteriore. Queste aree sono predisposte all'ulcerazione che è spesso di natura refrattaria. L'eccesso di liquido stromale inibisce il normale attaccamento delle cellule epiteliali allo stroma sottostante. Infine, l'ulcerazione superficiale refrattaria che non ha una causa sottostante distinguibile è nota come difetti epiteliali corneali cronici spontanei o SCCED ("ulcere del pugile", ulcere indolenti).

Difetti epiteliali corneali cronici superficiali
Il pugile è la razza più comune a sviluppare SCCED, che comprende circa il 25% dei casi. Altre razze che sono state segnalate per avere una maggiore incidenza di SCCED includono incroci di barboncini e barboncini, Welsh Corgis, Labrador retriever e pastori tedeschi e le loro croci. L'età media dei cani affetti da SCCED è di 7-9 anni senza una forte predilezione per il sesso. Gli SCCED sono spesso facilmente diagnosticati riconoscendo il tipico aspetto clinico di un'ulcera superficiale con bordo epiteliale non aderente. La colorazione con fluoresceina può essere vista classicamente diffondersi sotto questo labbro lasso di cellule epiteliali e appare come un anello meno intenso di assorbimento della macchia. Gli SCCED sono più spesso localizzati nella cornea assiale o parassiale e sono vascolarizzati circa il 60% delle volte. Senza un trattamento adeguato, gli SCCED possono persistere per mesi o persino anni con un tempo medio di rinvio di 7.5 settimane.

La normale guarigione della ferita corneale si ottiene tramite la migrazione delle cellule epiteliali per coprire lo stroma esposto, seguita dalla proliferazione delle cellule epiteliali per ripristinare il normale spessore dello strato epiteliale. Le cellule epiteliali sviluppano attaccamenti saldi allo stroma corneale anteriore tramite complessi di adesione. Gli SCCED si sviluppano quando viene inibita la formazione di queste aderenze epiteliali-stromali. Pertanto, le ulcere SCCED sono spesso notate per epitelizzare normalmente, tuttavia questo epitelio di nuova formazione viene facilmente denudato contribuendo alla natura refrattaria della guarigione. Gli SCCED sono stati studiati istologicamente e sono state descritte molteplici alterazioni tipiche del normale processo di guarigione. In quasi tutti i campioni SCCED, le cellule epiteliali adiacenti all'ulcera sono scarsamente attaccate allo stroma sottostante. Infine, c'è la formazione di una zona acellulare, ialinizzata, che copre lo stroma corneale esposto. Si ritiene che questa zona anormale contribuisca in modo significativo alla fisiopatologia degli SCCED, poiché interferisce con la formazione di forti complessi di adesione epiteliale-stromale.

Trattamento delle ulcere corneali refrattarie
Le ulcerazioni corneali superficiali sono piuttosto dolorose, poiché la densità del nervo corneale è maggiore in questa regione. Nonostante la causa sottostante, le ulcere corneali refrattarie devono essere trattate con una terapia antibiotica profilattica topica (ogni 8-12 ore) e un cicloplegico topico (ad es. atropina). Gli antinfiammatori non steroidei orali o altri farmaci antidolorifici sono utili nel controllare il disagio ed è necessario un collare elettronico rigido in plastica per prevenire l'autotrauma. Come discusso in precedenza, le ulcere corneali refrattarie hanno una varietà di cause e tutti gli sforzi dovrebbero essere fatti per identificare e trattare eventuali condizioni predisponenti.

Trattamento dei difetti epiteliali corneali cronici superficiali
Sono stati descritti metodi sia medici che chirurgici per il trattamento degli SCCED. Il fondamento e il primo passo cruciale in tutte le modalità di trattamento degli SCCED di successo è il debridement epiteliale. L'uso di un applicatore sterile con punta di cotone per rimuovere l'epitelio allentato può essere eseguito in sicurezza dopo l'applicazione dell'anestetico topico. L'epitelio normale è aderito abbastanza saldamente e quindi non verrà rimosso con un delicato debridement. Il debridement epiteliale da solo ha un tasso di successo riportato di circa il 50%. Le tecniche che mirano a rimuovere o interrompere la zona stromale superficiale acellulare e ialinizzata hanno migliorato le percentuali di successo pubblicate rispetto al solo debridement epiteliale.

La terapia più recentemente riportata per gli SCCED è il debridement con fresa diamantata (DBD). Il DBD viene eseguito utilizzando una fresa per lucidatura portatile alimentata a batteria ed è stato descritto in oftalmologia umana per il trattamento di ulcerazioni superficiali e refrattarie. La tecnica DBD è stata studiata istologicamente nei cani e ha dimostrato di rimuovere in sicurezza la membrana basale epiteliale (e presumibilmente la zona ialinizzata stromale) senza penetrare più in profondità nello stroma corneale. Recentemente, la tecnica DBD in combinazione con il posizionamento di lenti a contatto con bendaggio (BCL) è stata valutata in ambito clinico nei cani con un tasso di successo del 92.5% dopo un singolo trattamento. Sono state notate complicazioni minime e il 95% dei cani ha mantenuto la lente a contatto durante lo studio. Si pensa che il BCL migliori la guarigione proteggendo le cellule epiteliali in migrazione, oltre a migliorare il comfort del paziente coprendo i nervi corneali esposti. Nel complesso, il DBD è considerato vantaggioso a causa del costo minimo, della mancanza di attrezzature specializzate necessarie, della facilità della procedura e dei pochi effetti negativi.

Nella pratica clinica, l'autore tratta gli SCCED nei cani con debridement epiteliale, DBD, posizionamento di BCL e doxiciclina orale in aggiunta all'antibiotico topico standard e spesso alla terapia con FANS orali come per qualsiasi ulcera corneale. È noto che le tetracicline modulano l'espressione di alcuni fattori di crescita coinvolti nella guarigione delle ferite corneali e i cani che sono stati trattati con unguento oftalmico topico di ossitetraciclina o doxiciclina orale sono guariti più velocemente rispetto al gruppo di controllo. Aneddoticamente, nella pratica dell'autore si osserva un tasso di successo del 90-95%, con un tasso di ritenzione del BCL approssimativo del 30%.

  1. Buone informazioni. Le lenti a contatto con bendaggio sono prontamente disponibili per i pazienti veterinari?

  2. Qualcuno conosce risorse per imparare a fare il DBD, o marche di attrezzature comunemente usate, se vuole imparare come farlo nella pratica generale?

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